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外固定支架并骨牵引治疗掌指骨骨折
【摘要】 目的 寻求掌指骨骨折，特别是关节附近掌指骨骨折更为简便、有效的牵引和固定方法。 方法 应用自行设计的外固定支架，在电视X-ray透视下复位，于骨折远端的指骨行骨牵引治疗，并随时调整牵引力。 结果 骨折愈合率100%，手功能恢复优良率85%。 结论 手部外固定支架结合指骨骨牵引治疗，方便、实用、固定稳定、操作简单，对掌指骨骨折有良好的治疗效果。
　　关键词 掌指骨骨折 指骨牵引 外固定支架
　　Treatment of fracture of metacarpal bone and phalanges with a self-designed bone tractor
　　【Abstract】 Objective To find out an effective approach to treat fracture of metacarpal bone and phalanges，especially near the joint　Closed reduction by X-ray fluoroscopy and skeletal traction from distal part with self-designed bone　All the fractures had sound %of the patients were　The effect of clinical practice are well，especially in the joint fracture，with the merits of convenient operation and simple performance.
　　Key words fracture traction bone tractor
　　为了寻求手部掌指骨骨折，特别是关节附近及合并局部外伤并污染的开放骨折的简便有效的治疗方法，我院采用自行设计的外固定石膏托铁丝支架，结合指骨牵引治疗掌指骨骨折82例，骨折愈合率达100%，手功能恢复优良率达85%，效果满意，现报告如下。
　　1 临床资料
　　一般资料 本组患者82例，男60例，女22例，年龄17～55岁。其中掌骨骨折50根，指骨骨折46根，共106处骨折;开放性骨折20处，横断骨折30处，螺旋骨折36处，粉碎性骨折20处。本组患者术前均有运动及机器挤压等病史。
　　方法 在局部麻醉下于掌指骨骨折远端指节的侧中线稍背侧横穿一根粗细适合的克氏针，操作时避免损伤指旁动脉及神经，将外露段弯成牵引弓形状或套上自制的牵引弓，剪去多余的克氏针。进针后在患肢前臂打一个短管型石膏，下缘至掌横纹处，使拇指呈外展对掌位，用中号铁丝弯成长弧形，远端可折成W形，铁丝两端放在石膏管型两侧，用石膏绷带加以固定。将橡皮筋穿过牵引架，透视下复位，利用调节皮筋的松紧及铁丝牵引架弧度调整牵引力线及牵引力大小。第1周内隔日复查X-ray，调整力线，3周以后可视病情去除牵引，开始逐渐功能活动。对于开放性骨折以及合并其他外伤的情况，可适当在石膏管型上开窗显露伤口以利换药，并延长石膏管型的长度以利于固定牢固。对于末节及中节指骨骨折牵引力不需要太大的骨折，可选用指甲牵引法。用三角针穿透指甲远端，用7号丝线在指甲上打结，再以橡皮筋连在牵引架上作持续牵引，2周左右拍片复查，若对位良好，拆除牵引，逐渐功能锻炼或试用小夹板再固定约1周后，再行功能锻炼。石膏托B牵引支架C牵引弓D橡皮筋E骨折部位 图1 牵引示意图　疗效评定标准 术后疗效标准根据Xray所示及手功能恢复情况分为4级。优:解剖对位或接近解剖对位，错位不超过一侧骨折皮质，无短缩，无手功能限制;良:无成角畸形，侧方移位1/10，无短缩或不超过，手功能良好;可:对位1/2，短缩不超过;差:对位不到1/2，成角畸形，短缩超过。
　　治疗结果 本组82例患者均随诊，时间3～10个月，平均6个月，所有牵引处伤口均无感染。82例患者，手功能恢复优49例，良21例，可11例，差1例。1例疗效判定为差的患者为第四掌骨的开放性、粉碎性骨折。
　　2 讨论
　　掌指骨骨折的发生率很高，治疗方法不外乎手术内固定及手法复位加外固定两大类。手作为一个与周围环境有相互影响的重要结构，其功能要求也特别高 ［1］ 。手部有1个纵弓和2个横弓。纵弓是手的掌指骨侧面观，在休息时呈向背侧的弓，随着手指的弯曲成握拳状，完成抓握动作，它与掌指骨的长度及关节囊、肌肉、肌腱的组成有关。近侧的腕横弓由腕骨组成，相对固定，主要作为腕管内容的保护;远侧的掌横弓位于掌骨头及掌指关节平面呈向背的弓状。此掌横弓的活动性较大，当手指伸直时掌横弓变浅，随着手指的屈曲至握拳状，其掌横弓亦随之加深。因此，3个手部的弓与手的抓、握、持动作密切相关。掌指骨较短小，结构复杂、特殊，因此治疗要求高，整复时需要准确，尽量要求解剖复位。但由于手部的特殊性亦不能片面强调解剖复位，在骨折治疗过程中的解剖复位，尤其是X-ray片下完全的复位，不一定总能带来正常的功能恢复。一般而言，手部的骨折和脱位的闭合处理要优于手术治疗。