四妙活血汤联合西药治疗2型糖尿病下肢血管病变疗效观察_杨若愚.pdf

基金项目:四川省中医药管理局青年基金资助项目(编号:2016Q085)。作者简介:杨若愚,副主任中医师,研究方向:糖尿病并发症的中西医结合治疗,E-mail:3333312 。四妙活血汤联合西药治疗 2 型糖尿病下肢血管病变疗效观察杨若愚(眉山市中医医院内分泌科,四川 眉山 620010)摘要:目的:观察四妙活血汤联合西药治疗 2 型糖尿病下肢血管病变(LEAD)(气阴两虚兼血瘀证)患者临床疗效及对患者血液流变学、血小板参数及血清总胆红素水平的影响。方法:选取 2020 年 1 月2021 年 1 月本院诊治的78 例 2 型 LEAD(气阴两虚兼血瘀证)患者进行研究。将上述 78 例患者采用简单随机分组法分为对照组(39 例)和观察组(39 例),对照组采用常规西医治疗,观察组在对照组基础上加用四妙活血汤治疗。比较两组患者的临床疗效和治疗前后的踝肱指数(ABI)、电流感觉阈值(CPT)、血液流变学指标 红细胞聚集指数(AI)、红细胞压积(PCV)、血浆黏度(PV)、纤维蛋白原(FIB)水平、血小板参数 血小板平均体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、血小板计数(PLT)、血小板压积(PCT)水平、炎症因子 白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-(TNF-)、高敏 C 反应蛋白(hs-CRP)水平、血清总胆红素(TBil)水平以及药物不良反应情况。结果:观察组的临床治疗总有效率为 87.18%,高于对照组 66.67%(P0.05);观察组治疗后 ABI 高于对照组(P0.05),双侧腓肠神经 2000Hz、250Hz、5Hz 的 CPT 值低于对照组(P0.05);观察组治疗后 AI、PCV、PV、FIB 均低于对照组(P0.05);观察组治疗后的 MPV、PDW、PLT、PCT 均低于对照组(P0.05);观察组治疗后的 TBil 高于对照组(P0.05),IL-6、TNF-、hs-CRP 低于对照组(P0.05)。结论:四妙活血汤联合西药治疗 2 型 LEAD(气阴两虚兼血瘀证)患者的疗效确切,可以显著改善血液流变性和血小板参数,升高血清 TBil 水平,减轻炎症反应。关键词:四妙活血汤;下肢血管病变;血小板参数;2 型糖尿病 中图分类号:R 587.2 文献标志码:A 文章编号:1000-3649(2023)02-0144-05 Curative Effect Observation of Using Simiao Huoxue Decoction Combined with Western Medicine in the Treatmentof Type 2 Diabetic Lower-extremity Arterial Disease/YANG Ruoyu/Department of Endocrinology,Meishan Municipal Hospi-tal of Traditional Chinese Medicine(Meishan Sichuan 620010,China)Abstract:Objective:To observe the clinical curative effect of Simiao Huoxue Decoction combined with western medicine forpatients with type 2 diabetic lower-extremity arterial disease(LEAD)(Qi-Yin deficiency combined with blood stasis)and its in-fluences on hemorheology,platelet parameters and serum total bilirubin(TBil).Methods:A total of 78 patients with type 2 dia-betic LEAD(Qi-Yin deficiency combined with blood stasis)treated in the hospital from January 2020 to January 2021 were en-rolled and divided into a controlled group(39 cases)and an observation group(39 cases)by simple random grouping method.The controlled group was treated with routine western medicine,while the observation group was treated with Simiao Huoxue De-coction on the basis of the controlled group.The clinical curative effect,ankle-brachial index(ABI),current perception thresh-old(CPT),levels of hemorheology indexes(erythrocyte aggregation index(AI),packed cell volume(PCV),plasma viscosity(PV),fibrinogen(FIB),platelet