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手助腹腔镜巨脾切除术32例
【摘要】 目的 探讨手助腹腔镜巨脾切除的安全性和可行性。 方法 对32例巨脾患者，采用手助腹腔镜技术行巨脾切除术，应用超声刀分离，脾门血管分别用生物血管夹、直线切割器夹闭或结扎。结果 32例手助腹腔镜巨脾切除术均获得成功，单纯脾切除平均手术时间为128 min，平均出血量115 ml，脾均质量1 439 g，术后平均住院 d。全组术后均未发生并发症，无手术死亡。 结论 手助腹腔镜巨脾切除术是安全可行的微创手术方式。
【关键词】 腹腔镜 外科手术 手助装置 巨脾 脾切除
腹腔镜脾切除术已成为脾大小正常者行脾切除的金标准[1]，但对于巨脾患者，往往合并脾功能亢进脾周围血管增粗、扭曲、数量增多，手术风险明显增加，则多进行手助腹腔镜脾切除术。2002年7月~2006年12月，我们对32例巨脾患者成功施行手助腹腔镜巨脾切除术，现报告如下。
1 资料和方法
　一般资料 本组共32例，男24例，女8例，中位年龄岁，病变包括原发性脾功能亢进3例，地中海贫血2例，肝硬化伴脾功能亢进26例，1例肝移植术后31月脾功能亢进。其中22例合并食管下段及胃底静脉曲张同时行贲门周围血管离断术或行改良Sugiura术，合并左肝癌或左肝局灶性结节增生各1例一并行肝部分切除术。所有患者均有明显的脾肿大和脾功能亢进，脾下缘肋下2~10 cm，最大达脐下3 cm并超过中线，术前外周血白细胞平均为×109/L，血小板平均为×109/L。13例存在不同程度贫血，血红蛋白平均为107 g/L，14例有少量腹水，肝功能Child-Pugh分级A级18例，B级14例。
　手术方法 气管内插管全身麻醉，头高足低，右侧斜卧位，左侧垫高45°。先在剑突下正中作一长约7~8 cm纵切口作为手助切口，如为肝移植术后则自剑突沿原切口作左肋缘下切口，分离切口周围粘连。然后根据脾大小选择不同步骤。如脾门已接近手助切口，则先在直视下分离手助切口下胃结肠韧带显露小网膜囊，在胰腺上缘分离出增粗的脾动脉，双重结扎，利于脾血回流使脾体积缩小；如脾门距切口较远，则不结扎脾动脉，以免脾颜色变紫，影响视野。放置手助装置Handport，辅助左手进入腹腔，在非气腹状态下由辅助手协助在左腹直肌外缘脐旁2~4 cm处放置一10 mm Trocar，建立气腹，气腹压力维持在13~15 mmHg。从Trocar插入腹腔镜观察，根据脾脏大小，在脾下缘下3~4 cm位置选择左腋前线放置一12 mm trocar，根据需要在左锁骨中线肋下4~5 cm 放置一5 mm trocar，右侧卧位的倾斜度和戳孔的位置根据脾大小调节。在辅助手牵拉下沿脾下极用超声刀依次分离脾结肠韧带和脾肾韧带，再将脾向内牵拉分离脾膈韧带。然后根据不同情况分离脾胃韧带。如前述已在直视下分离出胃结肠韧带者，则用辅助手牵拉胃，距脾约1 cm自下向上超声刀分离脾胃韧带；如未在直视下分离胃结肠韧带者，则从脾上极向下分离，由辅助手食指和中指在脾胃韧带后方，拇指在前，在无血管区超声刀分离，胃短血管则逐一用Hemo-lok夹闭近胃端，近脾侧则用钛夹夹闭，待脾胃韧带分离后，一旦完全游离除脾门血管外的韧带，辅助手可控制脾蒂，继续超声刀分离脾蒂处的血管外被膜及脂肪组织。根据脾门的情况不同采用不同方式断脾蒂。如脾门血管属分散型，因在脾门较远处分叉，用辅助手食指和拇指协助分离，分次用Hemo-lok三重夹闭每分支的近心端，脾端则用钛夹夹闭，切除脾；如脾蒂属主干集中型则直接用Endo-GIA切割断脾蒂；如脾巨大脾门靠近手助切口，则解除气腹和手助装置在直视下结扎脾蒂断脾。切除脾用标本袋或直接从手助切口取出，如巨脾不易取出，也可在腹腔内放出脾血后再取出。
如合并有门静脉高压，食管下段及胃底静脉曲张，或肝占位病变，可继续行贲门周围血管离断术或改良Sugiura术[3-4]及肝部分切除术。检查脾床有无渗血，脾窝处放置引流管自左腋前线穿刺孔引出，缝合手助切口，术毕。
2 结果
32例手术均成功，单纯脾切除手术时间为110~180 min，平均手术时间为128 min，出血量为80~230 ml，平均出血量115 ml。10例因术前血红蛋白低于80 g/L，术中输血600~1 200 ml。切除脾质量700~2 600 g，均质量1 439 g。术后全组均未发生严重并发症，无术后出血、胰漏和肝衰竭发生，无围手术期死亡。术后第1天均下地活动，术后2~3 d拔除引流管，术后2~3 d肛门排气并进食流质。术后3 d均有户外活动，术后住院日6~13 d，平均 d。所有患者外周血白细胞、血小板都在术后1周内恢复正常，血小板9例术后1周超过正常，给予肠溶阿司匹林口服。14例出现腹水，经补充白蛋白和利尿治愈。
