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体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术输血情况的对比研究
【摘要】 目的 对比研究常规冠状动脉旁路移植术与非体外循环冠状动脉旁路移植术患者术中及术后输血量及输血费用的不同。方法 对345例行CABG的患者进行了术中、术后输血量及输血费用的统计，所有患者分为CCABG组135例，OPCAB组210例。分别统计两组患者术中及术后输红细胞量、血浆量、血小板量、输血总量以及各自相关费用。结果 CCABG组输血率显着高于OPCAB组，输红细胞量、输红细胞费用、输血浆量、输血浆费用、输血总量及输血总费用CCABG组均显着高于OPCAB组，而输血小板量及输血小板费用两组之间无显着性差异。结论 与CCABG相比，OPCAB患者术中、术后输血量及输血费用显着减少，OPCAB对患者恢复有利，并能减轻患者经济费用。
【关键词】 冠状动脉旁路移植术；体外循环；输血
Abstract: OBJECTIVE To compare the transfusion and its costs for patients underwent conventional coronary artery bypass grafting(CCABG) and off-pump coronary artery bypass(OPCAB). METHODS Three hundred and forty-five patients underwent coronary artery bypass grafting(CABG) were divided into two groups:CCABG group (135 cases) and OPCAB group(210 cases).The transfusion of red blood cell(RBC), fresh frozen plasma(FFP),platelet and total blood volume were recorded, and its costs were calculated respectively. RESULTS The transfusion and its costs of RBC and FFP of CCABG group were significantly higher than that of OPCAB group (),but there was no significant difference in the transfusion of platelet between the two groups(). CONCLUSION Less transfusion of blood and plasma products is required in OPCAB than that in CCABG, which is favorable to patients and can reduce the hospitalization costs.
Key words： Coronary artery bypass grafting;Extracorporeal circulation;Transfusion
传统冠脉搭桥手术(conventional coronary artery bypass grafting,CCABG)需在体外循环(extracorporeal circulation,ECC)心脏停跳下进行,血液成分在ECC过程中会受到破坏和损伤，激活的全身炎性反应等副作用使术中或术后出血较多。非体外循环冠脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass,OPCAB) 现已比较成熟，避免了上述缺点且各项技术改进相比ECC有更好的心肌能量保护、更少的氧化应激、更少的血制品输注等优点使得其比ECC下搭桥更利于心功能恢复［1］。本研究对比分析两种术式下输血情况，对临床工作提供参考。
1 资料与方法
　一般资料 对2006年1月至2007年7月连续345例冠脉搭桥患者进行了术中、术后输血量及输血费用的统计，所有患者分为CCABG组135例，OPCAB组210例。排除标准：同期行其他心脏手术(例如瓣膜置换和大血管手术等),左室射血分数35%，术前1月内发生过心肌梗死、神经系统疾病(如脑血管事件)、严重的肺部疾病(肺功能检查提示暂不宜手术者)、肾功能衰竭(术前测肌酐/尿素氮)、肝脏疾病(术前测转氨酶/胆红素)、活动性炎性疾病(术前测定血沉和C反应蛋白)、有严重凝血性疾病及接受过抑肽酶治疗等［2］。患者年龄42～78(62)岁,男性292例,女性53例。
　方法
　麻醉方法 采用快速诱导(依托米酯、舒芬太尼、哌库溴铵、利多卡因)，静脉复合吸入麻醉并深静脉持续泵入丙泊酚维持,间断给予肌松剂。OPCAB离断乳内动脉前按1 mg/kg肝素化，监测ACT300s，CCABG在心脏插管前按3 mg/kg肝素化,ACT480s。OPCAB和CCABG分别在吻合结束时和停ECC后按1～∶1给予鱼精蛋白静脉滴注中和肝素，并监测ACT恢复至正常范围。术后患者转入ICU监护，按冠脉搭桥术后护理常规护理。
　OPCAB 常规胸骨正中开胸,胸膜外游离乳内动脉，两支以上病变游离大隐静脉或桡动脉备用。常规先行乳内动脉与前降支吻合, 其他靶血管采用隐静脉或桡动脉与之吻合。在斜窦内缝合心包牵引线穿过纱带拉紧抬高固定,结合Trendelenburg体位以及采用Starfish和/或Octopus IV型心脏稳定器(stablizer)局部固定靶血管、气雾喷射系统和阻断带和/或冠脉分流栓(Guidant Axius Coronary Shunt)保证吻合口无血完成吻合。控制收缩压在80～100mmHg,钳夹主动脉侧壁完成近端吻合。按常规关胸，放置纵隔及心包引流管并接水封引流瓶。
