科室合理用药管理小组活动记录文本.doc

科室合理用药管理小组
活 动 记 录

科室：
╳╳ 年度
医院合理用药管理三级网络流程图
院长

医院药事管理与药物治疗学委员会
（决策）

门诊部

临床药学部部

医务处
（监督检查）

感染管理科
药剂科

临床医生

医疗组长

科主任

促进临床合理用药
确保医疗质量及患者安全

科室合理用药管理小组名单
组 长：
组 员：
秘 书：
╳科药物临床应用管理制度
一、病区抢救药品
1、科室根据自身特点配备相应品种得抢救药品。
2、抢救药品备有一定得基数，使用后及时补充，并有记录。
3、每月定期检查抢救药品得效期，距离有效期半年得药品标记明显标识，距离有效期3个月得药品，到药房更换，并有记录。
4、抢救药品管理责任人为科护士长。
二、常用药品
1、常用药品基数合理，摆放整齐有序，有明显标识。
2、高危药品专柜加锁保管，有明显标识。
4、生物制品放置于冰箱中2-8℃冷藏。
5、常用输液分类摆放整齐有序，先进先出。
6、每月定期检查常用药品效期。
三、抗菌药物治疗性应用得基本原则
1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者得发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能得病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳得患者调整给药方案。
3、按照药物得抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。
　4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。
5、抗菌药物得联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗得感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。
a、 原菌尚未查明得严重感染，包括免疫缺陷者得严重感染。
b、 单一抗菌药物不能控制得需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

c、 单一抗菌药物不能有效控制得感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
d、 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性得感染，如结核病、深部真菌病。
e、 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大得抗菌药物剂量减少，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病得治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
6、住院患者抗菌药物使用率不超过╳%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过╳%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过╳%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天╳DDDs以下。（注意：上述数据根据科室责任状填写）
科室常见疾病抗菌药物临床应用规范
临床科室合理用药管理小组活动记录
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半 年 小 结

