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下肢骨关节手术深静脉血栓16例形成要素和预防
【摘要】 目的：分析16例深静脉血栓(DVT)患者形成的全身因素、手术方法和进一步治疗措施。方法：2001年3月~2004年12月对481例患者下肢手术围手术期DVT高危患者63例作筛选并预防，术后回顾性分析并随访。结果：术后发生深静脉血栓16例，临床发生率仅为%，治疗后有并发症2例。结论：对下肢骨关节手术围手术期有DVT形成要素高危患者作筛选并早作预防，术中术后积极应对有利于减少DVT发生。
【关键词】 深静脉血栓；围手术期；预防
　深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)形成是下肢骨关节手术的常见并发症之一，并逐步引起骨科医生的重视。下肢深静脉血栓引起下肢肿胀，疼痛，甚至肺栓塞，并可能致残和危及生命，是骨科术后早期死亡的常见原因之一[1]。下肢骨关节重大手术深静脉血栓的发生率为40%~84%，预防后发生率为22%~50%。重视预防下肢深静脉血栓的形成，有利于我们在下肢骨关节手术围手术期防治深静脉血栓，从而减轻患者痛苦和负担。
　　1 临床资料
　　一般资料 对481例下肢骨关节手术中高危患者63例筛选后，发现16例深静脉血栓患者，男11例，女5例，平均年龄岁，术前2例下肢彩超检查即有下肢深静脉不全性梗阻，有高脂血症7例，吸烟6例，有脑梗死病史2例，有下肢肿胀、单纯下肢静脉曲张2例。深静脉血栓发生时间在术后1~2周，临床表现常先为小腿足背肿胀逐步向上蔓延红肿，胫后腓肠肌、股内收肌群挤压痛，低热。梗阻部位左腿13例、右腿3例，胫后静脉5例、腘静脉3例、股静脉3例，其余为混合型。
　　治疗方法 筛选出高危患者63例，术前即给予降血脂、抗凝治疗。减少骨牵引时间，骨折移位不明显或骨关节炎的患者仅作一般制动或未处理。麻醉为连硬加腰麻7例、单纯连硬麻醉55例、全麻1例。术后16例深静脉血栓患者中股骨转子间骨折伽马钉内固定2例，人工全髋关节置换12例翻修1例，人工膝关节置换1例。手术时间75～135分钟。术后予低分子肝素治疗1例，弹力袜2例。16例深静脉血栓患者的治疗主要为卧床休息、穿弹力袜，关节肌肉功能活动、止痛对症处理、抗凝、溶栓、扩容等综合治疗，转血管外科治疗1例。
　　结果 综合治疗后15例均好转出院，局部肿胀压痛消失，B超示回流通畅7例，部分通畅6例，深静脉血栓梗阻有侧支循环形成2例。1例预后合并有患肢肿胀后遗症。合并肺炎1例，怀疑有肺栓塞，治疗后均好转。
　　2 讨论
　　下肢深静脉血栓的形成要素 临床上出现症状的下肢深静脉血栓常是髂股静脉血栓或全肢型血栓，可以是原发的下肢深静脉血栓，也可能由小腿肌静脉丛血栓发展而来。目前认为下肢深静脉血栓的发生是基因缺陷引起的血流成分、血流动力学和血管壁三者之间协调性发生紊乱和病理改变，发生前提常合并压迫性梗阻、血流高凝状态和血管壁损伤。在原发性下肢深静脉血栓病例中发现左右比例为∶1，可能与同左髂总静脉被左髂总动脉压迫有关。创伤失血和骨折长时间卧床常引发血流高凝状态，而下肢骨关节手术对这三种因素都有不同程度的影响，手术同下肢深静脉血栓的形成密切相关。
　　对血流成分有影响的因素 下肢深静脉血栓形成时的血流成分即血液处于高凝状态时的成分，血液粘滞度增高。创伤失血时有效血容量不够，骨折长时间卧床致胃肠道功能减退、进食减少，血液被浓缩。手术创伤后血粘度增高，包括创伤失血后肝合成凝血因子增加，抗凝血酶Ⅲ合成减少。术中髓内扩髓操作，常致瞬间高压,使髓内凝血活酶及其他促凝物质进入静脉血流。骨水泥假体更能促进血栓的形成，骨水泥使用中产生高压高热及骨水泥本身即具有促凝功能。
