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心肌声学造影评价芪丹通脉片对再灌注心肌血流的影响
【摘要】 目的 运用心肌声学造影方法评价益气活血复方芪丹通脉片对急性缺血再灌注心肌血液灌流的影响。方法 应用12只健康雄性犬，随机分为对照组和芪丹通脉片治疗组，对照组经十二指肠给予生理盐水，给药后30 min分离冠状动脉，在其下缘左前降支1/2处结扎降支，电磁流量计探头测定血流量，声学造影获得时间-视频密度曲线面积计算冠脉微血管的血流灌注状态。结果 在基础状态、缺血前和缺血90 min，对照组和芪丹通脉片干预组的AUC以及缺血后出现的灌注缺损所占左心室的百分比没有显着差异，而再灌注90 min,180 min芪丹通脉片时间-视频密度曲线面积较对照组差异有显着性；两组再灌注180 min，左心室灌流均没有完全恢复，但与对照组比较，芪丹通脉片能够显着促进再灌注过程中心肌微循环灌注范围的恢复。与对照组比较，芪丹通脉片能够增加缺血前和再灌注后30 min左前降支的血流量与基础血流量,和对照组比较差异均有显着性。结论 芪丹通脉片能够促进心肌缺血/再灌注后微循环血流的恢复，抑制缺血再灌注所致的心肌损伤。
【关键词】 芪丹通脉片 肌声学造影 缺血再灌注 心肌微循环障碍
Evalution of Qidantongmai tablet protective effect on myocardium microvascular flow in ischemia-reperfusion dogs by myocardial contrast echocardiography
［Abstract］ Objective To evalute the Qidantongmia tablet effect on myocardial microvascular flow in ischemia-reperfusion dogs using real-time myocardial contrast echocardiography.Methods Twelve anesthesia dogs were randomly divided into two groups: control group and QDTMT treatment　left anterior descendingcoronary artery of open-chest dogs was isolated for measuring blood flow with an electromagnetic flow　real-time image with MCE by flash model was　parameters of area under curve,the ratio of myocardium perfusion area /left ventricular wall area were measured in corresponding regional　No difference in AUC and the ratio of MPA/LVWA by MCE were observed between the control and QDTMT treatment group during baseline,pre-ischemia and 90 min occlusion;AUC in QDTMT treatment group was significantly better than control group at 90 and 180 min reperfusion;the ratio of MPA/LVWA during reperfusion increased significantly in QDTMT treatment groupthan control group,LAD and baseline flows during pre-ischemia and 30 min reperfusion were higher than control group respectively.Conclusion QDTMT an improve the myocardium microvascular flow during ischemia reperfusion.
［Key words］ Qidantongmai tablet;myocardial contrast echocardiography;ischemia reperfusion injury;microcirculation disturbance
急性心肌梗死治疗目标在于尽快恢复缺血部位心肌的有效灌注。然而冠脉再通后，心肌组织微循环有效再灌注的降低，甚至无再灌注，出现无复流现象成为心肌和心脏功能进行性损害的基础［1］。因此，心肌组织微血管灌注已经成为当代AMI再灌注的重要治疗目标和评估其成功与否的主要指标［2］，实时心肌声学造影能够较好的评价冠脉微血管功能［3］。已有研究表明：中药复方制剂芪丹通脉片能够明显增加冠脉血流量［4］，保护内皮功能，防止血栓形成［5］，本研究拟通过复制犬缺血再灌注模型，应用MCE技术定量评价该药对缺血再灌注后微血管血流恢复的意义，从而为该药的临床应用提供新的依据。
1 材料与方法
　动物 体重15～20 kg雄性杂种犬12只，随机分为假手术两组：对照组和芪丹通脉片组。
　试剂 芪丹通脉片提取浸膏干粉。声学造影剂声诺维
　缺血再灌注模型制备 3％戊巴比妥钠经静脉麻醉，常规气管插管，连接呼吸机正压人工呼吸。分离右上肢静脉，建立静脉通路用于输液和注射超声造影剂。在剑突下行纵切口，分离十二指肠，留置无菌导尿管，并行荷包缝合固定。取胸骨左侧切口开胸，剪开心包，用丝线悬吊心脏卧于心包床上。分离左前降支中段，在左前降支结扎部位上缘附近放置电磁流量计探头，应用电磁流量计探头在上述时间点记录左前降支冠脉流量。在冠状动脉左前降支1/2处留置结扎线，套入橡胶管备用。结扎前经十二指肠给予实验药物或生理盐水，结扎90 min后松开再灌注180 min。体表放置电极同步监测心电图。
