手助腹腔镜外科技术在腹部外科中的应用.docx

手助腹腔镜外科技术在腹部外科中的应用【摘要】 目的：探讨手助腹腔镜外科 (handassisted laparoscopic surgery，HALS) 技术在复杂外科手术中的应用价值。方法：2002年2月至2006年12月应用HALS技术治疗113例患者，对临床相关指标，如手术时间、术中出血量、术后并发症等进行观察和分析。结果：113例患者中，110例获得成功，术后并发症发生率为%，无死亡病例。结论：HALS技术可提高复杂腹腔镜手术的效率和安全性，并在一定程度上保留了微创手术创伤小、康复快的优势。【关键词】 腹腔镜检查；手辅助；腹部外科；病例报告Application of handassisted laparoscopic surgery technique in abdominal surgery:with a report of 113 cases 【Abstract】bjective:To explore the role of handassisted laparoscopic surgery (HALS) technique in many advanced surgical :From Feb. 2002 to Dec. 2006,113 patients were performed HALSoperative data were prospectively recorded andexamined were operative time,blood loss,and postoperative :In this study,110 of 113 were accomplished underrate of postoperative complications was %,There were nowas associated with a favorable median operation time and lower blood loss than pure laparoscopic :HALS technique can facilitate and accelerate complex laparoscopicalso retain the benefits of minimally invasive surgery such as early return of flatus and short postoperativethese reasons，HALS seems to be a promising technique that should be applied with success in a wide range of surgical procedures. 【Key words】 Laparoscopy；Handassisted;Abdominal surgery;Case report 手助腹腔镜外科技术是20世纪90年代中期发展起来的一种新型的微创手术方式，是在保持气腹状态下，允许外科医师将手进入腹腔协助腹腔镜器械完成较复杂的手术操作1，2。它使腹腔镜微创技术和传统的开腹手术最大限度的结合，使患者以尽可能小的创伤治愈疾病。2002年2月至2006年12月我们用蓝碟(Lapdisc)手助系统完成手助腹腔镜手术113例，效果满意，现报道如下。 1 资料与方法临床资料本组113例中男59例，女54例。平均岁。均经相应的影像学辅助检查和术前、术后病理证实，诊断明确。其中：结肠手术18例，直肠手术7例，胃癌根治术2例，胆肠、胃肠内引流术35例，脾切除术11例，肝脏手术例，胰腺手术例。12 手术方法术前根据疾病种类设计手助切口、观察孔及主操作孔位置，必要时加辅助操作孔。病变位置或手术方式尚难确定时，可先行腹腔镜探查，了解腹腔内情况，再确定手助切口及操作孔的位置。在设计的手助切口位置切开腹壁全层，切口长度根据术者手的大小决定，通常是67cm。旋开Lapdisc的聚硅酮瓣膜环，直视下将环的腹腔内部分(内套)经切口置入腹腔，确保紧贴壁层腹膜而没有卡压腹腔内脏器。术者非优势手戴无菌手套、涂抹液体石蜡，经环口伸入腹腔，顺时针下压旋紧瓣膜环，即可建立手臂进出腹腔的密闭通道。辅助手和腹腔镜器械共同完成手术操作，部分肠道手术可充分游离病变肠段后，经手助口提出腹腔外完成切除和吻合，切除的标本经手助切口取出。2 结 果 113例患者中110例手助腹腔镜手术获得成功，成功率为%，中转开腹3例，其中巨脾切除术1例，系术中发现严重的脾周围炎，分离时损伤膈肌，腹腔镜下缝合困难；肝左叶切除术2例，1例为肝左静脉出血，术中止血困难，另例为肝周围粘连严重。术后6例出现并发症，其中切口感染2例，脾切除术后当天腹腔出血1例，腹腔残余感染2例，胆肠吻合口漏1例，均对症处理后痊愈。治疗过程中无与Lapdisc相关的并发症，无手术死亡病例。110例手术成功者的治疗情况见表。 表 本组手术治疗情况(略) 讨 论 因腹腔镜手术缺少三维视觉、手的触觉等，在一定程度上限制了它在复杂外科手术中的应用。HALS技术使术者的手可以接触腹腔内脏器，恢复了手的触觉，并可以鉴别组织、控制出血及帮助牵拉暴露等，弥补了单纯腹腔镜操作的不足，明显提高了手术的安全性3。随着手助装置的改进，Handport、Lapdisc、Gelport等的临床应用4，使在维持气腹的情况下，辅助手易于进入腹腔进行操作，并使手术在手助和全腹腔镜两种方式之间迅速转换，从而大大推动了HALS技术在复杂手术中的应用。 