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切开与闭合复位治疗股骨颈骨折的疗效比较
【摘要】 目的 探讨股骨颈骨折采用闭合复位空心钉固定与切开复位空心钉固定的临床效果。方法 对2002年7月至2006年1月收治的72 例股骨颈骨折患者进行分析。其中随访资料完整的70 例中，GardenⅡ型10 例，Ⅲ型22 例，Ⅳ型38 例。平均随访时间28个月。结果 70 例患者中65 例愈合，总愈合率为％，其中闭合复位组39 例骨折愈合，3 例骨折不愈合，愈合率为％；切开复位组26 例骨折愈合，2 例骨折不愈合，愈合率为％。8 例出现股骨头坏死，坏死率为％。其中采用闭合复位加空心钉固定患者42 例，5 例出现股骨头坏死，坏死率为％；采用切开复位空心钉固定28 例，3 例出现股骨头坏死，坏死率为％。结论 股骨颈骨折所致股骨头坏死和骨不连的发生与骨折的类型及治疗方法的选择有关。良好的复位加空心钉固定可达理想的治疗效果。股骨颈骨折切开复位内固定与闭合复位内固定术后的股骨头坏死或骨不连的发生率无明显差异，也可能与本研究病例少，随访时间短有关，但骨折的解剖复位和坚强的内固定仍是骨折愈合的关键因素。
【关键词】 股骨颈骨折；内固定，切开；闭合；复位；空心钉
A Comparison Study on Open and Closed Reduction Plus Cannulated Screws System for Femoral Neck Fractures
Abstract：Objective To compare the clinical results of open and closed reduction plus cannulated screw stystem for femoral neck　A study was carried out in 70 cases of femoral neck fractures treated from July 2002 to January 2006，of whom there were 10 cases of type GardenⅡ fractures，22 type GardenⅢ and 38 type Ⅳ.All cases were followed up for average 28　Nonunion fractues occurred in 5 cases with union rate of ％，femoral head necrosis in 8 cases with a necrosis rate of ％.Of 42 cases with closed reduction plus cannulated screw，3 cases resulted in nonunion with union rate of ％，5 cases suffered from femoral head necrosis with necrosis rate of ％.Of 28 cases with open reduction plus cannulated screw，2 cases resulted in nonunion with union rate of ％，3 cases suffered from femoral head necrosis with necrosis rate of ％.Conclusion The femoral head necrosis and the nonunion of femoral neck fractures relate to fracture type and trement　better reduction plus cannulated screw fixation can obtain better clinical　reduction plus cannulated screw fixation do not add the nonunion rate and femoral head necrosis rate.
Key words：femoral neck fractues；internal fixation；open；closed；fixation；cannulated screw
股骨颈骨折是临床常见病，好发于老年人，有较高的骨折不愈合率及股骨头坏死率，临床上对股骨颈骨折的治疗方法的选择仍存在分歧［1］。尽管目前对于老年患者的GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折多采用关节置换术，但因存在创伤大、多需翻修、花费较高等问题，很多学者仍主张尽可能的行复位内固定手术［2～3］。然而对于是采用切开还是闭合复位的手术方式至今争论不休。笔者对2002年7月至2006年1月收治的72 例股骨颈骨折患者进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