3 讨论
　手助腹腔镜巨脾切除的手术适应证 完全腹腔镜下巨脾切除术从技术上是可行的，但由于脾脏质地较脆，巨脾血管过度形成、明显增粗，甚至呈蚯蚓状，故操作不慎容易损伤出血，加上脾过大腹腔内无操作空间使手术被迫中转，取出巨脾困难又费时，从而加大了手术的困难性和危险性。Schlachta等主张对直径大于27 cm的巨脾，应先行脾动脉栓塞，使脾缩小后再行腹腔镜切除，但患者增加了脾栓塞带来的痛苦、住院时间和费用。应用手助装置解决了腹腔镜巨脾切除的难题。我们体会手助腹腔镜巨脾切除的适应证与开腹手术基本相同，只要巨脾上端不超过剑突下正中手助切口者均可成功施行手术，只有严重心肺功能障碍不能耐受气腹者才是绝对禁忌证。
　　　手助切口的选择 选择Handport手助切口应遵循病变暴露良好、方便操作、组织创伤小、便于中转开腹的原则。以往报道腹腔镜脾切除的手助切口选择在右肋下，虽然手术空间和暴露好，但不利于困难病例的脾动脉结扎和中转开腹。我们体会，手助切口选择在剑突下正中，长7~8 cm，经腹白线不伤及肌肉，既不明显影响镜下操作，又邻近脾门、胃体及贲门，有利于在直视下分离处理脾动脉、脾门和胃短血管，同时又不破坏门静脉高压形成的腹壁侧支循环，而且术后切口两侧无感觉障碍，还利于中转。但对肝移植术后可能存在上腹部粘连，中转开腹可能性大，且原本存在左肋缘下切口，则采用左肋缘下原切口，本组1例粘连轻，腹腔镜手术成功，可能与移植后免疫抑制剂的应用有关。
　应用Handport手助装置的利弊 应用Handport是借助手的协助使操作更简便、更安全、缩短手术时间。我们的体会应用Handport具有以下优点：①恢复了外科医生手的灵敏感觉和手眼协调，弥补腹腔镜手术缺乏三维视觉效果的缺点。②能多角度无创地牵拉脾脏，能得到良好的暴露。③控制术中意外的出血，增加手术的安全性。④在辅助手控制脾门的条件下，对分散型脾门可分次分离用Hemo-lok夹闭血管，减少应用Endo-GIA的费用，避免体内金属异物存留。⑤便于切除脾的取出，有利于病理检查，也不存在切口污染。⑥明显降低手术难度和风险，缩短手术时间。⑦对合并有门静脉高压、食管下段及胃底静脉曲张者，可利用手助切口在直视下用常规器械行贲门周围血管离断术和食管横断吻合。但应用手助装置的缺点也不容忽视：①Handport的费用仍较昂贵。②增加了一额外的手术切口，一定程度上增加了手术创伤。③手助装置切口与穿刺孔放置必须合理，因辅助手要占据一定的空间，部分病例操作会受干扰。④长时间手术操作，辅助手易疲劳。我们体会分离脾胃韧带时，从上向下分离辅助手处于外旋位，不易产生疲劳，同时有良好的视野。
　脾血管的处理 巨脾周围有较多的曲张静脉，尤其是脾静脉管径较粗，防止出血是行巨脾切除的关键，需处理的血管主要为脾下极血管、脾上极的胃短血管和脾蒂。我们体会对巨脾影响操作时，先在直视下手助切口从胰腺上缘分离脾动脉并双重结扎，利于脾血回流和脾体积缩小，减少出血，但脾颜色变紫，影响视野。对不影响操作者不结扎脾动脉，镜下脾色泽红润，视野好。脾下极血管分离较容易，用Hemo-lok夹闭即可，脾上极胃短血管及脾胃韧带用辅助手钝性分离后按脾下极血管同样处理，也可在直视下分离，血管夹夹闭后剪断，但分离时应距脾约1 cm，一旦出血可用钛夹闭，如紧贴脾则无组织可钳夹止血，造成中转开腹。脾蒂的处理是手术的关键，我们体会可用三种方式处理：①对脾蒂长、血管分支距脾门较远者，可在手助腹腔镜下逐一分离，用Hemo-lok三重夹闭。②对脾蒂短、血管分支距脾门近者，用Endo-GIA断脾蒂，一般来说是安全快速的，但费用增加，也可能存在切割线的脾血管残端出血，在本组发生1例，加用Hemo-lok夹闭。③对巨脾、脾蒂靠近手助切口者，可去除Handport后，在直视下用莎氏钳在脾蒂后带线双重结扎脾蒂断脾，这样经济、确切
总之，我们认为手助腹腔镜巨脾切除术结合了微创外科和传统开腹手术的优点，既具备了微创外科手术创伤小、恢复快的优点，又兼具了开腹手术安全、出血较易控制的特点，有利于降低手术难度，增加手术的安全性，减少术后并发症，并保证了脾脏在组织学上的完整性，是安全可行、可供选择的巨脾切除方式。
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