1、- 装 订 线 -西安市二级公路网化工程蓝田安村至周至哑柏西段公路挡土墙、防护及其她砌筑工程砌体挡土墙质量检查表序号表 格 名 称备 注1砂浆抗压强度汇总表2施工放样记录表3基坑检查表4地基处理施工检查表5防护工程施工中间检查表6防护工程检查表7砌体挡土墙检查表8水准记录表装 订 线监理独立抽检西安市二级公路网化工程蓝田安村至周至哑柏西段公路 砂浆抗压强度试验汇总表合同段 序号地点及桩号工程项目结构名称水泥品种及等级配合比28天强度（MPa）成型日期试验日期水:水泥:砂设计实际编制负责填 表- 装 订 线 -监理独立抽检西安市二级公路网化工程蓝田安村至周至哑柏西段公路施工放样记录表合同段： 工
2、程名称桩 号测量日期施工控制桩编号坐标XY放样点实测值编号坐标XY水准基点编号标高放样点实测值编号标高结论：签名： 年 月 日- 装 订 线 -监理独立抽检西安市二级公路网化工程蓝田安村至周至哑柏西段公路基 坑 检 查 表合同段 工程名称桩 号施工部位检查日期施工日期开始结 束开挖方式地下水位标高排水措施支撑及围堰几何尺寸（mm）长度宽度轴线偏差（mm）横轴左端右端纵轴前端后端实测标高（m）前左前右后左后右基底地质情况图示平面位置备注结论：签名： 年 月 日- 装 订 线 -监理独立抽检西安市二级公路网化工程蓝田安村至周至哑柏西段公路地基处理施工检查表合同段 工程名称工程部位检查日期施工日期开
3、始结 束处理方式底面标高（m）前左前右后左后右顶面标高（m）前左前右后左后右几何尺寸（mm）长度宽度平均厚度承载力施工尺寸及图示结论：签名： 年 月 日- 装 订 线 - 装 订 线 -监理独立抽检西安市二级公路网化工程蓝田安村至周至哑柏西段公路防护工程施工中间检查表合同段 工程名称施工日期施工部位检查日期砌体类别砂 浆标号施工配合比断面尺寸（mm）宽度长度高度坡度（%）前设计实测后设计实测泄水孔尺寸及间距沉降缝间距缝宽及填充材料砂浆、座浆、错缝、勾缝情况砌体养生情况结论：签名： 年 月 日- 装 订 线 -监理独立抽检西安市二级公路网化工程蓝田安村至周至哑柏西段公路防护工程检查表合同段 工程
4、名称施工日期桩 号检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实 测 值砂浆强度（Mpa）平面位置（mm）顶面高程（m）底面高程(m)坡度（前后）断面尺寸（mm）顶宽底宽表面平整度（mm）块石片石结论：签名： 年 月 日- 装 订 线 - 装 订 线 -监理独立抽检西安市二级公路网化工程蓝田安村至周至哑柏西段公路砌体挡土墙检查表序号检查项目规定值或允许偏差检测值或检测偏差值1砂浆强度（MPa ）在合格标准内2平面位置（mm）503顶面高程（mm）204竖直度或坡度（%）0、55断面尺寸(mm)不小于设计6底面高程(mm)507表面平整度（mm）块石20片石30混凝土块、料石10自检结论：签名： 年 月 日主管质检监理检查结论：签名： 年 月 日检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日
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