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环状混合痔的治疗进展

【关键词】 环状混合痔 治疗进展
痔是临床常见病、多发病，据相关资料报道，痔的发病率占人口总数的40%左右，占肛门直肠疾病的构成比的%，而环状混合痔是肛肠科难治性疾病之一。目前环状混合痔的治疗手段多种多样，近年来，临床采用药物内服、外用、传统术式和近代改良术式等治疗方法取得了很大进展，现就混合痔的治疗进展综述如下。
1 非手术治疗
非手术治疗在消除症状方面疗效良好，不损伤肛垫，适用于症状体征较轻的早期患者。保守治疗适合于Ⅰ、Ⅱ度的内痔，治疗同时注意饮食，改变生活习惯，保持大便通畅。
　药物内治：常用的有中医辨证论治之汤药，通过活血祛淤、清热利湿解毒、补中益气等方法以改善痔的症状。
朱瑞刚等[1]用止痛如神丸治疗痔病患者总有效率为96%。特别是对内痔便血、混合痔栓塞疼痛效果明显。
徐伟等以益气解毒为法取补中益气汤为主方加减治疗老年混合痔，有效23例，显效48例，总有效率%。
贺向东等采用痔炎灵浓缩液(黄芩、黄连、黄柏、白茅根等)治疗混合痔感染出血者738例，显效608例，好转65例，有效率%。
刘兵等以由仙鹤草、地榆炭、槐花、大黄、丹皮、五倍子、血竭等组成的十味化痔丸治疗痔疮108例，对照组92例，口服槐角丸，治疗组合并出血、疼痛、坠胀、便秘症状的缓解效果优于对照组，有明显差异()。甄诚采用内服消痔灵治疗痔80例，总有效率95%。
　药物外治：药物外治包括外敷、熏洗、坐浴、栓剂、枯痔法及注射法等方法，这些方法简便易行，临床疗效良好。
崔红用苦参汤熏洗治疗混合痔嵌顿痊愈41例，好转9例，有效率100%。
邹波用痔宁汤熏浴治疗痔疮124例，治愈率为%,总有效率100%。
陈瑜等用中药熏洗坐浴外敷治疗嵌顿混合痔，治愈率为%，总有效率为%。
郭正东等为了观察痔安散薰洗疗法对痔水肿、疼痛的治疗效果，按不同病种分两组，治疗组218例采用痔安散薰洗疗法，对照组148例采用马应龙痔疮膏涂擦。结果表明，各病种治疗组效果均优于对照组(P0. 01)。说明痔安散熏洗法具有热疗和药疗双重疗效。通过促进局部血循环、消炎，而达到消除水肿缩小痔核、缓解疼痛的作用，并有助于肛垫支持组织和肛门括约肌功能恢复。
韩丽君等[10]采用复方痔康栓治疗混合痔出血、疼痛、坠胀80例，有效率%。与用洗必泰痔疮栓剂治疗上述50例进行对照观察，其疗效明显高于对照组()，说明该药有良好的抗炎、消肿、止血、镇痛作用。
　注射治疗：近年来，由于人们对于痔的病因病理的深入研究，大多数学者倾向于“衬垫下移学说”。自70年代后，由于新的坏死注射液和硬化萎缩剂的问世,为推动痔的注射疗法做出了积极贡献。目前临床运用较多是硬化剂注射疗法，要是将硬化剂注射于痔核，使组织产生无菌性炎症反应，然后逐渐纤维化。
廖明等[11]采用芍倍注射液治疗内痔混合痔106例，一次治愈率达97%，1周便血及脱出消失率均为100%，1周痔核完全萎缩率达98%，疗程3～8 d，平均 d。
李常恩等[12]采用保护齿线外剥内扎术加1∶1消痔灵注射治疗混合痔与单纯外剥内扎术对比，结果无显着差异。治疗组术后大出血发生率、肛门下坠感及肛管狭窄发生率和肛门潮湿感发生率均低于对照组。
李建林[13]采用自制硬化剂注射治疗各期内痔、混合痔患者586例，基本痊愈438例，总有效率为%。认为明矾注射后对局部组织有较强的致炎作用，有利于消除扩张后痔血管中的淤血、出血状态，并能在痔核内形成异物胶原纤维，使翻脱内痔固定。黄连素有抗菌消炎防感染作用。认为本制剂安全可靠，一般不会发生肌肉坏死、黏膜溃疡以及直肠肛管狭窄，但对嵌顿痔、并发炎性外痔者不宜注射。
2 手术治疗
痔的手术治疗主要针对症状明显的Ⅲ、Ⅳ度脱垂性内痔和混合痔。痔的手术方式主要有开放式、闭合式、PPH术式及保留齿线区术式。传统常用的手术方法主要有外剥内扎术即MillianMorgan法[14]和痔环切术,其实质是将增大脱垂的内痔在解剖学上予以切除。近年来，痔手术在方法上以过去的尽可能彻底地在解剖学上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术的过程中尽可能保留肛垫的结构，已达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的[15,16]。现将近年来手术治疗混合痔的研究进展简介如下。