　一般资料 本组70 例，男42 例，女38 例；年龄20～68 岁，平均 岁。其中20～30 岁18 例，31～48 岁29 例，49～68 岁23 例。致伤原因：车祸伤38 例，跌伤26 例，其他6 例。伤后至就诊时间：1周内54 例，1～3周16 例。左侧32 例，右侧38 例。骨折类型：头下型32 例，经颈型12 例，基底型26 例。Garden分型：Ⅱ型10 例，Ⅲ型22 例，Ⅳ型38 例。受伤至手术时间1～20 d，平均 d。
　治疗方法
　手术时间 对于生命体征平稳的患者急诊手术。而对于有其他合并伤的患者在治疗其他疾病的同时进行患肢屈曲外旋位胫骨结节骨牵引，待生命体征平稳后再进行手术。
　复位 所有病例均先行闭合复位，患者麻醉满意后仰卧于骨科牵引床上，双下肢牵引，在C型臂X线机的监视下调整患肢的牵引力量和角度，直至骨折复位满意。骨折复位标准参照Garden指数，即正位或侧位指数均在155°～180°范围内的被认为是骨折复位满意，小于155°或大于180°均被认为是骨折复位不满意。在连续进行两次闭合复位仍不满意者，立即进行切开复位。切开复位采用WatsonJones前外侧切口，T形切开前侧关节囊，在直视下将骨折复位。
　内固定 先在股骨大转子下方向股骨头方向打入1枚导针，此枚导针尽可能贴着股骨矩上方走行，然后利用平行导向器在此枚导针上方沿骨皮质前后缘分别向股骨颈方向打入两枚导针，使这3枚导针呈倒三角形排列，无论正位或侧位，这3枚导针均应尽量保持平行，继而依次钻孔攻丝、拧入适当长度的钛合金中空螺钉，确保螺钉的螺纹越过骨折线，起到加压作用。
　术后处理 术后患肢抬高，维持髋关节于屈曲30°中立位，防旋鞋制动。术后当日即进行患肢股四头肌等长收缩及踝关节主动屈曲功能锻炼，3 d后开始进行髋关节主动活动，活动范围及角度逐渐增加，3个月后根据骨折愈合情况患肢不负重下地行走，6个月后部分负重，1年后X线片复查骨折愈合后方可弃拐行走。
2 结 果
72 例患者中共有70 例获得随访，平均随访时间为28个月。70 例患者中65 例愈合，总愈合率为％，其中闭合复位组39 例骨折愈合，3 例骨折不愈合，愈合率为％；切开复位组26 例骨折愈合，2 例骨折不愈合愈合率为％。
70 例患者中8 例出现股骨头坏死，坏死率为％，其中采用闭合复位加空心钉固定患者42 例，5 例出现股骨头坏死，坏死率为％；采用切开复位空心钉固定28 例，3 例出现股骨头坏死，坏死率为％。
术后髋关节功能按Harris评分标准［4］进行评价，优37 例，占％，评分90～100分，平均94分；良25 例，占％，评分80～89分，平均84分；中2 例，占％，评分70～79分，平均72分；差6 例，占％，评分小于70分，平均59分；总优良率％，总体评分平均分。
　　3 讨 论
随着人均寿命的逐年延长，社会越来越老龄化，以及人们生活节奏的日益加快，股骨颈骨折的发生率在逐年增高。然而，由于股骨颈本身的解剖及生物力学等因素，其治疗和结果等许多方面仍不能令人满意，也一直是骨科医师的巨大挑战［5］。
目前，国内外学者一致认为股骨颈骨折的治疗结果与下列因素有显着的关系：a)损伤的程度，如移位程度、粉碎程度和血运破坏与否；b)复位正确与否；c)固定正确与否。即使骨折没有移位也不能确保这一骨折有好的结果［1］。骨折的类型被认为是影响骨折愈合最为重要的因素之一。研究结果表明GardenⅠ、Ⅱ型与Ⅲ、Ⅳ型骨折的愈合率及股骨头的缺血坏死率有显着的差异，但Ⅰ型与Ⅱ型之间及Ⅲ型与Ⅳ型之间却无明显的统计学差异，提示股骨颈骨折类型与股骨头血运的破坏及重建关系密切，直接影响预后［6］。
骨折端的复位情况对于股骨头的血运有很大的影响，骨折端复位不良、股骨头旋转及内外翻都将使圆韧带动脉及其他残留的动脉扭曲，从而影响股骨头的血运。Garden指出，任何不良复位都会使股骨头缺血坏死及晚期股骨头塌陷的发生率增加。Moore指出，X线显示复位不满意者，实际上股骨颈骨折端接触面积只有一半，自股骨颈基底向近端生长的骨内血管因此就会减少或生长受阻，从而减少了股骨头颈部的血运。我们强调手术中必须达到骨折的解剖复位，并把Garden指数［5］作为衡量复位质量的标准。Garden指数有两个角度数值：在正位X线片上，股骨颈内侧骨小梁束与股骨干内侧骨皮质延长线的夹角正常为160°；在侧位X线片上，股骨头中心线与股骨颈中心为一直线，其夹角为180°。Garden研究了大量病例后发现股骨颈骨折复位后，Garden指数正位片上小于155°或侧位片上大于180°均使股骨头缺血坏死率增加。Garden认为，如果复位后Garden指数在155°～180°之间即可认为是复位满意。如果闭合复位不能达到此标准立即进行切开复位。
