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通州区第二医院社区脑卒中高危人群随访方案

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2020年4月19日
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通州区第二医院社区脑卒中高危人群
规范化管理方案
脑血管疾病近十几年来一直位居北京市居民几年来一直位居北京市居民死因顺位的前三位，北京市 年死因统计结果显示脑血管疾病占全部死亡的 22.57%，死亡率达到 133.44/10 万。因此，开展社区脑卒中高危人群规范化管理具有重要意义。通州区作为北京市脑卒中项目筛查点之一，自 起开展脑卒中高危人群规范化管理工作，通州区第二医院为具体实施单位之一。本项工作是一项连续性工作，为了更好地开展本项工作，根据通州区实施方案及要求，特制订 脑卒中高危人群规范化管理实施方案：
一、目的
早期发现脑卒中的高危人群，对其进行规范化管理，减少或延缓脑卒中及其并发症的发生。
二、管理对象
- 脑卒中筛查项目中发现的脑卒中高危人群，对其进行规范化管理。
三、脑卒中高危人群确定
高危人群 具有一种及一种以上危险因素者，即被认为是脑卒中的高危人群。这些危险因素包括高血压、糖尿病、心脏病、血脂代谢异常、肥胖、吸烟、久坐生活方式、脑供血动脉狭窄、血高凝状态。
除以上可干预危险因素之外，具有脑卒中家族史和/或年龄超过60岁等不可干预危险因素者，即被认为是脑卒中潜在高危人群，建议此人群也参与规范化管理。 市疾控中心将高危人群进行了再次分类，分为含有1-2个危险因素人群和含有3-4个危险因素的人群。
四、具体随访管理
（一）原则
1．社区医生在首次随访时，应根据个体的危险因素情况和发病风险，制定个体化随访管理方案；
2．对于每一例登记管理的脑卒中高危者，应建立社区脑卒中高危人群管理卡，由社区医生在首次随访高危人群时负责填写；
3．社区医生在随访时，应监测各种危险因素和临床情况的改变，认真填写随访记录单，同时社区医生要让个体了解自己的健康状况，包括危险因素存在情况，知晓控制危险因素和治疗脑卒中的重要性；
4．对于所有高危人群，包括给予药物治疗者，均应进行健康教育，同时采取非药物干预措施，改变不良生活方式；
5．社区卫生服务机构将符合转诊条件的脑卒中患者及时转向综合医院。
（二）内容
对脑卒中高危者进行定期随访，要求为：
1. 开展健康教育，至少每 2 个月一次。传授脑卒中防治知识和技能，帮助高危者形成健康的生活方式。
2. 监测血压，至少每月一次。了解血压控制情况，针对存在的高血压危险因素进行健康教育以改变不良生活方式，将血压水平控制在＜140/90mmHg。对于已患高血压的脑卒中高危者，进行健康教育的同时考虑药物治疗，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，及时发现异常情况，并督促到医院进一步治疗。
3. 监测血糖、血脂，至少每 6 个月一次。针对存在的危险因素进行健康教育以改变不良生活方式，并建议定期检测血糖、血脂，以求控制在正常范围内。对于已患高血糖、高血脂者，除进行健康教育外，应了解其用药情况，建议其定期复查血糖、血脂，根据检查结果调整用药。
4. 颈部血管超声检查，建议每年一次。颈部血管超声检查为一种安全无创的检查手段，能够检测颈内动脉的狭窄程度、病灶位置、斑块类型及血流状况等，有利于脑卒中前期患者的早发现、早诊断、早治疗和早干预。
高危者的随访内容和频率见表 5-1，详细参见后面章节相关内容。将每次的监测结果均记录在随访记录单上。
表 5-1 脑卒中高危人群的随访内容和频率

随访内容 随访频率
血压监测 1次/月
健康教育 1 次/2月
血糖监测 1 次/6个月
血脂监测 1 次/6个月
颈部血管超声检查监测 1次/年

（三）高危人群随访频率要求
1、对于含有1-2个危险因素的人群每年只随访一次，要求在9-12月份之间完成。
2、对于含有3-4个危险因素的人群每季度随访一次，一年随访四次。
（三）管理效果评估
每 6个月对脑卒中高危人群的管理效果进行评估。按照危险因素的控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良指有四分之三以上时间危险因素保持在现有水平或风险降低；尚可指有二分之一以上时间危险因素保持在现有水平或风险降低；不良指有二分之一或以下时间危险因素保持在现有水平或风险降低。另外，还可针对管理人群知信行改变方面的短期效果和脑卒中发病率等指标的长期效果进行评估。
五、 工作分工及职责

（一） 社区医生分工及职责
1、负责组织实施社区脑卒中高危人群的随访管理、转诊和评估等，掌握社区脑卒中高危人群及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据本辖区的计划安排，落实本社区脑卒中高危人群的规范化管理；
2、开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制脑卒中危险因素的知识和技能，促进社区人群掌握脑卒中防治知识，帮助形成良好的行为习惯；
3、督促脑卒中高危人群采取戒烟限酒、合理膳食、适量运动等非药物干预措施，密切注意发病风险，发现异常情况及时向高危者预警，督促高危者到医院进一步治疗；
4、早期发现脑卒中患者，并及时转到上级医院进行救治；
（二）防保科分工及职责
1、对社区脑卒中高危人群规范化管理工作进行质量控制和效果评价。
2、每年2次对社区医生开展脑卒中高危人群规范化管理工作的相关知识培训。
3、负责及时审核、录入脑卒中高危人群规范化管理随访表。
（三）
六、 培训
（一）目的
提高社区医护人员开展社区脑卒中高危人群规范化管理防治工作的能力，加强社区脑卒中防治队伍建设。
（二）机构和职责
1、通州区疾病预防控制中心负责组织二级培训，评价培训效果；
2、社区卫生服务管理中心和机构根据需求制定人员培训计划，组织和参加培训。
（三）培训对象
社区卫生服务机构参加本项规范化管理工作的医生或护士。
（四）培训内容
包括脑卒中防治知识，社区脑卒中防治工作相关知识和技能，《北京市社区脑卒中项目—高危人群规范化管理方案》。
七、上级督导和考核
在区卫生局的领导和协调下，经过督导和考核，促进区疾控中心、社区卫生服务管理中心、社区卫生服务机构各自履行社区脑卒中防治管理工作的职责，并互相配合，协调开展工作，确保社区脑卒中高危人群规范化管理工作按计划规范实施。
八、附件：辖区脑卒中高危人群数据汇总
村居
季度访
年度访
例数
编码范围J
例数
编码范围N
一街
29
001-029
138
001-138
三街
13
030-042
57
139-195
古庄
30
043-072
99
196-294
二街
30
073-102
119
306-424
大葛庄
13
103-115
49
425-473
北门口
34
116-149
154
474-627
散居
12
150-161
50
628-666
合计
161

666

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