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放射性舌下神经损伤的影响因素
【摘要】 目的 探讨鼻咽癌患者放射治疗后发生舌下神经损伤的影响因素。 方法 随访观察326例接受根治性放射治疗的鼻咽癌患者，将可能影响放射性舌下神经损伤的相关因素通过Logistic回归模型进行分析。 结果 放射性舌下神经损伤的发生率为%，潜伏期为10～84个月。选入回归方程的因素有N分期、上颈部照射剂量与发生颈部皮肤急性放射毒性。 结论 颈淋巴结N分期、上颈部照射剂量与发生上颈部皮肤急性放射毒性、放射性舌下神经损伤有关。
【关键词】 鼻咽肿瘤;舌下神经;辐射损伤
　随着放射治疗技术的改进和提高以及综合治疗的应用，鼻咽癌患者的生存期得到延长，人们对生存质量也提出了更高的要求。放射性舌下神经损伤是鼻咽癌放射治疗后的严重并发症之一，该病常以发音、吞咽困难为主要表现，严重影响病人的生存质量。笔者对可能影响放射性舌下神经损伤发生的有关因素进行分析，以提高临床的防治。

　　1 临床资料

　　一般资料 1997年8月～1998年5月在我院接受根治性放射治疗的鼻咽癌患者326例，男性234例，女性92例;中位年龄岁。病理类型:低分化鳞癌304例，泡状核细胞癌19例，未分化癌3例。按鼻咽癌1992福州分期标准 ［1］ :Ⅰ期7例，Ⅱ期73例，Ⅲ期160例，Ⅳ期86例。

　　仪器 Clinic1800型高能直线加速器;Clinic6/100型低能直线加速器;T-1000型钴-60治疗机;Stabilipan型深部X线治疗机。

　　方法 鼻咽部采用电子直线加速器6MV X线或 60 Coγ线照射:266例先采用面颈联合野+下颈切线野照射DT36～40Gy，后改为双耳前野+全颈切线野照射;60例为全程采用双耳前野+全颈切线野照射。鼻咽照射总剂量为70～82Gy，其中32例接受颅底野加量照射4～10Gy;上颈部照射48～76Gy，颈部无淋巴结转移者上颈部照射48～50Gy，有转移者切线野照射后以200kV深部X线或9MeV电子线补量照射。所有患者均采用常规分割方法。91例患者配合使用顺铂加5-氟尿嘧啶方案行诱导化疗和/或辅助化疗2～3个周期。用药量为DDP80mg/m 2 ，5-Fu1000mg/m 2 。
　　诊断依据 较长潜伏期;舌下神经损伤:单侧损伤者，患侧舌肌无力，伸舌偏向患侧，并有舌肌萎缩及肌纤维震颤，可伴有言语不清及偶发呛咳;双侧损伤者，发音、吞咽及咀嚼很困难，双侧舌肌萎缩，伸舌无力;不伴持续性头痛;临床表现稳定或进展缓慢，持续1年。

　　统计学处理 以Excel2000软件收集、整理资料。采用软件对放射性舌下神经损伤发生的可能影响因素进行多因素Logistic回归分析。分析的因素及数量化情况见表1。

　　表1 放射性舌下神经损伤发生的可能影响因素
　　*:如单侧舌下神经损伤者取损伤侧上颈部的照射剂量，如双侧均损伤者取较低照射剂量一侧颈部，如双侧均无损伤者取较高照射剂量一侧颈部。#:上颈部皮肤急性放射毒性分级参照CTC 评价标准［2］ 。

　　2 结果

　　舌下神经损伤发生率 326例鼻咽癌患者中，舌下神经损伤34例，发生率%;其中双侧损伤11例。潜伏期为10～84个月，中位潜伏期39个月。
　　多因素分析 用向后删除法，Entryα=，Removalα=的水准下，筛选出N分期、上颈部照射剂量、上颈部皮肤急性放射毒性分级三个因素与放射性舌下神经损伤有关。患者的平均N分期、平均上颈部照射剂量和上颈部皮肤急性放射毒性分级情况见表3。
　　表2 放射性舌下神经损伤影响因素Logistic回归分析

　　表3 放射性舌下神经损伤影响因素的平均值

　　3 讨论

　　放射性舌下神经损伤的发生率较低，潜伏期较长 ［3］ 。本组病例放射性舌下神经损伤的中位潜伏期较短，可能与随访时间较短有关。

　　魏宝清研究发现，放射性后组颅神经损伤的发生与照射技术有明显关系;1970年代以来国内普遍采用耳前野+颈前切线野照射，使放射性颅神经损伤的发生率从%～%上升到%～% ［4］ 。罗伟等进行前瞻性研究，对采用同一体位、综合面颈联合野与常规方案治疗鼻咽癌进行比较，发现改进方案后不但提高了生存率，而且后组颅神经放射损伤低于常规方案治疗 ［5］ 。本组病例分析表明，面颈联合野的应用与否与放射性舌下神经损伤无关，可能是由于笔者仅在放射治疗的前半程应用面颈联合野照射36～40Gy，后半程仍然采用耳前野+前颈切线野的照射方式。全颈切线野与耳前野后下角的重叠区仍然受到高分割量及高总剂量的照射，导致颈动脉鞘区高剂量，引起该区软组织纤维化，压迫、牵拉引起后组颅神经损伤，特别是舌下神经损伤。

　　本组病例中，颈部N分期较晚的患者，特别是上颈部大淋巴结者，为提高局部控制率，放射治疗后期常予局部小野加量照射，从而导致上颈部接受了较高剂量。由于舌下神经自舌下神经管出颅后进入鼻咽旁的颈动脉间隙，并沿着颈动脉鞘下降，在下颌角处神经呈弓状弯曲向前经下颌舌骨肌深面达舌组织，因此上颈部的加量照射不但使舌下神经直接受到较高剂量的照射，而且使
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