31 HALS技术的适用范围我们认为，单纯腹腔镜手术是操作复杂或困难、中转开腹率高的复杂手术，需要手助提高安全性及缩短手术时间者是HALS的适应证；有较大实质或空腔脏器切除，需要附加腹壁切口取出者，如脾切除、肝切除、肠道肿瘤切除等也可考虑采用；此外，可作为中转传统开腹手术的替代或术中暂时需要手的触觉进行探查、分离等操作者也可采用HALS技术。本研究中2例肝左外叶切除者，先行全腹腔镜下操作，因操作困难而中转为手助完成操作。32 HALS技术的优越性我们认为HALS技术能够简化复杂腹腔镜手术的操作过程，提高手术的安全性。(1)术者恢复了手的触觉，提高了手眼配合的协调性，这便于对肿瘤性疾病进行探查，了解局部病变的程度及转移情况；还可协助腹腔镜器械完成拔针、打结等操作，明显提高了缝合效率；(2) 通过辅助手牵拉可获得最佳手术视野，尤其在胃肠道手术中，通过辅助手牵拉游离的肠管，使切开、缝合、打结更容易，明显加快了吻合速度，降低了手术难度；(3)辅助手与超声刀、EndoGIA等配合使用可以很好的处理血管，控制意外出血，提高了手术的安全性5，在本组巨脾切除、肝切除术中，利用辅助手有效控制了肝门血管和脾蒂，较易处理术中的意外出血，从而降低了中转开腹率6；(4)部分手术步骤，如肠道肿瘤的切除和吻合等可经辅助口在腹壁外完成，体现了腹腔镜技术和传统开腹技术的结合；本组10例右半结肠手术，均在腹腔镜下充分游离后，将标本提出手助切口外，直视下行切除吻合术，进一步降低了手术难度；(5)切除的标本可经手助切口取出，且由于手助装置的保护，有效避免了肿瘤性标本取出时所致的切口种植7。本组3例巨脾手术后，标本仍无法直接经辅助口取出，而被迫剪碎后取出；至今所有恶性肿瘤病例均未并发切口种植。33 HALS技术的应用技巧通过初步临床实践，我们体会到，在腹部手术中应用HALS技术应注意两点：(1)手助切口设计：切口位置根据器官的位置和外科医师的左或右力手决定，一般选择非优势手进入腹腔辅助操作，因手在腹腔中占有一定的空间，切口位置应和目标操作区域有一定的距离，以减少辅助手和其他腹腔镜器械发生冲突，并可最大限度的减轻辅助手的疲劳8；切口不要离骨性隆起太近，以免手助装置的腹腔内环与腹壁结合不紧而影响气腹的维持；两孔与目标操作区域连线形成的夹角控制在6090，可最有效的发挥辅助手的作用；切口位置和方向还应考虑到中转开腹时便于将切口延长扩大； (2)掌握辅助手进腹操作的时机，适时在手助方式和全腹腔镜方式之间转换。由于辅助手在腹腔内占有一定的空间，所以进手辅助操作的时机在不同手术中有差别。如结直肠手术若肿瘤侵及范围较小，可先在全腹腔镜下充分游离病灶；若侵及范围广，与周围粘连重，应尽早进手辅助操作，以降低手术难度，缩短手术时间。 应用HALS技术要求外科医师既具有熟练的腹腔镜操作技术，又有丰富的开腹手术经验，且要有驾驭复杂手术的能力。辅助手专用器械的出现9提高了辅助手的操作效率，降低了操作难度。通过我们初步的临床实践表明，HALS技术虽较全腹腔镜手术创伤大，但仍保留了腹腔镜手术患者创伤小、康复快以及美容效果好等优点10， 它拓宽了腹腔镜技术的临床应用范围，显示了广阔的应用前景。 【参考文献】 Litwin DE,Darzi A,Jakimowicz J,et al.andassisted laparoscopic surgery (HALS) with the handport system: initial experience with 68 patients.Ann Surg,2000,231(5):715723. Kurian MS,Patterson E,Andrei VE,et assisted laparoscopic surgery: an emerging technique.Surg Endosc,2001,15(11):12771281.3Targarona EM,Gracia E,Rodriguez M,et assisted laparoscopic surgery.Arch Surg,2003,138(2):133141.4Patel R,Stifelman assisted laparoscopic devices: the second generation.J Endourol,2004,18(7):649653.5秦明放，吴瑜.腹腔镜联合内镜胆肠、胃肠内引流术治疗晚期胰腺癌.中国实用外科杂志，2005，25:344346.6秦明放，赵宏志，王庆，等.肝内外胆管结石的内镜、腹腔镜联合治疗.中国微创外科杂志,2006，6：430432.7Siu WT,Lifor malignancy: the role of handoscopy.Semin Laparosc Surg,2004,11(1):5360.8Kaban GK,Czerniach DR,Litwin DE，et assisted laparoscopic surgery.Surg Technol Int,2003,11(1):6370.9Cuschieri A,Frank TG,Brown S,etnew multitool for handassisted advanced laparoscopic surgery (HALS).Surg Endosc,2003,17(9):13681371.10Sundbom M,Gustavssonclinical trial of handassisted laparoscopic versus open RouxenY gastric bypass for the treatment of morbid obesity.Br J Surg,2004,91(4):418423.