股骨颈骨折发生后，关节囊内的出血及凝血块将增加关节囊内的压力，产生所谓的“填塞效应”。实验表明［7］，当关节囊内压力大于舒张压时，股骨头内血流明显减慢，甚至可造成骨细胞坏死。Bonnaire等［8］的研究显示，股骨颈骨折后6 h髋关节内压力即开始增高，并一直持续到48 h。Beek等［9］将生理盐水注入髋关节腔以观察关节腔内压力的变化及对股骨头血运的影响时发现，将10～35 mL生理盐水注入后引起关节腔内压力增高至25～88 mmHg，此时股骨头内动脉搏动消失，而将关节腔内盐水穿刺引流后，股骨头内动脉搏动恢复正常。以上研究表明，股骨颈骨折后造成的关节腔内压力升高对于股骨头的血运有着重要的影响。因此，许多学者主张在内固定手术时应行关节腔内穿刺减压或关节囊部分切除，以减小关节囊内压力，对降低股骨头坏死的发生率有一定作用。以往认为切开复位会进一步损害股骨头的血运，近年来许多学者都证实切开复位对股骨头血运影响不大，且有利于骨折的解剖复位，从而对血运恢复起到良好作用［10］。本组70 例患者，28 例采用切开复位，且均为闭合复位2次以上不能达到Garden指数标准者，骨折类型也多为Garden Ⅲ、Ⅳ型，无一例是GardenⅡ型。经切开复位内固定术后随访，2 例骨折不愈合，愈合率为％；3 例股骨头坏死，坏死率为％，均与国内外学者研究相类似。笔者认为切开复位能减少闭合复位时多次手法整复导致的残存血供的破坏，有利于提高复位质量、降低关节囊内压，正确的开放复位能降低术后股骨头坏死的发生。
对于新鲜股骨颈骨折的固定，国内外学者多主张采用中空加压螺纹钉内固定，术后骨折愈合率一般在96％左右。中空加压螺纹钉内固定的优点有：骨折端获得良好的加压力；3枚螺钉呈倒三角形排列固定具有很高的强度和抗扭转能力；手术操作简单、创伤小；术后患者关节功能恢复快及骨折愈合率高等［11］。本研究中所有病例均采用中空加压螺纹钉内固定，骨折愈合率为％，与国内外报道近似。
对于切开复位组的病例骨折愈合率等于甚至高于闭合复位组，可能与本组病例少，随访时间短有关。但也说明以往认为切开复位会进一步损害股骨头的血运甚至引起骨折不愈合、股骨头缺血坏死的观点有一定局限性。该研究对于临床治疗具有一定的指导意义。
【参考文献】
［1］Canale ′s operative orthopedics［M］.9th ：Harcourt Asia Mosby，1998：22102211.
［2］Lee PH，Beny DJ，Harmsen WS，et　hip arthroplasty for the treatment of acute fracture of the femoral neck longterm results［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1998，80(1)：7075.
［3］曹立，沈惠良，雍宜民，等.空心钉治疗老年股骨颈骨折中远期疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，10(20)：658660.
［4］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京：人民卫生出版社，2005：131134.
［5］Garden　and avascular necrosis in subcapitial fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg(Br)，l971，53(2)：183197.
［6］Asnis SE，WanekSgaglione　fractures of the femoral　of cannulated screw fixation［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1994，76(12)：17931803.
［7］Maruenda JI，Barrios C，Goma hip pressure after femoral neck fracture［J］.Clin Orthop Relat ，(340)：172180.
［8］Bonnaire FA，Weber　influence of haemarthrosis on the development of femoral head necrosis following intracapsular femoral neck fractures［J］.Injury，2002，33(3 Suppl)：3340.
［9］Beek M，Siebenrock KA，Affolter B，et　intraarticular pressure reduces blood flow to the femoral head［J］.Clin Orthop Res，2004，(424)：149152.
［10］Schep NW，Heintjes RJ，Martens EP，et　analysis of factors influencing the operative result after percutaneous osteosynthesis of intracapsular femoral neck fractures［J］.Injury，2004，35(10)：10031009.
［11］刘树清，胥少汀，徐印坎，等.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，1999：658676.