parameters mean platelet volume(MPV),platelet distribution width(PDW),plateletcount(PLT),thrombocytocrit(PCT),inflammatory factors interleukin-6(IL-6),tumor necrosis factor-(TNF-),high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)and serum TBil,and adverse drug reactions before and after treatment werecompared between the two groups.Results:The total response rate of clinical treatment in the observation group was higher thanthat in the controlled group(87.18%vs 66.67%)(P0.05).After treatment,ABI in the observation group was higher thanthat in the controlled group(P0.05),CPT values of bilateral sural nervesat 2000Hz,250Hz and 5Hz were lower than those inthe controlled group(P0.05).After treatment,AI,PCV,PVand FIB in the observation group were lower than those in the con-trolled group(P0.05),MPV,PDW,PLT and PCT were lower than those in the controlled group(P0.05),TBil was higherthan that in the controlled group(P0.05),IL-6,TNF-and hs-CRP were lower than those in the controlled group(P0.05).Conclusion:Curative effect of Simiao Huoxue Decoction combined with western medicine is significant on patients with type 2 dia-441四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine2023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023betic LEAD(Qi-Yin deficiency combined with blood stasis).It can significantly improve hemorheology and platelet parameters,increase level of serum TBil and relieve inflammation response.Keywords:Simiao Huoxue Decoction;Lower-extremity arterial disease;Platelet parameter;Type 2 diabetes mellitus糖尿病下肢血管病变(lower-extremity arterialdisease,LEAD)是临床上常见的 2 型糖尿病患者的慢性并发症1-3。LEAD 是由动脉粥样硬化引发的下肢动脉狭窄或闭塞,患者会出现下肢皮肤温度降低、感觉麻木、静息痛、皮肤颜色发黑、间歇性跛行等症状,病情严重后会发展为下肢溃疡、坏死。其病情发展迅速,是造成患者截肢的主要原因3。LEAD不仅具有高发病率、高致残率、高致死率4,病情还易反复发作。LEPAD 发病机理目前未完全阐明,至今尚无有效的治疗药物和方法5-6。临床上西医治疗LEAD 患者以控制血糖为主,并采用扩张血管药物、抗感染药物、镇痛药物、抗血小板药物、前列腺素类药物、抗凝药物等治疗,但临床疗效不佳。中医认为 LEAD 属于“脉痹”“脱疽”等范畴,该病以气阴亏虚为本,脉络瘀阻为标7-9。四妙活血汤由金银花、玄参、当归、丹参、甘草、赤芍、桃仁、红花、黄芪、党参、生地、知母、天花粉组成,具有清热解毒、活血祛瘀、益气养阴的功效。本研究观察了四妙活血汤联合西药治疗 2 型 LEAD(气阴两虚兼血瘀证)患者临床疗效及对患者血液流变学、血小板参数及血清总胆红素水平的影响。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取 2020 年 1 月2021 年 1 月本院诊治的 78 例 2 型 LEAD(气阴两虚兼血瘀证)患者进行研究。纳入标准:(1)符合 中国 2 型糖尿病防治指南(2013 年版)10的诊断标准;(2)符合 中药新药临床研究指导原则11中的气阴两虚兼血瘀证型;(3)患者及家属签署知情同意书。排除标准:(1)合并肝肾器官重大疾病患者;(2)合并恶性肿瘤患者;(3)合并心力衰竭或急性心肌梗死患者;(4)1 型糖尿病患者;(5)合并颅内压增高患者;(6)合并其他糖尿病并发症;(7)合并急性出血患者;(8)对本研究药物过敏患者;(9)由其他原因造成的下肢血管病变的患者;(10)妊娠和哺乳期女性。