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脑卒中筛查工作流程

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2020年4月19日
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脑卒中筛查工作流程
包头市中心医院于 9月正式被卫生部确定为脑卒中筛查与防治基地。2年来我院按照脑防委的工作安排，积极开展区域性脑卒中筛查防治工作。刘国荣、李月春院长高度重视筛查工作，按照《脑卒中筛查与防治工程工作》要求，明确各级部门职责，制定了工作计划及相关制度；医院给予财力、物力、人力等的大力支持。
一、门诊筛查流程
1、在门诊楼设立脑卒中筛查门诊，专人负责脑卒中筛查工作。
2、每日7点50在门诊大厅做脑卒中健康宣教，倡导健康生活方式，戒烟、限酒，合理膳食，控制体重，建议40岁以上人群每年体检一次，重视脑卒中早起症状，免费开展血糖、血脂、血压检查。
3、每日上午8点以后开始初步筛查神经内科门诊40岁以上人群，做好就诊患者详细登记，免费测血压、血糖、血脂、TCD、颈部血管彩超、健康指导，发放脑卒中宣传手册，提高患者防范脑卒中意识。
4、每日下午专人负责收集内科各门诊及体检中心脑卒中高危患者，联系患者到神经内科门诊就诊，进一步筛查。
5、专人负责网络上报筛查信息。
6、收集体检中心的合格信息并上报。
二、急诊脑卒中患者就诊绿色通道及流程
1、120医生到达现场后初步判断患者情况。若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。
2、现场处理及运送。现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：处理气道、呼吸和循环问题；测量血压，血压大于180/120mmHg给予降压；心脏观察；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖。应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。
3、右臂肘静脉留置套管针，120急救人员在120车上立即通知神经科值班医生（电话：6917979）及双源CT值班医生（电话：6955204）。
4、神经内科值班医生接到通知后立即前往急诊室等候，患者到达后快速进行评估，生命体征平稳的患者，陪同其检查双源CT。生命体征不平稳在急诊室立即开始抢救，病情允许尽快行CT检查。
5、双源CT人员接到通知10分钟就位，患者到达后行头颅CT平扫，如为脑出血，测量出血量，查CT斑点征；如非脑出血，查CTA+CTP。
图1
6、CT结果20分钟之内出结果，患者前往卒中单元住院治疗。
CT检查
20分钟出结果
排除出血，显示早起脑梗死征像
NECT

