中鼻道上颌窦内窥镜开窗术相关的断层解剖研究及临床意义.docx

中鼻道上颌窦内窥镜开窗术相关的断层解剖研究及临床意义
【摘要】 目的 为上颌窦内窥镜开窗术提供相关断层解剖学参数。方法 对30个成人干性颅骨标本进行切片,10个行矢状面切片，10个行水平面切片,10个行冠状面切片。观察上颌窦口的形态，测量上颌窦口及其毗邻结构的相关数据,并对所得结果进行统计学分析。结果 ①矢状面上，上颌窦口位于上颌窦的内侧壁，为不规则的四边形。上颌窦口最高点高于或平行于通过眶底最低处的水平面；在矢状位上，80％上颌窦口与眶底板同处一垂面。钩突位于鼻泪管后内侧，其游离缘中上部距鼻泪管后壁较近，平均值为 mm左右；②水平面上，骨性上颌窦口的前后径为± mm；其前界与鼻泪管后壁的距离为± mm，鼻泪管后壁的厚度为± mm。③冠状面上,上颌窦口的上下径为± mm，上颌窦口上界至眶下壁与上颌窦内壁交界处的距离为± mm，眶下壁的厚度为± mm.结论 骨性上颌窦口与眶底和骨性鼻泪管后壁关系密切，内窥镜下中鼻道行上颌窦开窗，扩大窦口的安全方向为向下和向后，向前向上咬除至骨质时应当停止，避免损伤眶底和鼻泪管等并发症的发生。
【关键词】 上颌窦 上颌窦口 断层解剖 内窥镜开窗术
Abstract：Objective To provide sectional anatomy mutuality parameter for maxillary sinus endoscopic　30 dry skull species(60 sides)were sliced,10 skull were sliced in sagittal plane,10 in horizontal plane,and 10 in coronal　and Ginical Observation of the ostium of maxillary　of maxillary sinus and its adjacent structures were measured,the results of the test were analysis by　①On sagittal plane,ostium of maxillary sinus like irregular quadrilaterals was located on the medial wall of maxillary　highest point of the ostium of maxillary sinus was either higher or parallal the horizontal plane of the lowest point of the orbital floor;ostium of maxillary sinus and orbital lamina situated at the same level was 80%.Uncinate Process located at the posteromedial of the nasolacrimal　average distance from the upper part of the margin of the Uncinate Process to the posterior wall of the of the nasolacrimal duct was　mm;②On horizontal plane,anteroposterior diameter of bony ostium of maxillary sinus was ± mm,the distance from its anterior boundary to posterior wall of nasolacrimal duct was ± mm,the thickness of the posterior wall of nasolacrimal duct was ± mm.③On coronal plane,the vertical height of the ostium of maxillary sinus was ± mm，the distance of the superior boundary of the ostium of maxillary sinus to the junction of the orbital floor wall and the medialwall of the maxillary sinus was ±，the thicness of the orbital floor wall was ± There are intimate relationships among the bony ostium of maxillary sinus,the orbital floor and nasolacrimal duct,Fenestration Operation of maxillary sinus Under Endoscopein Middle Meatus,the safty direction of ostium enlarge were downward and backwards,stoped when reach the bone upwards, Avoiding Complications like injury of orbital floor wall or nasolacrimal duct.
