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中药注射剂引起的过敏反应及其检测技术
【摘要】　过敏反应在中药注射剂所有的不良反应中高居首位，本文对中药引起过敏反应的类型、原因及国内外过敏反应检测技术的研究进展进行了介绍。指出中药引起的过敏反应是非常复杂的，建立一种早期、快速、准确的中药过敏反应检测方法势在必行，这样可以避免动物实验方法存在动物用量较大、检验周期偏长、观察指标不够客观的缺陷，符合新版 中国 药典关于进一步加强中药过敏反应检查方法的研究方向。
【关键词】　中药;注射剂;过敏反应;检测
中药注射剂是　中医药创新取得的成果，已成为疾病特别是急性危重症病例 治疗 的独特手段。近年来，有关其不良反应的报道也逐年增多，资料表明中药引起的不良反应中过敏反应高居首位。鉴于中药注射剂的安全性引起了越来越广泛的重视，2009年初，国家食品药品监管局已在全国范围内开展了中药注射剂的安全性再评价。下面对中药注射剂引起过敏反应的原因作一分析，并对相关的过敏反应检测技术作一介绍。
　　1 中药注射剂引起过敏反应的类型
　　药物引起的过敏反应主要分为Ⅰ型(速发型)、Ⅱ型(细胞毒型)、Ⅲ型(免疫复合物型)、Ⅳ型(迟发型)过敏反应[2，3]，后来也有学者先后提出V型过敏反应(甲状腺毒血定型)、VI型过敏反应(K细胞型、慢性淋巴细胞甲状腺炎性过敏反应)，但尚未得到国际上的公认。一般认为中药注射剂引起的过敏反应也可分为上述四种类型。

　　Ⅰ型过敏反应是中药注射剂在临床上最常引起的一类过敏反应，其发病急，可迅速出现皮肤潮红、瘙痒、腹痛甚至过敏性休克等严重症状。一般认为中药注射剂作为全抗原(蛋白质、多肽等)或者半抗原(如小檗碱、茶碱、丹参酮、鞣质等)进入特应性个体，产生特异性IgE抗体，附着于肥大细胞和嗜碱粒细胞表面,使机体致敏。当相同抗原再次进入机体,与IgE结合，沉积在相应的器官或使细胞脱颗粒，释放组胺、前列腺素、白三烯等炎性介质,引起一系列过敏症状。多见于鱼腥草注射液、穿心莲注射液、双黄连制剂等中药注射剂。
　　Ⅱ型过敏反应:中药分子进入机体后，附着于细胞(通常是血细胞)膜上，刺激免疫系统产生相应抗体。在细胞膜上发生抗原抗体反应(可有补体参与)导致细胞破坏。药物性溶血性贫血、血小板减少等是该型变态反应常见的结果。
　　Ⅲ型过敏反应:中药分子进入机体，刺激免疫系统产生相应抗体，当抗原抗体两者呈一定比例时，则在体液中形成不易被吞噬的中等大小的复合物，在适当的条件下，即可沉积于组织的血管基底膜上，导致相应组织的损伤，常见于免疫复合物型肾炎和肺炎等。
　　Ⅳ型过敏反应:中药直接作用于淋巴细胞，使之致敏。当同一药物抗原再次接触已致敏的淋巴细胞，可激发致敏淋巴细胞释放介质而导致组织损伤。这类反应没有抗体参与，发生较慢，一般在接触后24 h或更长时间才出现临床表现。药疹、接触性皮炎等属此类过敏反应。
　　值得注意的是药物引起的类过敏反应，其临床症状与过敏反应类似，但其与抗原特异性免疫反应无关，多数在初次接触该类药物时就发生，且与剂量及注射速度有一定的相关性。类过敏反应机制尚不明了，可能是由于炎症反应的激活引起。
　　2 中药注射剂引起过敏反应的原因[6-8]
　　中药提取工艺不够完善
　　由于中药成分复杂，提取工艺还不够完善，对非药用成分不能完全去除，导致混有部分杂质及植物蛋白。引起过敏反应可能是有效成分本身,也可能是混入制剂中的蛋白质或生物大分子物质。已有报道双黄连粉针剂、茵栀黄注射液中的主要成分绿原酸、黄芩苷有致过敏原样作用，清开灵注射液中的水牛角提取物(为水解蛋白)均有可能引起过敏反应。

　　中药剂型的多样化
　　中药注射剂比口服剂型更易直接进入血液循环，改变给药途径后， 药物的体内代谢过程也随之改变，半抗原类物质可与体内的蛋白质结合，导致过敏反应增多。另外，过敏反应可能还与制剂的辅料、有机溶剂有关，例如吐温、乙醇、甲醛等在一定浓度以及配伍不当时，可发生过敏反应。
　　中药质量标准门槛过低
　　部分中药注射剂特别是早期收载于卫生部部颁药品标准的注射剂，其质量标准门槛过低，基本没有过敏反应检查等项目，有的甚至连热原、异常毒性都未作要求，大大增加了高危中药注射剂发生过敏反应的隐患。
　　临床配伍及个体差异
　　临床上药物配伍注射发生过敏反应较多。可能是注射剂本身微粒较多或药物未完全溶解;中药注射剂的一些成分如色素、鞣质、蛋白质等，以胶体形式存在于药液中，配伍后发生氧化、聚合反应或由于溶剂的极性、pH 值改变，而使生物碱、皂苷等析出，产生大量不溶性微粒。
　　其他原因
　　此外，配药或输液过程中的污染、输液的滴速和时间也都与过敏反应有直接关系;特殊人群如小儿、老人、孕妇、哺乳期妇女对药物的敏感性高于一般的成人，随意加大注射剂量可增加上述人群出现过敏反应的可能性。
　　3 中药注射剂引起过敏反应的检测技术