图2
根据血流动力学检查，评价缺血半暗带
CTP

显示缺血区供血动脉狭窄或闭塞
RESULT
CTA

注：图1 急诊绿色通道。图2 CT检查绿色通道

三、急性缺血性卒中筛查诊治流程
1、门诊、急诊收住院急性缺血性卒中患者，利用等待头颅影像检查结果时间，尽快完成入院病史采集，体格检查，完成NIHSS评分，急查血常规、血糖、血脂、肝肾功能和电解质、心电图和心肌缺血标志物、凝血功能。
2、给予患者一般处理：吸氧、心电监护、控制体温、管理血压（应使收缩压<180 mmHg、舒张压< 100 mmHg）、血糖控制（血糖超过 11.1 mmol/L 时给予胰岛素治疗。血糖低于 2.8 mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗）
3、阅CTA+CTP片，判断是否存在大血管狭窄，缺血半暗带。
4、符合静脉溶栓患者，发病4.5小时内给予r-tPA溶栓治疗。
5、静脉溶栓开始后定期进行神经功能评估，第 1小时内30 min 1 次，以后每小时1次，直至24h，如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑 CT检查；定期监测血压，最初1h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次， 以后每小时1次，直至24h；如收缩压≥180 mmhg或舒张压≥100 mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。
6、发病6小时内由大脑中动脉闭塞或颈内动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，或发病24内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，由介入组实施动脉溶栓、机械取栓开通血管。
7、溶栓24小时复查CTA+CTP或MRI+MRA+DWI，评价血管再通及灌注情况。
8、开始抗血小板聚集（对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d；急性期后可改为预防剂量（50~150 mg/d）；溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用；对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗）。房颤患者给予抗凝治疗，低灌注者扩容，神经保护。
9、控制危险因素，请相关科室会诊。
10、完善TCD、栓子监测、发泡实验、颈部血管彩超、CTA、MRA、DSA等检查，进一步明确病因，开始防治。
11、肢体、吞咽、语言功能评价，尽早开始康复功能训练。
12、防治并发症：包括脑水肿、出血性转化、癫痫、肺炎、吞咽困难、深静脉血栓、肺栓塞。
13、出院指导，约定复诊时间及计划。
14、专人负责相关数据网络上报
注：慢性期缺血性脑卒中流程同急性缺血性脑卒中溶栓后流程
四、出血性卒中筛查诊治流程
1、双源CT证实出血患者，立即入神经内科监护室观察治疗。查CT斑点征，评价再出血风险。
2、尽快完成入院病史采集，体格检查，完成NIHSS、GCS评分，急查血常规、血糖、血脂、肝肾功能和电解质、心电图和心肌缺血标志物、凝血功能。
3、阅头颅CT，测量出血量，请神经外科会诊。
4、即刻开始内科治疗，包括如下措施：
(1)应保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，使动脉血氧饱和度维持在90％以上。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食24—48小时，然后酌情安放胃管。
(2)维持水电解质平衡和营养
(3)控制脑水肿，降低颅内压：甘露醇、利尿剂、甘油、白蛋白、地塞米松 。
(4)控制高血压：收缩压180—230mmHg或舒张压105—140mmHg宜口服卡托普利、倍她乐克等降压药；收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。
(5)并发症的防治：
感染：发病早期病情较轻的患者如无感染证据，一般可不使用抗生素；合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或因尿潞留或导尿等易合并尿路感染，可给予预防性抗生素治疗，可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素；同时保持气道通畅，加强口腔和气道护理；痰多不易咳出者可及时行气管切开术，尿潴留时留置尿管应定时进行膀肮冲洗。应激性溃疡：可致消化道出血。预防可用H2受体阻滞剂。抗利尿激素分泌异常综合征：又称稀释性低钠血症，可发生于约10％ICH病人，因经尿排钠增多，血钠降低，加重脑水肿，应限制水摄人量在800~1000ml/d，补钠9—12g／d；低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。痫性发作：以全面性发作为主，频繁发作者可静脉缓慢推注安定10~20mg，或苯妥英钠15~20mg／kg控制发作，不需长期治疗。中枢性高热：宜先行物理降温，效果不佳者可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭。
5、符合下列情况者行脑血肿穿刺引流术、脑室穿刺引流术、脑外科开颅手术：(1)脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率缓慢、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降，或有动眼神经瘫痪；
(2)小脑半球出血的血肿＞15ml、蚓部血肿＞6m1，血肿破人第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；
(3)脑室出血致梗阻性脑积水；
(4)患者脑叶或壳核中至大量出血(＞40~50m1)，或有明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤)。脑桥出血一般不宜手术。
6、入院第二天复查头颅CT或班点征，评价血肿，指导治疗
7、针对脑血肿穿刺引流、脑室穿刺引流患者，每日给予尿激酶引流管注入协助引流。
8、完善相关危险因素检查，给予干预。
9、尽早开始康复训练。
10、登记详细信息，专人负责上报。
五、多学科合作制度
1、 心内科、内分泌科、神经外科、心外科指定一人负责科内脑卒中高危患者筛查，与神经内科彩超室、神经内科化验室、影像科保持密切联系，优先开展脑卒中高危因素筛查。筛查资料汇总到脑卒中筛查门诊，由筛查门诊工作人员负责数据上报，制定随访计划，健康指导。
2、 缺血性卒中患者筛查发现颈动脉狭窄，多发斑块，联系心外科会诊，与介入小组一起讨论，决定手术方式，如不能介入治疗，在心外科行颈动脉内膜剥脱术
3、 对于出血性卒中患者，血肿量大，急诊科负责对患者初步判断，请神经内科、神经外科会诊，决定手术方案。
4、 由脑卒中筛查与防治办公室负责，每周组织多学科联合会诊，讨论疑难病例，制定多学科联合治疗方案。
5、 每周由一名神经内科、心内科、内分泌科医师在神经内科示教室开展住院患者健康宣教，提高住院患者脑卒中防控意识。
6、每季度筛查办公室组织一次多学科脑卒中筛查质量控制会议，讨论筛查工作流程及工作制度是否完善，提出当前存在问题，上报脑卒中筛查与防治领导小组讨论，制定解决方案。

六、逐步建立以包头市中心医院为核心，覆盖各区县的脑卒中防控体系。
定期到包头市各社区、农村、牧区开展高危人群筛查，免费体检，发放脑卒中宣传材料，协助当地医院开展脑卒中高危人群筛查，组织当地医院医生参加我院开展的脑卒中筛查培训班，建立患者转运绿色通道，提高医护人员及广大人民群众对脑卒中防控意识。
七、 管理模式
筛查领导小组

筛查与防治办公室

脑卒中筛查各科室病房负责人
筛查与防治专业组
脑卒中筛查门诊

放射组
内科组
急诊组

流调组
培训组
宣教组
康复组
超声组
介入组