Key words:maxillary sinus;ostium of maxillary sinus;sectional anatomy;endoscopic fenestration
随着鼻窦内窥镜手术的广泛开展，经中鼻道上颌窦开窗，重建上颌窦的通气和引流，已经成为治疗上颌窦炎的主要措施［1,2］。有资料报道该手术易引起眶底及鼻泪管损伤，造成眼眶内出血、眼压增高及泪液渗漏等并发症［l～5］，为给临床医生提供相应的解剖资料，以期减少手术并发症，国内外学者对上颌窦口的局部解剖已有研究［4-5］，但关于上颌窦口的断层解剖研究尚未见报道。为此，作者分别对30个成人干性颅骨标本行矢状面、水平面和冠状面切片，每组10个。在三组标本上观察上颌窦口的形态，测量上颌窦口及毗邻重要结构的相关数据，为指导临床手术提供一组应用解剖学资料。
1 材料与方法
　选取标本
从成都医学院人体解剖学实验室随机选取国人成人完整无损干性颅骨30例(60侧)，未分年龄、性别。
　测量工具
游标卡尺(精确度 ｍｍ)、圆规、内卡尺等。
　方法
随机将30例干颅分为三组，每组10例，行矢状面、水平面和冠状面切片。将制作矢状面的标本经眶下孔与正中剖面平行矢状锯开，暴露上颌窦腔；将制作水平面的标本沿眶底及枕外隆凸下1 ｃｍ连线水平锯开颅骨标本，沿水平方向以 ｍｍ厚度逐层切片，平行向下切至上颌窦口下界最低点；将制作冠状面的标本从上颌窦后壁沿左右方向垂直锯开颅骨标本，以 ｍｍ厚度逐层切片，平行向前切至上颌窦前界。并用500万象素的数码相机分别逐层采集各断面图象资料，可得到冠状面图象资料8～12张，水平面图象资料7～11张。
　主要观侧指标
矢状面上观测：上颌窦口的形态；上颌窦口最高点与眶底最低处的位置关系；上颌窦口与眶纸板的位置关系，以及钩突游离缘与鼻泪管后壁之间的距离。
水平面上测量：上颌窦口的前后径；上颌窦口的前界与鼻泪管后壁的距离；鼻泪管后壁的厚度。
冠状面上测量：上颌窦口的上下径；上颌窦口上界至眶下壁与上颌窦内壁交界处的距离；眶下壁的厚度。
2 结果
　矢状面上观察上颌窦口的表现
上颌窦口位于上颌窦的内侧壁，为不规则的四边形。其前界为下鼻甲的泪突和泪骨下端，后界为腭骨垂直板，下界为下鼻甲附着部，上界为上颌窦顶壁。在10例颅骨矢状面切片，上颌窦口最高点高于眶底最低处所形成的水平面占17侧，平行于该平面占3侧；在矢状位上，上颌窦口与眶纸板同处一垂面占16侧，居于眶纸板内侧占4侧。钩突位于鼻泪管后内侧，为一弧型弯曲骨片，其游离缘上1／3距离鼻泪管后壁± mm，中1／3距离± mm ，下1／3距离± mm.
　　　水平面上测量上颌窦口及其毗邻结构的相关数据
水平面上测得：上颌窦口的前后径为± mm，上颌窦口的前界与鼻泪管后壁的距离为± mm，鼻泪管后壁的厚度为± mm。分别对各层左右两侧相关数据行小样本配对ｔ检验,结果显示左右两侧各配对样本之间无明显差异,Ｐ;分别对各层上颌窦口前后径行小样本配对ｔ检验,结果显示第3层与第4层、第6层与第7层各配对样本之间有明显差异,Ｐ根据统计结果, 在水平面上，将上颌窦口及其毗邻结构分成上、中、下3段来观察,上段包括第1－3层,为上颌窦口的上1／3;中段包括第4～6层,为上颌窦口的中1／3;下段包括第6～9层,为上颌窦口的下1／3.上颌窦口的上1／3、中1／3、下1／3的前后径、上颌窦口的前界与鼻泪管后壁的距离以及鼻泪管后壁的厚度。
　冠状面上测量上颌窦口及其毗邻结构的相关数据