　CCABG 开胸、游离乳内动脉和大隐静脉等步骤同OPCAB。升主动脉及右心耳插管建立体外循环,主动脉阻断后在其根部灌注冷血心脏停跳液。常规先行静脉桥的远端吻合并依次缝合序贯吻合口，再行乳内动脉与前降支吻合，最后可在心脏复跳后，钳夹主动脉侧壁经停跳液穿刺针孔原位打孔行静脉桥的近端吻合或在升主动脉一次阻断下完成。ECC自然降温，常规应用超滤器。待心脏复苏、肛温35℃，循环稳定后停机。彻底止血，撤离体外循环管道［3］。按常规关胸，放置纵隔及心包引流管并接水封引流瓶。
　输血指征 所有手术常规采用自体血液回收系统(ZZ-2000型)将术野失血清洗回输。OPCAB术中失血量400 ml不常规输血；CCABG术中监测红细胞压积(Hct),停机前普通患者要求,高龄患者,否则需要输注悬浮红细胞。需要指出的是对于年龄70岁患者因造血系统能力减退,不论采取何种术式均常规输注悬浮红细胞。血浆及血小板和冷沉淀等凝血物品根据手术和体外循环时间长短、术中组织和切口渗血情况及术后引流量及失血速度决定是否需要输注,当血小板计数低于50×109/L伴有创面和穿刺部位渗血或瘀斑时应及时输注血小板。术后ICU期间通常血气分析示或血常规示Hb80 g/L时输注悬浮红细胞［1］。
　数据分析 分别统计两组患者术中及术后输红细胞量、血浆量、血小板量、输血总量以及各相关费用。统计软件采用SPSS ,计量资料组间比较采用t检验,表示有统计学差异。
2 结 果
所有患者均康复出院,未出现失血性二次开胸止血等并发症。术中及术后CCABG组输血率显着高于OPCAB组(分别为%和%，),OPCAB组与CCABG组在红细胞、血浆和输血总量及相关费用均存在显着性差异，CCABG组均显着高于OPCAB组(),而输血小板量及输血小板费用两组之间无显着性差异。详见表1。表1 CCABG与OPCAB患者输血量及费用对比表
3 讨 论
心脏手术后失血和输血量常较多英美等西方国家10%～20%的血液资源用于心脏手术［4］。如何避免CABG术中失血及减少输血一直是临床研究的重点之一。CCABG的并发症和手术死亡与低温、体外循环、心脏停搏等有关，因其对凝血系统的影响而导致失血较多，而OPCAB的重新兴起被认为是继发明人工心肺机后心脏外科的又一里程碑,与常规CABG相比减少了术中、术后输血量及低心排综合征的发生［3，5］。
　　CCABG术与输血有关的因素有：①ECC的容量大，凝血因子稀释；②凝血系统的激活与过度消耗；③循环血与大面积异物接触引起纤溶和补体系统活化；④血液肝素化中和不全及肝素反跳所致抗凝作用；⑤血细胞的机械性损伤,血小板数量减少和功能异常⑥低温酶功能失调和凝血因子水平降低；⑦缺血再灌注损伤和全身炎性反应综合征(SIRS)等［1］。这些因素均可导致CCABG术后伤口严重渗血、血液制品输入过多、再次开胸探查止血、增加感染发生率等严重后果。ECC过程中血小板数量下降是凝血系统功能紊乱的重要表现之一。有研究显示ECC开始后10 min血小板计数显着下降，在鱼精蛋白中和肝素后降至最低点，且由于内部结构改变导致血小板聚集和功能也显着下降［2］。ECC为防止管道凝血，肝素化必须达标至ACT480 s,ECC中不同时段追加肝素造成鱼精蛋白中和异常，进一步加重凝血和纤溶系统的功能的紊乱和破坏，导致术后不可避免地出血量增加和相应的血液制品输注。另外ECC建立过程中可能出现的意外、血液稀释所致组织间水肿、全身炎性反应造成肺损伤及术中肺循环淤血等因素也增加了术后输血制品量，增加患者医疗费用,同时可能会引发多种并发症。
由于外科创伤和手术操作的特点，OPCAB仍存在一定程度的出血和需要输血［6］，但OPCAB与CCABG相比,避免了以上ECC对凝血系统的破坏和SIRS对生理的影响及操作相关性失血［7］，以及没有无搏动性血流及主动脉阻断等，使机体在更接近生理状态下完成CABG［8-10］，手术时间短，患者术后复查凝血功能与术前基本无显着性差异，采用阻断带和分流栓等能减少术野失血，使手术相关性失血量明显减少。CABG拔除气管插管后常规口服抗血小板药物防止桥血管早期狭窄闭塞，OPCAB术后拔管时间一般较CCABG组早，口服抗血小板药后会有一定程度渗出引流增多，但排除外科因素OPCAB组比CCABG组因引流多所致输血量要少。
临床上也相应地采取了多种手段来减少血液在手术过程中的损失，并尽量保护血液的各项正常功能。包括：①非药物性保护策略：术前准备中仔细询问病史和化验检查，择期手术患者服用抗血小板药尽可能超过7天的停药时间，对重度左主干和多支病变不能耐受心绞痛患者可使用微量泵持续输入代谢周期短的肝素缓解症状，至术前6 h停用。术中仔细止血，在心脏和较大血管的明显出血点全部被外科处理之前不用鱼精蛋白逆转肝素［11］。低温ECC后期适时复温，在输血制品前适当加温，以提高血小板功能，减少出血［12］。另外自体输血也是减少冠脉搭桥手术输注异体血的手段之一，它是与患者的出血速度成比例的回收，不会带来生理干扰，避免了人为差错所致的不相容性输血；②药物性保护策略：鱼精蛋白按充足并适量中和肝素，抑肽酶、氨甲环酸、6-氨基己酸甚至重组人凝血因子Ⅶa等促凝抗纤溶制剂的使用。有报道用基因重组的促红细胞生成素(EPO)在心脏手术的术前14 d使用，不仅使术中等容血液稀释时收集的血液量增加，还能减少术后输血量。
与CCABG相比，OPCAB患者术中、术后输血量及输血费用显着减少，OPCAB对患者恢复有利，并能减轻患者经济费用，对有OPCAB适应症的患者如无明确禁忌症应尽可能采用OPCAB。
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