　外剥内扎术及其改良术：外剥内扎术是目前临床上最常用的术式，其疗效好，复发率低。但其存在术后疼痛剧烈且时间长，伤口易水肿，创面愈合慢的缺点，如操作不当，切除的组织过多，术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄[17]。
汤进友[18]按内痔痔核的自然分隔为分段依据，采用分段外剥内扎术治疗环状混合痔58例，结果全部临床治愈(症状消失，痔核脱落，创面愈合)。创面愈合时间为9～36 d，平均25 d，随访1～3年，无一例有后遗症发生。同时作者认为该术式优于内痔环切术、分段切除缝合术，对组织损伤小，不损伤肛门结构支架，有效地防止了肛门直肠黏膜脱垂的发生和狭窄及排便不畅的后遗症。
刘琼[19]采用改良外剥内扎术治疗环状混合痔与传统的外剥内扎术对照观察肛外观残留外痔组织、肛门不平、黏膜外翻等后遗症以及术后水肿、疼痛、大小便困难等并发症等指标，结果在疗效、疗程、并发症和后遗症等方面有显着性差异。
池景泉等[20]回顾性分析780例一次性分段结扎切除治疗环状混合痔，全部病例经3～10年随访，治愈率为%，近远期效果良好。认为一次性分段结扎切除治疗环状混合痔，解决了直肠黏膜外翻、肛门狭窄及感觉性大便失禁等问题，且手术一次性完成，避免采用2～3次分期手术结扎或PPH术，缩短了治疗周期和病程，减轻了患者的痛苦和经济负担。
冯辉等[21]采用改良分段外剥内扎术治疗环状混合痔29例，采用先选择截石位3、7、11点较大的母痔核行外剥内扎予以切除,然后再用横切横缝外剥内扎切除各子痔，各结扎点上下交错，呈锯齿形，以防肛门狭窄的方法。结果术后肛门感染、肛门狭窄等并发症发生率明显低于传统外剥内扎术对照组。
杨关根等[22]采用改良MilliganMorgan术治疗环状痔，其方法是选择肛门左位、右前位、右后位母痔区作梭形切口，分别于3个母痔区切口之间皮肤作一弧形切口，剥离外痔并潜行剥离肥大肛垫至齿状线上 cm，尽可能保留多的肛管皮肤，切除多余的皮肤及肥大肛垫组织，修剪皮瓣后与直肠黏膜以可吸收线间断缝合。观察结果表明，改良术与传统术式相比，肛门动力学方面两组间差别无统计学意义，改良术式组的肛门部肌肉、神经损伤情况，疼痛评分，肛门水肿、狭窄、暂时性失禁等并发症发生率均明显优于对照组。
王海兵[23]采用混合痔外剥内扎保留齿线术(改良外剥内扎术)治疗环状混合痔患者30例，首先采取内痔高位结扎悬吊，使下移的肛垫恢复上移1～2 cm，结果治疗组治愈28例(%)，而对照组采用混合痔外剥内扎术，治愈25例(%),2组舒适程度评分比较有显着性差异。
　保留齿线术：现代研究证明齿线区具有重要的生理功能，对维持正常排便活动有重要意义。该区神经分布丰富，是肛门反射中重要的感受装置。混合痔手术中保留齿线可有效地避免术后排便失禁、黏膜外翻及肛门畸形等后遗症的发生。
卢灿省等采用保留齿线分段缝扎术治疗环状混合痔30例，对照组采用传统外剥内扎术治疗。结果：治疗组平均愈合时间为21d，对照组为27d；治疗组肛缘水肿及愈合后遗留皮赘发生率为%，对照组为%；治疗组肛管静息压为(±)kPa，对照组为(±)kPa；治疗组肛管收缩压为(±)kPa，对照组为(±)kPa。两组各方面指标均有显着差异(或)，治疗组明显优于对照组。认为保留齿线分段缝扎术治疗环状混合痔能有效缩短疗程，减少术后后遗症的发生，减轻患者痛苦。
鲁兵等[25]采用保留齿状线外痔分段切除、内痔消痔灵注射术的方法治疗结缔组织型混合痔174例，术后3月患者满意率为%，对初学的有效率为%，脱出的有效率为86%，认为采用该方法在对外痔切除过程中充分减少创面、保留肛管上皮，采用切除缝合，缩短创面愈合时间，减少创面刺激，术后疼痛减轻、排尿障碍减少，保留肛垫和齿状线区不损伤排便反射，肛门的完整性得到保留，最大限度减少并发症的出现。
郭修田等[26]将72例环状混合痔患者随机分为2组：保留齿线悬吊术组(即治疗组36例)和外剥内扎法组(即对照组36例)。结果治疗组治愈率(%)与对照组(%)相比无显着性差异，但保留齿线悬吊术可明显缩短术后伤口愈合时间，两组比较有显着性差异。并且通过测定肛管直肠压力，显示两组手术均较安全。
　保留肛垫术：1975年Thomson根据其研究结果首次提出肛垫学说，即传统观念认为的肛垫实际上是肛管部位正常的解剖结构，其实质并非以前认为的是由于各种原因引起的局部静脉曲张形成的病理性静脉团，而是由特殊的动静脉交通构成的血管团，虽然外观上与静脉相似，但其血管壁内没有肌层，因此不同于静脉，该血管团具有血管海绵体样的作用，对精细控便具有重要意义。基于上述认识，近年来混合痔手术中对肛垫的保护越来越受到肛肠科医生的重视。