冠状面上测得：上颌窦口的上下径为± mm，上颌窦口上界至眶下壁与上颌窦内壁交界处的距离为±，眶下壁的厚度为±分别对各层左右两侧相关数据行小样本配对ｔ检验,结果显示左右两侧各配对样本之间无明显差异,Ｐ;分别对各层上颌窦口上下径行小样本配对ｔ检验,结果显示第3层与第4层、第6层与第7层各配对样本之间有明显差异,Ｐ。根据统计结果,在冠状面上，将上颌窦口及其毗邻结构分成后、中、前3段来观察,后段包括第1～3层,为上颌窦口的前1／3;中段包括第4～6层,为上颌窦口的中1／3;前段包括第6～9层,为上颌窦口的后1／侧上颌窦口的前1／3、中1／3、后1／3的上下径、上颌窦口上界至眶下壁与上颌窦内壁交界处的距离以及眶下壁的厚度。 表1 水平面上测量上颌窦口及其毗邻结构的相关数据表2 冠状面上测量上颌窦口及其毗邻结构的相关数据
3 讨论
上颌窦是副鼻窦中最大的窦腔位于上颌骨体内，呈不规则三角锥体与上颌后牙根部密切相关。上颌窦口位于其他副鼻窦窦口之下，相邻部位感染易顺流侵入，引发上颌窦炎。Davis等［2］ 报道内窥镜下中鼻道上颌窦开窗的远期开放率为％，而经下鼻道开窗的闭合率为30％。因此，经中鼻道上颌窦开窗，重建上颌窦的通气和引流，已成为内窥镜治疗上颌窦炎手术的重要手段，由于骨性上颌窦口上界邻近眶下壁，前界邻近鼻泪管等重要器官，在临床上上颌窦炎患者中，由于上颌窦口可能被炎症组织等覆盖而造成行鼻泪镜上颌窦开窗术时术野不清，易发生并发症，如咬除上颌窦口上界病变组织时易损伤眼眶，咬除其前界组织时易损伤鼻泪管等结构，因此，掌握骨性上颌窦口的位置、形态及其毗邻结构是保证手术成功和减少并发症的关键。
本组实验研究发现：矢状面上，骨性上颌窦口为不规则的四边形，由钩突和下鼻甲的筛突呈十字形的连接分隔成前上、前下、后上和后下四个象限；上颌窦口最高点高于或平行于眶底最低处所形成的水平面；在矢状位上，上颌窦口与眶纸板同处一垂面占80％。冠状面上，上颌窦口的上下径为± mm；上颌窦口上界至眶下壁与上颌窦内壁交界处的距离为± mm，最小值为0；眶下壁的厚度为± mm，最小值为 mm.以上研究结果表明：骨性上颌窦口的上界十分靠近眶底，有的标本其上界实际上就是眶底，加之眶下壁本身较薄，这不难解释临床医生在行中鼻道上颌窦内窥镜开窗术时，易损伤眼眶而造成眼内压增高及眶内出血等并发症。因此，作者建议：临床医生在手术治疗上颌窦炎，咬除上颌窦口上界的炎性组织时，一定要十分小心，特别是咬除时感到骨质较硬时应该停止；在术野模糊不清的情况下，禁止向上咬除上颌窦上界，以避免损伤眶纸板发生眶内出血、眼压增高，导致视网膜中央动脉痉挛或栓塞而失明。
通过观察发现：骨性上颌窦口的构成与钩突、筛泡和眶底直接有关。矢状面上，钩突位于鼻泪管后内侧，其游离缘上中上部距鼻泪管后壁较近，平均值为 mm左右；水平面上，骨性上颌窦口的前后径为± mm；其前界与鼻泪管后壁的距离为± mm，鼻泪管后壁的厚度为± mm.通过以上结果不难看出，骨性上颌窦口的上下径小于前后径，其前界及钩突与鼻泪管后壁毗邻关系密切，鼻泪管后壁十分薄弱。临床医生在行中鼻道上颌窦内窥镜开窗术时，为暴露和扩大上颌窦开口，需要切除钩突以及咬除上颌窦口前界时，向前咬除至骨质时应当停止，以避免误伤鼻泪管引起泪液渗漏等并发症，作者认为，较为安全的方向是向下向后，但要注意位于上颌窦口后界的鼻外侧后动脉。
【参考文献】
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［4］孙敬武,梅桢峰，金自仓，等.内窥镜下中鼻道上颌窦开窗术的应用解剖［J］．安徽医科大学学报,2000,35(5):341～342.
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