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年 度 总 结

徐州市中心医院合理用药管理小组职责
为加强各科抗菌药物临床应用管理工作，促进临床合理用药，确保人民群众用药安全，有效、经济，避免与减少药物不良反应与细菌耐药性得产生，全面提高我院医疗质量，根据有关要求，成立临床科室抗菌药物管理小组，负责监管、促进本科室临床合理用药，其职责如下：
一、加强临床合理使用抗菌药物管理，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《徐州市中心医院抗菌药物临床应用专项整治实施方案》、《徐州市中心医院抗菌药物分级管理制度》、《徐州市中心医院抗菌药物预防应用管理制度》，《徐州市中心医院处方点评制度》对本科室临床用药进行合理评价，并针对存在问题提出干预与改进措施，指导临床合理用药。
二、管理小组成员应把合理应用抗菌药物列为科室管理、查房等重要内容之一，加强对治疗药物合理应用得指导与监管。
三、认真贯彻落实我院抗菌药物处方点评制度，每月定期抽取本科室住院病历进行点评，发现问题及时通知各医疗组进行整改，点评内容如下：
（一） 用药适宜性
有下列情况之一得,应当判定为用药不适宜：
1. 适应症不适宜得；
2. 遴选得药品不适宜得；
3. 药品剂型或给药途径不适宜得；
4. 无正当理由不首选国家基本药物得；
5. 用法、用量不适宜得；
6. 联合用药不适宜得；
7. 重复给药得；
8. 有配伍禁忌或不良相互作用得；
9. 其她用药不适宜情况得；
（二） 超常用药
有下列情况之一得，应该当判定为超常用药：
1. 无适应症用药；
2. 无正当理由开具高价药；
3. 无正当理由超说明书用药得；
4. 无正当理由为同一患者开具两种以上药理作用相同药物得；
（三） 超说明书用药
门急诊、病区等用药不得超出药品说明书规定得范围；不得随意扩大药品说明书规定得适应症、用法、用量等；因医疗创新确需扩展药品使用适应症得，应书面说明经验治疗方案及依据，报医院药事管理委员会审批备案并在使用时签署患者知情同意书。
（四）抗菌药物分级管理制度落实情况
落实分级使用抗菌药物得处方权限：住院医师根据患者病情开具非限制使用抗菌药物；主治医师根据诊断与患者病情开具限制使用抗菌药物；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，必须经抗感染或有关专家会诊同意（会诊记录留存病历中备查），由具有高级专业技术任务任职资格得医师开具处方。特殊使用抗菌药物会诊人员：具有抗菌药物临床应用经验得感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格得医师或具有高级专业技术职务任职资格得抗菌药物专业临床药师。
因抢救生命垂得患者等紧急情况下临床医师可越级使用高于权限得抗菌药物，但仅限于一天用量，并于24小时之内补办越级使用抗菌药物得审批手续。
严格履行抗菌药物使用申报审批手续，凡越级使用抗菌药物或三联以上用药时应当详细记录用药指征，必须填写审批表，科主任签字并在24小时内报医务处备案。
（五）抗菌药物预防应用管理制度落实情况
严格掌握使用抗菌药物预防感染得指征：患者具有发生感染得高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染，将引起严重后果。I类切口高危因素：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染，将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素，如高龄（按年龄大于70岁）、糖尿病控制不佳、恶性肿瘤放化疗、免疫功能低下或营养不良等。
外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内；清洁手术原则上不预防使用抗菌药物，确需使用得，用药时间原则上不得超过24小时；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。
对具有预防使用抗菌药物指征得常见手术，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物。应严格控制氟喹喏酮类药物作为外科围手术期预防用药。
（六）根据临床微生物标本检测结果，合理使用抗菌药物情况
临床各科应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物对接受限制使用级以上抗菌药物治疗得患者，应当根据临床微生物标本检测结果选择用药。全院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不低于30%。接受限制使用级抗菌药物治疗得住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗得住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
四、加强门诊患者抗菌药物应用管理
贯彻落实《徐州市中心医院门诊抗菌药物应用管理制度》，门诊抗菌药物使用得时间原则上不得超过3天，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
门诊处方原则上应使用单一抗菌药物在治疗，尽可能避免联合用药。需要联合用药得，只能选择两种一线抗菌药物，且使用时间原则上不得超过3天；严禁3种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。
五、对存在问题得病例，管理小组根据患者病情有权提出更改治疗方案及用药。
六、对管理小组提出更改治疗方案有争议得或拒绝更改者，管理小组有权向医务处及上级主管领导汇报并提出处理意见或向医务处申请全院会诊。
七、对临床诊治中出现得药品不良反应与药害事件应有检测报告记录，并应及时填写药品不良反应/事件（ADR/E）报告表上报给院药品不良反应监测办公室（设在临床药学部）。
八、各临床科室每月底将本科室临床合理用药评价月报表上报医务处与临床药学部。
九、临床各科合理用药管理工作得开展与落实，将作为临床科室与医务人员绩效考核得依据，对未按相关制度执行得或执行不力得医务人员及所在科室进行经济处罚。抗菌药物合理使用情况纳入科主任综合目标考核以及医师晋升、评先、评优重要指标，实行责任追究制。
徐州市中心医院
抗菌药物临床应用分级管理制度
一、严格落实抗菌药物分级管理制度
医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别得抗菌药物处方权；明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别得抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物得处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题得通知》、《抗菌药物临床应用管理办法》，有明确得限制使用抗菌药物与特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。
二、抗菌药物分级管理原则
抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济得原则。
根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：
（一）非限制使用级抗菌药物就是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低得抗菌药物；
（二）限制使用级抗菌药物就是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高得抗菌药物；
（三）特殊使用级抗菌药物就是指具有以下情形之一得抗菌药物：
1、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用得抗菌药物；
2、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药得抗菌药物；
3、疗效、安全性方面得临床资料较少得抗菌药物；
4、价格昂贵得抗菌药物。具体分级目录见附表。
三、抗菌药物分级管理办法
1、成立抗菌药物临床应用管理领导小组与工作小组，对临床抗菌药物得使用进行监管管理。
2、严格掌握使用抗菌药物预防感染得指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。
3．患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，目录后标注“医务处审批后使用”得，到医务处审批后由具有高级职称得医师开具处方使用；目录后标注“专家会诊后使用”得，必须经院特殊使用级抗菌药物会诊专家会诊后，由具有高级职称得医师开具处方后使用。
4．因抢救生命垂危得患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物得必要手续。
四、具体实施办法
根据以上要求于计算机系统中设置各级医师处方、医嘱权限，在门诊与病区实施。
徐州市中心医院抗菌药物分级管理目录
序号
类别
药品通用名
规格
规格剂量
DDD
剂型
分级
1
青霉素类
阿莫西林
0、25g*20#
5
1
口服
非限制使用