　　姜春英等[27]将371例环状混合痔随机分组，实验组采用肛垫保留分瓣断桥术治疗196例，对照组采用外剥内扎术治疗175例。实验组治愈率为%，对照组为%，两组比较,差异有显着意义(χ2=516，)。在治愈的病例中创面愈合时间，试验组(21±8)d，对照组(26±8)d，试验组较对照组明显缩短(U=，)。认为肛垫保留分瓣断桥缝合术较外剥内扎术治疗环状混合痔可明显提高治愈率，缩短创面愈合时间，保持肛门生理功能，减少术后并发症。
史仁杰等[28]采用保护肛垫悬吊缝合法治疗环状混合痔30例，并与30例采用分段齿形结扎切除法治疗的病例进行随机对照，结果与对照组相比，保护肛垫悬吊缝合法损伤小，痛苦轻，恢复快，术后并发症少，创面愈合快，无后遗症，术后肛门干涩、刺痛等不适存续时间短。肛管直肠测压表明，该法治疗后肛管直肠的抑制反射功能和肛门应激时的自制功能均得到了改善。
刘民生等[29]将106例环状混合痔患者随即分为观察组38例采用外痔分段切除、痔动脉根部缝扎及悬吊、内痔注射的手术方法，对照组分别采用痔上黏膜环切术(PPH术)35例和传统的外剥内扎术(MM术)33例。结果：观察组术后疼痛、出血、大便失禁发生率低于外剥内扎术()，创面愈合时间较外剥内扎术缩短()。观察组术后肛门坠胀、迟发性出血发生率低于PPH术。结论：该方法具有更好的保护肛垫及功能，减少并发症，缩短创面愈合时间等优点。
　痔上黏膜环切术：1998年意大利学者Longo等根据内痔形成的新理论，采用通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环行切除钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔的新方法。PPH治疗痔的机制是用吻合器经肛门在脱垂的痔上缘环状切除直肠下端黏膜及黏膜下组织，同时完成对远近端肠壁断端的吻合，将脱垂的内痔悬吊上拉，恢复原来肛垫的正常解剖位置。
王亚儒等[30]采用PPH加外痔切除治疗环状混合痔48例，48例患者术中及术后无大出血，术后24～48 h拔除尿管均可自行排尿；48 h内肛门疼痛不适，口服止痛片可缓解；4例下腹坠胀隐痛，3～5 d后均消失；创面9～14 d均愈合，肛门基本平整无异物感。随访6个月至2年，其中46例无便血、肿块脱垂及排便异常；术前曾行硬化剂治疗的1例，术后3个月排便后肿块脱出，便后自行回纳，遂行改良外剥内扎术治愈。1例术后5个月仍间断便血少许，无肿块脱出，给予内痔核硬化剂注射及合理饮食，便血停止。作者认为PPH加外痔切除是治疗环状混合痔的较好方法，具有创伤小、痔症状缓解明显技术后刚跟功能基本不受影响的优点。
梁健雄[31]将60例环状混合痔患者随即分为治疗组和对照组，分别采用PPH术和外剥内扎术，书后观察治愈时间、疼痛指数等并发症。结果两组均痊愈，但疼痛与便后疼痛指数、痊愈时间等方面，PPH术组明显优于外剥内扎术组。
3 小 结
环状混合痔术肛肠科的疑难病，其治疗方法多种多样。非手术治疗以中医药内外兼治效果较好。中医药具有药效确切、用药方便、副作用少等优点。手术治疗目前多采用传统外剥内扎术，其疗效好，复发率低，但其存在术后疼痛剧烈且时间长，伤口易水肿，创面愈合慢的缺点，如操作不当，切除的组织过多，术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄。外剥内扎改良术方法多样，其主要目的是减少术后并发症的发生，提高疗效。保留齿线术采用内、外痔分治的方法，完整的保留齿线区肛管移行上皮，对肛门功能保护较好，但存在症状性痔组织清除不彻底等问题。环状混合痔的治疗难点在于治疗的彻底性与保护肛门功能二者之间难以兼顾。而根据肛垫下移学说开始应用的痔上黏膜环形切除钉合术(PPH术)是目前治疗环状混合痔的较为理想方法。其治疗目的在于去除病灶，消除痔的症状，尽可能保留肛垫组织，并使其重新复位和固定于原来的位置，尽可能减少对肛管解剖及组织结构的损伤，体现了痔的现代治疗新观念。但其存在术后有出血、感染，甚至因操作不当损伤阴道后壁，引起直肠阴道瘘等严重并发症。PPH术作为一种新的手术方法虽然与传统手术方法相比有很多优点，但由于开展时间较短，其远期疗效尚待进一步评价。根据混合痔的治疗以减轻和消除症状为目的，临床应进一步注重非手术方法治疗，以减轻患者痛苦。
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