通常理想的选择是接受一个近似解剖对位的复位，并通过适当的固定和早期活动，以获得手部整体上的良好功能。从治疗过程和操作方法上来说，手术把闭合性骨折变为开放性骨折，剥离了骨膜，破坏了骨折部位的血运，损伤了骨折断端的自身修复能力，增加了骨折不愈合或延迟愈合的风险，且治疗费用相对很高。克氏针内固定往往易损伤指间关节面及肌腱，从而影响关节活动。在掌指骨骨折非手术治疗的方法上，石膏固定法的最大优点是可以根据手部形状及特殊固定位置而去塑形。但石膏固定一般需超过上下一个关节，且固定时间较长，容易引起关节活动障碍甚至僵硬。另外，石膏固定不易调节松紧，固定后肿胀加剧可引起压迫造成血运受阻而导致一系列并发症。肿胀消退的同时又可以引起松动，导致骨折再移位或成角 ［2］ 。单纯分骨夹板外固定，在纠正短缩移位和旋转移位的问题上仍不理想，特别是多个掌指骨骨折不易同时获得整复与固定。为了解决以上手术治疗及非手术治疗产生的问题，通过实践，我们体会到应用自制外固定支架并牵引治疗可以较好的克服一般的固定治疗对骨折移位缺乏对抗肌力的弱点。牵引力适当方向的调节正好对抗了外展肌及内收肌的侧拉力，使固定牢固，骨折端相对稳定。特别是对各种斜形骨折、粉碎性骨折、开放性骨折，可通过不同石膏托固定方法及多方位的牵引方向而达到最佳的复位，另外也利于邻近手指的早期活动 ［3］ 。根据生物力学的观点，骨折愈合需要一个良好的力学环境，需要接受应力的传导。在早期，折弯力、剪切力、分离力对骨折的稳定和愈合都是有害的，这些应力需要用固定装置来完全控制和消 除。本组应用固定架牵引和手法复位方法，把所有有害应力从骨折处引导到固定架上，避免了旋转和剪切应力对骨折愈合的影响。另外，橡皮筋为弹性牵引，便于调节控制，能有效避免骨折处过牵的隐患。在临床实践中，拇指掌骨基底关节处的骨折采用切开复位内固定往往比较困难，而且创伤性关节炎的发生率很高。因此，尽量选择该固定架牵引，通过“韧带整复法”，使这些小骨折复位。其中Bennett骨折在掌内侧遗留1块三角形骨块，它在第1、2掌骨前后骨间肌的牵拉下不发生移位或只发生轻微的移位。第1掌骨的主干在失去内侧韧带的限制下受拇长展肌的牵拉，向背外侧滑脱。同时在拇内收肌的作用下，呈内收畸形，造成第1腕掌关节的半脱位 ［4］ 。故对新鲜的Bennett骨折，只要纵形牵引第1掌骨并同时使第1掌骨外展，于第1掌骨基底加压后即可达到解剖复位。同时在拇指外展位行末节指骨牵引，以防止再次移位发生。
　　第2、3、4、5掌骨干的骨折在指屈肌腱及各部骨间肌的牵拉作用下，骨折端多向背侧角移位，可以纵向持续牵引并于掌骨骨折背侧向掌侧加压，矫正向背侧的成角即可复位。近节指骨骨折，一般都有掌侧成角移位。骨折近端由于骨间肌在指骨上止点的牵拉而屈向掌侧，骨折远端由于中央腱束在中节指骨基底止点的牵拉而背伸。中节指骨成角移位方向与骨折部位密切相关。若是中节指骨颈部骨折，由于指浅屈肌腱在近侧骨折端的牵引而向掌侧成角。若是基底部骨折，指浅屈肌腱牵引骨折远侧端而中央束牵引近侧端，骨折向背侧成角。若骨折发生在中节指骨中段，则成角方向不定。在整复时牵引患指，使骨折端分开，从掌侧及背侧按压纠正成角，然后在牵引下屈曲即可复位。末节指骨位于手的最远端，与外界接触频繁，损伤机会也多，骨折常由直接暴力所致。因无肌腱牵拉，移位多不明显，远节指骨远端的骨折，常伴有指甲及从甲床的损伤，多以外固定塑料板及铝托固定为主。对于基底部骨折，可挤压牵拉复位后，在指甲上穿孔牵引固定治疗，多能收到良好的治疗效果。好的血供和可靠的固定是骨折愈合的基础。骨膜有丰富的血管网，承担骨干皮质外1/3的血供，对骨折愈合的重要性早为人们所重视。采用该固定法，不需要切开复位，不破坏局部的血供，同时有保护血供与可靠固定的优点 ［5］ 。在固定伤指的同时，正常指可继续活动，从而加速手部关节的滑液代谢，增加手部的血液循环，使营养物质易于扩散到软骨的最深层，促进软骨细胞合成基质及代谢，刺激多能间质细胞分化成软骨。因此，我们在骨折中后期鼓励指导患者功能锻炼，促进滑液代谢，有利于软骨的再生、修复和关节面模造，有利于软骨下骨的愈合 ［6］ 。本治疗方法适用于掌指骨骨折的新鲜骨折，它具有保持长度，不影响邻近手指活动的特点，可应用于多个掌指骨骨折、严重的粉碎性、开放性骨折及斜形骨折，在应用过程中应该注意牵引针的方向、位置，避免损伤指旁血管及神经，同时保持牵引针孔的清洁，防止并发感染。牵引过程中易发生牵引弓变形，牵引橡皮筋过久弹性下降。如果处理不当，会引起骨折的移位，应予以重视。
　　参考文献
　　1 吴午，马保安，袁存华.铁丝夹板牵引治疗掌指骨骨折.实用骨科杂志，2002，8:178-179.
2 王大平，江扞平.微型外固定架治疗掌指骨骨折.中国现代医学杂志，2004，14:95-97.
3 傅常清，刘永灿.自行设计外固定支架在治疗掌指骨骨折的应用.人民军医，2003，46:436-437.
4 于家傲，路来金，刘志刚，等.闭合内固定术治疗手部掌指骨骨折的临床研究.中华手外科杂志，2003，19:77-79.
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6 郝毅，杨文勋.自制外展石膏牵引固定架治疗拇指长骨基底骨折.骨与关节损伤杂志，2000，1:28-29.