将上述 78 例患者随机分为对照组(39例)和观察组(39 例)。对照组中男 20 例,女 19例;年龄 45-68 岁,平均年龄(56.656.71)岁;糖尿病病程 1.5-9 年,平均病程(5.061.28)年。观察组中男 21 例,女 18 例;年龄 46-78 岁,平均年龄(56.726.76)岁;糖尿病病程 1.5-9 年,平均病程(5.021.25)年。两组患者的一般资料无明显差异(P0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准同意。1.2方法对照组采用常规西医治疗,包括调节患者的血糖、制定饮食清单并让患者进行身体锻炼、抗血小板、改善不良生活习惯、控制血压和血脂等常规治疗。同时服用贝前列素钠片(生产企业:北京泰德制药股份有限公司,规格:40g/片,批准文号:国药准字 H20083589),每次 1 片,每日 3 次,饭后口服;胰激肽原酶肠溶片(生产企业:深圳中联制药有限公司,规格:60U/片,批准文号:国药准字 H20059366),每次 2 片,每日 3 次,饭前口服。观察组在对照组基础上加用四妙活血汤治疗,方药组成:金银花、玄参各 60g,当归 30g,丹参、黄芪各 20g,甘草、赤芍、桃仁、红花、党参、生地、知母各 15g,天花粉 12g。辨证加减:疼痛严重者,加乳香、没药各 15g;热象严重者,加蒲公英、连翘各15g;湿邪严重者,加茯苓、猪苓 15g。每日 1 剂,水煎取汁 300mL,分早晚两次服用。两组患者均治疗 3 个月。1.3观察指标(1)分别于治疗前后采用多普勒血流检测仪(日本林电,ES-100V3)测量两组患者的踝肱指数(ankle brachial index,ABI)。检查前先让患者休息 5-10 分钟,然后患者取仰卧位,将探头放置在足背动脉和肘部肱动脉处测量收缩压,连续测量 3 次取平均值,两者比值为 ABI;(2)分别于治疗前后采用感觉神经定量检测仪(美国 Neurotron,CPT/C)测量两组患者的电流感觉阈值(current per-ception threshold,CPT)。让患者处于放松状态,将电极片贴在双足拇趾第一关节处,测量腓肠神经在2000Hz、250Hz、5Hz 正弦波电刺激下的 CPT 值;(3)分别于治疗前后采用全自动血液流变仪(北京宏润达,YDA-IV)检测患者的红细胞聚集指数(red blood cell aggregation index,AI)、红细胞压积(packed cell volume,PCV)、血浆黏度(plasma vis-cosity,PV)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)水平;(4)分别于治疗前后采用全自动血球分析仪(日本希森美康,500i)检测两组患者的血小板平均体积(mean platelet volume,MPV)、血 小 板 分 布 宽 度(Plateletdistributionwidth,PDW)、血 小 板 计 数(platelet count,PLT)、血 小 板 压 积(plateletocrit,PCT)水平;(5)分别于治疗前后采用全自动生化分析仪(德国罗氏,Cobas c701)测量两组患者的血清总胆红素(total bilirubin,TBil)水平;(6)分别于治疗前后使用酶联免疫吸附法测量患者的白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子-(tumor necrosis factor-,TNF-)、高敏 C 反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)水平,试剂盒从深圳市赛尔生物技术有限公司购入;(7)比较两临床疗效。参考 中药新药临床研究指导原则 制定疗效评价标准,痊愈:患者的下肢疼痛、感觉麻木、间歇性跛行等症状基本消失,皮肤颜色5412023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine和温度基本恢复正常,ABI 和 CPT 均恢复到正常范围;显效:患者的下肢疼痛、感觉麻木、间歇性跛行等症状显著好转,皮肤颜色显著改善,皮肤温度显著回升,ABI 上升 70%;有效:患者的下肢疼痛、感觉麻木、间歇性跛行等症状有所好转,皮肤颜色有所改善,皮肤温度有所回升,ABI 上升 40%-50%;无效:患者的下肢疼痛、感觉麻木、间歇性跛行等症状无好转,皮肤颜色和温度无改善,ABI 上升小于40%。总有效率=痊愈率+显效率+有效率;(8)观察两组患者治疗期间出现头痛、恶心、腹泻、心悸、头昏乏力等症状的患者例数。1.4统计学方法采用SPSS21.0 统计学软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料用均数标准差(x-s)表示,采用 t 检验;计数资料用率(%)表示,采用2检验。以 P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组临床疗效比较观察组临床治疗总有效率高于对照组(P0.05)。见表 1。