　　对血流动力学的影响因素 血流缓慢是下肢深静脉血栓形成的重要原因，创伤骨折后下肢静脉血流缓慢是其特点。下肢骨折牵引、石膏制动，患者长时间卧床及创伤有效血容量不够，加重这种状态。手术过程中拉钩、骨撬板的持续压迫股静脉，下肢术中屈曲牵引均会使静脉血流减慢甚至部分停滞。手术创伤失血后补液量不足，应急状态下外周动、静脉血流减少变慢。肌肉软组织创伤后促使静脉反流的肌肉泵功能减退或消失。止血带的不适当使用，有效压力不够，动脉未能完全阻滞而静脉阻滞。
　　对血管壁损伤的影响因素 下肢深静脉血栓多见于50岁以上的中老年人，有血管壁硬化基础，静脉管腔变小，弹性下降创伤使静脉血管壁广泛损伤。在高能量损伤的骨盆骨折中DVT达48％，术中止血带、拉钩、电刀的应用会加重血管壁损伤。
　　预防措施 术前相关高危疾病的筛选，有些患者有先天性遗传性高凝状态，由于Ⅴ因子基因突变，患者有反复深静脉血栓形成。Cockett综合征，赵军等报道下肢深静脉血栓患者合并左髂总静脉狭窄或闭塞达78%。另一类疾病和病理状态包括截瘫、肿瘤、心脏病、高脂血症、妊娠、肥胖、老年、吸烟、口服避孕药等。及时发现高危因素，对相关病例提前给予治疗，做好准备；术前血流动力学、凝血功能的检查。患者卧床时间＞10天，深静脉血栓发生率即可达到60%。条件许可术前作多普勒超声，放射性核素检查。高危人群作静脉造影，尤其合并有小腿肿胀、腓肠肌压痛、足背曲疼痛加重疑有小腿肌静脉丛血栓的患者。减少术前下肢骨牵引的时间，不提倡过牵，防止血管反应性痉挛。患肢的早期活动是防治的关键，加强卧床患者的护理，非骨折部位肌肉关节的功能活动，下肢弹力袜促进静脉血回流。争取早日手术。多饮水，适当补液稀释血液。镇痛泵维持下早日主、被动功能活动。
　　2．3 手术麻醉方案的选择 尽量用连续硬膜外麻醉，普遍认为连续硬膜外麻醉阻滞了交感神经，使下肢血管扩张，促进血流，减少淤滞。对肺部干扰小，肺栓塞发生率降低。麻醉过程中控制性低血压有利于减少出血，保证血容量，减轻周围血管收缩及血流淤滞。术中控制输液量，Murray认为过多的输液量会稀释抗凝血酶Ⅲ，从而改变凝血状态。
　　2．4 术中尽量不使用气囊止血带，防止肢体远端静脉血淤滞、组织缺血缺氧，当止血带去除时会骤然增加静脉血栓的形成风险。避免长时间牵拉过屈肢体，影响静脉血回流。术中髓内扩髓操作切忌粗暴，及时生理盐水冲洗。骨水泥假体由于产热更能促进血栓的形成。术中严密的止血，手术熟练操作、减少手术操作时间。Mark等认为下肢静脉血栓的形成同手术时间成正相关。
　　2．5 低分子肝素的使用有利于防治下肢深静脉血栓 低分子肝素改变了血液的成分，抑制Xa因子的作用增强，抑制Ⅱa因子和抗血小板活动降低。出血并发症减少，用药过程不需监测。据国外多组临床研究报道，低分子肝素的使用可降低人工全髋置换术后DVT至少70%，同时并不增加出血的发生率，术后第一天使用会明显增加切口出血。但Brogen认为LMWH对DVT的治疗仍缺少必要的临床证据[10]。术中严格的止血和术后有效的引流必不可少。
　　3 结论
　　下肢深静脉血栓可分为小腿肌静脉丛血栓、髂股静脉血栓和混合型静脉血栓，根据临床症状来发现下肢深静脉血栓常不准确，且较晚。对于下肢深静脉血栓发生后的治疗增加了患者的痛苦和经济负担，或多或少留有后遗症，影响日后的功能活动。对下肢骨关节重大手术围手术期有DVT形成高危要素的患者作筛选并早作预防，术中术后对DVT发生的高危因素正确应对，也避免不必要的医疗纠纷。
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