　　直接检测过敏物质
　　若能确定药品中能引起过敏反应的物质，则可通过凝胶色谱法、ELISA法等分析技术进行相应的检测，例如2005年版《 中国 药典》中供注射用头孢类抗生素原料药、注射剂以及青霉素类抗生素，大都纳入了聚合物检查项，以此控制过敏物质的量。在中药质量标准中可通过HPLC法检测绿原酸、黄芩苷等杂质的含量以控制过敏物质的量。胡昌勤等通过ELISA方法直接检测含丹参的中药注射剂中抗原活性杂质，并进行了确证[10]。
　　主动皮肤过敏试验
　　是目前对皮肤接触性药物过敏进行评价行之有效的方法，而对于中药注射剂，国家食品药品监督局发布的《中药、天然药物免疫毒性(过敏性、光变态反应)研究技术指导原则》则未作强制性要求。对于注射剂，该指导原则要求进行主动全身过敏试验和被动皮肤过敏试验。实验一般采用家兔等作为受试动物，通过观察药物接触完整皮肤或破损皮肤一段时间后，受试药物组与阴性及阳性对照组动物的皮肤过敏情况进行评分和比较，以此反映过敏反应的严重程度[11]。
　　被动皮肤过敏试验
　　一般采用大鼠(或豚鼠或小鼠)作为试验对象，先以卵蛋白混悬液或受试中药作为抗原制备抗血清，注射于动物皮内，经过一段时间致敏后，各组动物静脉注入含1%伊文思兰的上述溶液进行攻击，处死动物后，取出致敏各点皮肤，直接测定致蓝斑直径;或剪碎浸泡后在一定波长处测吸光度，作为反应强度的指标，与不注射抗血清的空白组进行比较。已有学者对参麦注射液、穿琥宁注射液、木糖醇等引起的过敏反应进行了相应的研究，证实该方法比较适合于评价药物半抗原血浆蛋白复合物引起的过敏反应[12-13]。
　　主动过敏反应检查法
　　这是现行版各国药典药物过敏反应的检查方法[14]，其实验方法是取体重250 g～350 g的健康豚鼠6只，每鼠隔日分3次腹腔注射药液 mL进行致敏。自第一针起14 d和21 d后，分别取3只豚鼠由静脉注射同种药液 mL，观察静脉注射后30 min内受试豚鼠有无过敏反应发生，如有竖毛、喷嚏、干呕、连续咳嗽3声和呼吸困难等现象中的2种或2种以上，或出现抽搐、休克、死亡现象之一者，判为过敏反应阳性。
　　回肠条或气管条收缩试验
　　仿照SchultzDale反应试验[15-16]，常规制备豚鼠回肠条或犬气管条标本，置于恒温浴槽中，连接张力换能器与自动平衡记录仪，分组加入生理盐水、中药注射剂或组胺，比较各组引起标本收缩的最大反应百分率;或取豚鼠肌注5%卵蛋白生理盐水或中药注射剂进行致敏，数周后取致敏的豚鼠回肠为标本按上法进行离体描记，加入上述致敏药物进行攻击，以引起回肠标本的收缩幅度反映过敏反应的轻重。
　　腘窝淋巴结试验
　　由于药物过敏反应需要经过免疫系统的激活和T淋巴细胞兴奋，因而国外Kimber等人据此通过向啮齿类动物(小鼠或大鼠)后脚趾部单独注射受试物或与抗原三硝基苯聚蔗糖结合物同时注射，观察一段时间后腘窝淋巴结的大小、重量和细胞构成，以确定抗体反应的发生，由于报告抗原三硝基苯聚蔗糖为非T淋巴细胞依赖性抗原，因此认为药物形成的新抗原是引起抗体反应增强的原因[17]。虽然国内目前尚未将该技术应用于评价中药注射剂的过敏反应，但未来有望用于探讨中药注射剂过敏反应机制。
　　细胞因子和蛋白检测法
　　由于中药致过敏反应的过程中常伴随抗体(IgE、IgM等)、细胞因子(白介素类如IL4、IL10、IL13、TNFα等)、蛋白类(hsCRP、PAS1蛋白)、酶类(类糜蛋白酶及类胰蛋白酶等)以及炎症因子(组胺、白三烯、血栓素等)的变化，因而可通过酶联免疫吸附(ELISA)等检查技术对血清或免疫细胞中的上述因子进行检测，以早期判断过敏反应是否发生，这类检测方法已在国外逐步开展，取得了一定的[18-19]，国内也有学者通过检测BN大鼠和豚鼠血清、肺以及气管中组胺含量的变化，以此评价双黄连注射液引起的过敏反应[20]。
　　体外肥大细胞释放组胺试验
　　一般以此区分药物引起的过敏反应与类过敏反应，具体方法是：选择动物或人体肥大细胞为实验对象，将药物与肥大细胞共同孵育一段时间后检测组胺释放量和释放率，若二者均升高则提示该药物可能导致类过敏反应，否则为过敏反应[21-22]。
　　4 结 语
　　中药注射剂的安全性特别是过敏反应问题引起了越来越广泛的重视，相信随着对中药致过敏反应机理的进一步研究，必将会对中药致过敏反应的原因有更深入的认识。同时，中药质量标准的进一步提高以及新的过敏反应检查技术的开展和应用，也将促使更多的中药致过敏反应得到早期发现和控制。
　　另一方面，由于动物实验方法存在着动物使用量较大、检验周期偏长、观察指标不够客观等缺陷，因此，建立一种早期、快速、准确的中药过敏反应检测方法势在必行，这也符合新版中国药典关于进一步加强中药过敏反应快速检查方法的研究方向。
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