　心肌声学造影 应用GE公司ViVid 7超声心动图仪探头频率/3 MHz，探头用夹子固定并置于表面水囊内，显示左室乳头肌水平短轴切面图。参考文献［8］设置机械参数，在注射造影剂前调节使得2D下无组织，探测深度为能够在图像中央看到左心室腔。探头位置和角度在整个实验中不变。调节增益以获得最佳图像并维持至实验结束。采用FLASH模式行静脉心肌声学造影：手动触发，在灰度峰值爆破微泡获得Flash图像，造影剂用量为 ml/kg，声学造影剂SONOVUE速度为3 ml/min，注射前后连续录取超声图像。并记录到磁光盘供分析MCE。观测时间点为基础状态，前降支结扎前5 min、缺血90 min、再灌注30 min、90 min、180 min，光盘持续记录自造影剂注射前30 s至心肌显影消失的MCE图像。
　心肌声学造影图像分析 使用Echopac图像工作站软件包进行分析。选择光盘记录中FLASH后至20 s的MCE用CURVE FITTING进行曲线拟合和Washingin获得的图像视频密度进行定量分析。获得每次MCE心肌视频密度-时间曲线上斜率和早期下斜率，分别代表心肌血流灌注速度和排空速度。以时间-心肌视频收缩和舒张密度平均值拟合，所得曲线视频密度-时间面积表示心肌血流灌注状态。
确定左室前壁顿抑区和侧壁正常区，逐帧拖动感兴趣区，使之避开心内膜和心外膜，并保持同一心室位置，用描述方法测定各时间点左心室室壁心肌面积和无心肌显影的灌注缺损面积，从而获得灌注区面积与左心室室壁心肌两者的比值，用百分数表示。
　统计学方法 数据均以均数±标准差表示，应用SPSS 软件进行数据统计分析。同组前后使用配对t检验，组间比较应用方差分析。为差异有统计学意义。
2 结果
　芪丹通脉片对MCE参数的影响 计算各时间点的心肌视频强度-时间曲线面积，结果如表1所示，在基础状态下和缺血90 min，对照组和芪丹通脉片组的曲线下面积差异无显着性。在再灌注后，对照组中再灌注后30 min，90 min和180 min心肌视频强度-时间曲线下的面积与缺血后比较差异有显着性，芪丹通脉片组再灌注后90 min和180 min明显优于对照组。
　　　芪丹通脉片对再灌注过程中左心室血流范围的影响 如表1所示，在对照组和芪丹通脉片再灌注组均较缺血时有所改善，但再灌注180 min内，两组血流灌注区占左心室的百分比均未恢复至正常范围，分别为84％和92％。芪丹通脉片组再灌注左心室血流范围在再灌注后30 min，90 min和180 min与对照组比较差异均有显着性。
　芪丹通脉片冠状动脉左前降支的血流的影响 在芪丹通脉片预处理组，缺血前左前降支的血流较基础状态明显加快，与对照组比较差异有显着性，而在再灌注最初的30 min，同样表现出高血流灌注的状态。但在再灌注90 min以后两组的左前降支差异无显着性。
3 讨论
近年来，经皮冠状动脉内介入治疗的开展对于心肌梗死后血运重建的临床效果已得到充分肯定［6］，但大约30％的患者存在解除心外膜血管阻塞，存在局部心肌很少或无血流灌注的现象［7］；心肌有效微循环灌注降低是持续缺血、梗死延展、心室重构、心功能恢复障碍的预测指标，改善和保护微血管功能对心室重构、梗死愈合和侧支循环形成有着重要的临床意义。
MCE是将含微泡的造影剂通过肺循环后抵达冠状循环，通过二维超声心动图观察微泡通过心肌血管床的过程，实现心肌显影，能够反映心肌微血管的完整性和心肌血液灌流的速度和流量，反映心脏冠脉微循环状态。通过计算曲线下面积、峰值强度等可定量评估局部冠脉储备［8］。MCE也能够准确地反映存活心肌组织的范围［9］，所测定的心肌缺血。面积与心肌核素显像、病理学观察进行对比，二者有着良好的相关性［3，9，10］。
再灌注后出现微循环障碍，与内皮细胞肿胀和功能的异常、血小板的聚集、炎性细胞浸润导致微血栓形成、微血管痉挛和结构破坏有关。因此，通过再灌注早期适当的药物预处表1 芪丹通脉片对心肌血流和冠状动脉左前降支血流的影响注：与对照组比较，*P＜；与基础状态比较，#P＜ 理，如Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、腺苷以及预处理等抑制血小板聚集，保护内皮细胞，抑制炎性反应，促进缺血再灌注后微血管血流恢复，纠正和改善缺血再灌注心肌微循环障碍［11～13］。
缺血再灌注损伤的发生，大多有慢性反复发作的缺血病史，又合并如血栓形成加重因素，久病更加重元气损耗，血运受阻，形成气虚血瘀证。治疗应以益气活血，化瘀通脉为原则。芪丹通脉片，主要成分为黄芪、丹参、红花、当归、桂枝等。方中黄芪、丹参配伍益气活血，化瘀而不耗气伤血，共为君药；当归、红花为臣补血活血；桂枝为佐使药，具辛温通阳，疏通脉络，并兼引诸药归于心经之力。诸药配伍，实现益气活血、化瘀通脉的功效。
以往的研究表明，芪丹通脉片能够增加正常犬的冠脉血流量［4］。在本实验中，冠状动脉左前降支血流速度给药30 min后明显增加，且在再灌注30 min仍然为高流量状态，这些机制可能参与促进缺血再灌注后微血管功能的恢复，但在90 min左前降支血流与对照组差异无显着性。通过实时MCE评价该药对缺血再灌注后心肌血流恢复过程的影响，结果显示：该药能够促进再灌注后心肌微血管血流的灌注和恢复，并随时间的延长，恢复有效灌注的范围不断增加，与对照组比较差异有显着性。对照组再灌注30 min时冠脉血流恢复至接近基础水平，但有效灌流范围小于芪丹通脉片组，因此，左前降支冠脉流量的恢复不完全是该药改善再灌注后心肌微循环的机制。根据已有的研究结果［14～16］，该药改善再灌注后心肌灌注的机制可能还包括抗血小板聚集、抑制炎性因子分泌和保护内皮细胞等多个环节。
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