2
青霉素钠
160万U
0、96
3、6
注射
非限制使用
3
美洛西林
1、0g
1
6
注射
限制使用
1、25g
1、25
6
注射
限制使用
4
阿莫西林克拉维酸钾
228、5mg*24#
5、484
1
口服
限制使用
0、6g
0、6
3
注射
限制使用
5
哌拉西林钠她唑巴坦钠
1、125g
1、125
14
注射
限制使用
1、25g
1、25
14
注射
限制使用
6
哌拉西林钠舒巴坦钠
1、25g
1、25
14
注射
限制使用
1、5g
1、5
14
注射
限制使用
7
第一代头孢菌素类
头孢唑林
0、5g
0、5
3
注射
非限制使用
1、0g
1
3
注射
非限制使用
8
头孢噻吩
0、5g
0、5
4
注射
特殊使用
1、0g
1
4
注射
特殊使用
9
头孢氨苄
0、25g*30#
7、5
2
口服
非限制使用
10
头孢硫脒
1、0g
1
3
注射
限制使用
2、0g
2
3
注射
限制使用
11
二代头孢
头孢克洛
0、125g
0、75
1
口服
非限制使用
0、25g
1、5
1
口服
非限制使用
12
头孢尼西
05g
0、5
1
注射
限制使用
2、0g
2
1
注射
限制使用
13
头孢替安
0、5g
0、5
4
注射
限制使用
1、0g
1
4
注射
限制使用
14
第三代头孢菌素类
头孢地尼
50mg*6#
0、3
0、6
口服
限制使用
0、1g*6#
0、6
0、6
口服
限制使用
15
头孢泊肟酯
50mg*9#
0、45
0、4
口服
限制使用
16
头孢曲松
1、0g
1
2
注射
非限制使用
17
头孢哌酮钠她唑巴坦钠
2、5g
2、5
4
注射
限制使用
18
头孢哌酮钠舒巴坦钠
1、5g
1、5
4
注射
限制使用
19
头孢噻肟钠舒巴坦钠
1、5g
1、5
4
注射
限制使用
2、25g
2、25
4
注射
限制使用
20
头孢她啶
1、0g
1
4
注射
限制使用
序号
类别
药品通用名
规格
规格剂量
DDD
剂型
分级
21
四代头孢
头孢噻利
0、5g
0、5
2
注射
特殊使用
22
头孢吡肟
1、0g
1
2
注射
特殊使用
23
碳青霉烯类
美罗培南
0、5g
0、5
2
注射
特殊使用
24
亚胺培南西司她丁钠
0、5/05g
1
2
注射
特殊使用
25
比阿培南
0、3g
0、3
1、2
注射
特殊使用
26
单环β-内酰胺类
氨曲南
0、5g
0、5
4
注射
特殊使用
2、0g
2
4
注射
特殊使用
27
头霉素类
头孢西丁
0、5g
0、5
6
注射
限制使用
1、0g
1
6
注射
限制使用
28
头孢米诺
0、5g
0、5
2
注射
限制使用
1、0g
1
2
注射
限制使用
29
氨基糖苷类
阿米卡星
0、2g
0、2
1
注射
非限制使用
30
依替米星
150mg
015
0、3
注射
限制使用
0、1g
0、1
0、3
注射
限制使用
31
四环素类
米诺环素
0、1g