表 1 两组临床疗效比较 n=39,n(%)组别痊愈显效有效无效总有效观察组4(10.26)14(35.90)16(41.03)5(12.82)34(87.18)a对照组2(5.13)10(25.64)14(35.90)13(33.33)26(66.67)注:与对照组相比,aP0.05),治疗后,观察组和对照组的 ABI 均较治疗前升高(P0.05),双侧腓肠神经 2000Hz、250Hz、5Hz 的 CPT 值均较治疗前降低(P0.05),且观察组的 ABI 高于对照组(P0.05),双侧腓肠神经 2000Hz、250Hz、5Hz 的CPT 值低于对照组(P0.05)。见表 2。表 2 两组患者 ABI 和 CPT 值比较(n=39,x-s)组别时间ABI左侧腓肠神经 CPT2000HZ250HZ5HZ右侧腓肠神经 CPT2000HZ250HZ5HZ观察组治疗前治疗后0.710.090.950.13ab556.19153.78422.23126.57ab282.3688.64220.6965.14ab172.9352.37134.3243.28ab581.34141.25448.74117.26ab295.3464.15228.9651.29ab198.3342.19147.2433.58ab对照组治疗前治疗后0.690.080.860.11a550.39151.22483.47141.28a290.4585.39254.2472.68a179.1454.36155.8547.29a588.13145.56506.97130.22a298.6466.16259.8760.21a201.3644.18178.1338.75a 注:与治疗前相比,aP0.05;与对照组相比,bP0.05),治疗后,观察组和对照组的AI、PCV、PV、FIB 均较治疗前降低(P0.05),且观察组 的 AI、PCV、PV、FIB 低 于 对 照 组(P 0.05)。见表 3。表 3 两组患者血液流变学指标水平比较(n=39,x-s)组别AI治疗前治疗后PCV(%)治疗前治疗后PV(mPas)治疗前治疗后FIB(g/L)治疗前治疗后观察组1.910.381.320.21ab52.168.3143.177.85ab1.820.311.490.23ab4.550.463.030.32ab对照组1.890.371.650.29a52.218.3347.568.05a1.830.321.690.27a4.520.443.870.39a 注:与治疗前相比,aP0.05;与对照组相比,bP0.05),治疗后,观察组和对照组的MPV、PDW、PLT、PCT 均 较 治 疗 前 降 低(P 0.05),且观察组的 MPV、PDW、PLT、PCT 低于对照组(P0.05)。见表 4。表 4 两组患者血小板参数水平比较(n=39,x-s)组别MPV(fL)治疗前治疗后PDW(fL)治疗前治疗后PLT(109/L)治疗前治疗后PCT(%)治疗前治疗后观察组10.381.127.560.79ab14.333.0910.242.21ab261.3462.21 192.3545.33ab1.970.411.480.22ab对照组10.351.118.960.91a14.313.0712.172.63a260.8562.08214.6950.12a1.980.421.590.25a 注:与治疗前相比,aP0.05;与对照组相比,bP0.05),治疗后,观察组和对照组的 TBil 均较治疗前升高(P0.05),IL-6、TNF-、hs-CRP 均 较 治 疗 前 降 低(P 0.05),且观察组的 TBil 高于对照组(P 0.05),641四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine2023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023IL-6、TNF-、hs-CRP 低于对照组(P0.05)。见表 5。表 5 两组患者的血清 TBil 和炎症因子水平比较(n=39,x-s)组别TBil(mol/L)IL-6(ng/L)TNF-(ng/mL)hs-CRP(mg/L)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组10.032.8512.933.19ab3.390.421.550.21ab3.420.451.690.22ab18.743.529.851.53ab对照组10.092.8711.453.02a3.380.412.040.26a3.440.462.010.25a18.723.5112.371.68a 注:与治疗前相比,aP0.05;与对照组相比,bP0.05)。见表 6。表 6 两组患者药物不良反应情况比较 n=39,n(%)组别头痛恶心腹泻心悸头昏乏力 总发生率观察组1(2.56)1(2.56)0(0.00)0(0.00)2(5.13)4(10.26)a对照组0(0.00)1(2.56)1(2.56)1(2.56)2(5.13)5(12.82)注:与对照组相比,aP0.053讨论中医认为 LEAD 是由于禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等导致肺、脾、肾功能失调引发的,是本虚标实之证12。本研究采用的四妙活血汤中金银花可发挥清热解毒,消炎退肿的功效,当归可发挥补血活血的功效,赤芍、丹参、桃仁、红花可发挥活血祛瘀的功效,黄芪、党参可发挥补气固表的功效,玄参、生地可发挥滋阴降火的功效,知母、天花粉可发挥清热泻火的功效,甘草味甘性平无毒,具有调和诸药的功效。诸药合用,共奏清热解毒、活血祛瘀、滋阴补气之功。现代药理学研究表明,金银花具有良好的抗炎、解热作用,并且可以抗菌、抗病毒,降低血脂,增强免疫功能;玄参具有解热、抗菌的作用,同时可以降低血糖和血压;当归具有活血补血、调节免疫力、镇痛、抑制血小板聚集的功能;赤芍具有抗凝、抗血栓、改善血液流变学的作用13-16。本研究观察了四妙活血汤联合西药治疗 2 型 LEAD(气阴两虚兼血瘀证)患者的效果。本研究结果显示,采用四妙活血汤联合西药治疗的患者临床治疗总有效率高于单独采用常规西药治疗的患者,且两组患者的药物不良反应总发生率比较差异无统计学意义,提示四妙活血汤联合西药治疗 LEAD 患者的疗效显著,且不增加不良反应。ABI 是临床上常用于诊断下肢外周动脉疾病,并可以评估动脉粥样硬化性疾病的严重程度。CPT 值则是用于评估小神经纤维病变的严重程度。LEAD 患者的双侧腓肠神经在 2000Hz、250Hz、5Hz 的电刺激下CPT 值均呈现高表达,表明存在神经损伤情况。本研究结果显示,采用四妙活血汤联合西药治疗的患者的 ABI 高于单独采用常规西药治疗的患者,双侧腓肠神经 2000Hz、250Hz、5Hz 的 CPT 值低于单独采用常规西医治疗的患者,该研究结果表明四妙活血汤可以提高 LEAD 患者的 ABI,改善患者的神经损伤情况。LEAD 患者由于血糖长期处于较高水平,导致体内红细胞变形能力变弱、FIB 水平和血液粘滞性增加。本研究结果显示,采用四妙活血汤联合西药治疗的患者 AI、PCV、PV、FIB 均低于单独采用常规西药治疗的患者,该研究结果表明四妙活血汤可以改善 LEAD 患者的血液流变学,降低血液粘滞性。LEAD 患者由于体内糖脂代谢紊乱、炎性因子大量释放,造成血管内皮受到损伤,从而启动内源性和外源性血凝系统,激活血小板,导致血小板参数水平升高。本研究结果显示,采用四妙活血汤联合西药治疗的患者 MPV、PDW、PLT、PCT 均低于单独采用常规西药治疗的患者,该研究结果表明四妙活血汤可以显著降低 LEAD 患者的血小板参数水平,抑制血小板聚集。TBil 是机体的内源性抗氧化剂,具有较强的抗炎抗氧化作用。有研究表明氧化应激是动脉粥样硬化形成的重要机制17。LEAD 患者体内氧化应激和炎症因子水平均较高,所以 TBil 可以阻断动脉粥样硬化发的进程。本研究结果显示,采用四妙活血汤联合西药治疗的患者的 TBil 高于单独采用常规西药治疗的患者,IL-6、TNF-、hs-CRP 低于单独采用常规西药治疗的患者,提示四妙活血汤可以显著升高 LEAD 患者的 TBil 水平,减轻炎症发应。综上所述,四妙活血汤联合西药治疗 2 型 LEAD(气阴两虚兼血瘀证)患者的疗效确切,可以显著改善血液流变性和血小板参数,升高血清 TBil 水平,减轻炎症反应。参考文献1 柳治,周静,薛连彬,等.2 型糖尿病下肢血管病变 256 层 CTA成像特点及危险因素分析 J.中国煤炭工业医学杂志,2016,19(5):687-690.2 程艳,栾凯迪,丁洪燕,等.加味黄芪桂枝五物汤治疗老年 2型糖尿病下肢血管病变的临床观察 J.中国实验方剂学杂志,2019,25(15):136-141.3 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美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)、简易精神状态量表(MMSE)、格拉斯哥昏迷量表(GCS)。结果:治疗后,观察组治疗有效率 92.86%高于对照组 80.95%(P0.05);治疗后,观察组头痛眩晕、偏身不利、言语謇涩评分低于对照组(P0.05);治疗后,观察组 BVH、BVL、PV、FG 水平低于对照组(P0.05);治疗后,观察组血清 ET-1、NF-B 及 MMP-9 水平低于对照组,血清 CGRP 水平高于对照组(P0.05);治疗后,观察组脑水肿体积减少且小于对照组(P0.05);治疗后,观察组 NIHSS 评分低于对照组,GCS 评分、MMSE评分高于对照组(P0.05)。结论:自拟宁脑汤辅助治疗有利于高血压脑出血患者脑水肿吸收,改善脑部微循环,减少意识障碍,促进神经功能恢复,降低再出血风险。关键词:高血压脑出血;脑水肿;再出血风险;宁脑汤;中医症候 中图分类号:R 743.34 文献标志码:A 文章编号:1000-3649(2023)02-0148-04高血压脑出血(HICH)是由于患者长期血压升高,导致脑内小血管壁变性、坏死等,最终引起小血管破裂,机体脑实质出血,因此高血压脑出血起病急,发病快,如果不及时治疗将危及患者生命1。高血压脑出血手术能够及时解除患者血肿压迫,但仍存在继发脑水肿及再次出血的风险,且术后脑水肿、再出血致死率极高2。临床上采用常规西药甘露醇等药物进行治疗,但存在不良反应高、停药反跳现象。中医理论认为高血压脑出血属出血性中风范畴,因情志刺激、脾失健运、体质禀赋、喜静少动等导致气体不畅、血中瘀滞,津液输布失常,故以畅达气血、清热豁痰、开窍醒脑为主要治疗方法。而且中医治疗高血压脑出血术后恢复的良好结果已经显露3-4。本研究在此基础上,秉持中西医结合理念,以 2020 年 9 月2021 年 9 月我院收治的 84 例高血压脑出血手术患者为研究对象,对自拟宁脑汤辅助治疗高血压脑出血患者脑水肿及再出血风险的疗效进行观察,现报道如下。841四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine2023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023