0、2
口服
限制使用
0、2g

0、2
口服
限制使用
32
大环内酯类
罗红霉素
0、15g*12#
1、8
0、3
口服
非限制使用
0、3g*7#
2、1
0、3
口服
非限制使用
33
克拉霉素
0、25g*6#
1、5
0、5
口服
限制使用
0、5g*7#
3、5
0、5
口服
限制使用
34
阿奇霉素
0、25g*6#
1、5
0、3
口服
非限制使用
0125g*20#
2、5
0、3
口服
非限制使用
0、5g
0、5
0、5
注射
限制使用
0、25g
0、25
0、5
注射
限制使用
35
糖肽类
万古霉素
500mg
0、5
2
注射
特殊使用
36
替考拉宁
0、2g
0、2
0、4
注射
特殊使用
37
唑烷酮类
利奈唑胺
600mg
0、6
1、2
注射
特殊使用
38
其它类
夫西地酸钠
0、5g
0、5
1、5
注射
特殊使用
0、125g
0、125
1、5
注射
特殊使用
序号
类别
药品通用名
规格
规格剂量
DDD
剂型
分级
39
喹诺酮类
环丙沙星
0、4g
0、4
1
注射
非限制使用
40
加替沙星
0、2g*10#
2
0、4
口服
限制使用
0、2g
0、2
0、4
注射
限制使用
41
左氧氟沙星
0、5g*7#
3、5
0、5
口服
非限制使用
0、1g
0、1
0、5
注射
限制使用
0、5g
0、5
0、5
注射
限制使用
42
莫西沙星
0、4g*3#
1、2
0、4
口服
限制使用
43
硝基咪唑类
甲硝唑
0、2g*20#
4
2
口服
非限制使用
0、5g

0、5
1、5
注射
非限制使用
44
奥硝唑
0、25g*16#
4
1、5
口服
非限制使用
0、25g
0、25
1
注射
非限制使用
0、5g
0、5
1
注射
非限制使用
45
林可酰胺类
克林霉素
0、3g
0、3
1、8
注射
非限制使用
0、6g
0、6
1、8
注射
非限制使用
46
抗真菌药
氟康唑
50mg*7#
0、35
0、2
口服
非限制使用
0、2g
0、2
0、2
注射
限制使用
47
伊曲康唑
0、1g*14#
1、4
0、2
口服
限制使用
1、5g1瓶
1、5
0、2
口服
限制使用
250mg
0、25
0、2
注射
特殊使用
48
伏立康唑
0、2*1#
0、2
0、4
片
限制使用
0、1g
0、1
0、4
注射
特殊使用
200mg
0、2
0、4
注射
特殊使用
49
特比萘芬
0、125g*14#
1、75
0、25
口服
非限制使用
0、25g*7#
1、75
0、25
口服
非限制使用
50
其它类
利福霉素
250mg
0、25
0、6
注射
非限制使用
具有高级专业技术职务任职资格得医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格得医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格得医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称
抗菌药物选择
颅脑手术
第一、二代头孢菌素；头孢曲松
颈部外科（含甲状腺）手术
第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口得大手术
第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
乳腺手术
第一代头孢菌素
周围血管外科手术
第一、二代头孢菌素
腹外疝手术
第一代头孢菌素
胃十二指肠手术
第一、二代头孢菌素
阑尾手术
第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑
结、直肠手术
第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟可加用甲硝唑
肝胆系统手术
第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
胸外科手术(食管、肺)
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
心脏大血管手术
第一、二代头孢菌素
泌尿外科手术
第一、二代头孢菌素，环丙沙星
一般骨科手术
第一代头孢菌素
应用人工植入物得骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
妇科手术
第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑
剖宫产
第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）
注：1、 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
2、 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1、5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0、5g。
3、 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
4、 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高得医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。