微型内固定系统联合超关节外固定装置治疗手部“漂浮掌指关节”损伤.docx

微型内固定系统联合超关节外固定装置治疗手部“漂浮掌指关节”损伤
【摘要】目的：探讨“漂浮掌指关节”的治疗方法及效果。方法：20035~20054月，对16例42处手部同一掌指关节掌骨、近节指骨同时骨折作切开复位、理贝尔微型接骨板内固定系统及微型外固定系统治疗。结果：术后随访5～12个月，平均6月，42处骨折全部顺利愈合，掌指关节功能恢复良好。根据TAM评分，42处为优良，优良率为100％。结论：联合应用微型内外固定系统做超关节固定治疗手部“漂浮掌指关节”骨折，早期能达到坚强可靠固定，辅助以早期功能锻炼，手部功能恢复好，达到满意治疗效果。是治疗手部掌指关节部位骨折的一种理想方法。
【关键词微型内固定; 微型外固定; 漂浮掌指关节; 超关节固定
Treating Floating Metacarpophalangeal Joint Injury with Minitype Internal
and External Fixator Combined with OverArticular Fixation
KANG Jin, YANG Bogui
Department of Otthopaedics,251 Hospital of PLA,Zhangjiakou, 075000, Hebei China
【ABSTRACT】Objective: To investigate the therapy methods and effect for floating metacarpophalangeal joint injury. Methods： We treaed 42 same metacarpal and proximal interphalangeal fractures by open reduction,open debridement reduction,Li beir microplate interna fixator and minitype mixed external fixator in same metacarpophalangeal joint on 16 patients from may 2003 to may 2005. Results：Followingup period was 5 month to 12 month and the average time was 6　result showed that all the 42 fractures healed,function of metacarpophalangeal joint recovered to　to TAF score,42 case was find and the fine rate was 100%.Conclusion：Minitype internal and external fixator combined with Overarticular fixation was an ideal method for treating floating metacarpophalangeal joint fracture,which can get rigid fixation in early　of hand can reach to better effect, if combined with early functional exercise.
【KEY WORDS】Minitype internal fixation; Minitype external fixation; Floating articular; Overarticular fixation
1975年Blake和Mcbryde［1］首先提出“浮膝”一词定义同侧股骨和胫骨骨折而造成膝关节两侧力臂丧失完整性的高能量损伤，逐渐在国际上达成共识。近年在临床工作中发现，类似损伤在手部骨折中出现亦较多，尤以累及掌指关节居多，且粉碎严重，治疗中难以达到坚强固定，且效果不良。暂且将该类损伤引以“漂浮”概念，以为方便和理解。手部掌、指骨骨折是临床常见创伤，过去对于闭合骨折多采用手法复位和石膏外固定;开放复位多采用克氏针钢丝内固定。近年来单纯应用微型接骨板及微型外固定系统治疗手部骨折，取得良好疗效，但这些固定方法有时都不足以维持上述骨折充分稳定，尤其累及关节面粉碎严重的骨折。我们尝试联合应用微型内外固定系统治疗该类骨折，对于本组16例42处严重骨折取得了良好治疗效果。
1资料与方法
11一般资料本组16例42处“漂浮掌指关节”骨折病例，男13例，女3例;年龄18～55岁。其中累及单一掌指关节12例24处骨折，累及两个掌指关节3例12处骨折，1例累及3个掌指关节6处骨折，同时有同一手部其它部位骨折不计入内；开放性骨折6例12处，闭合性骨折10例30处；伴肌腱损伤6例6处。短斜型骨折11处，横行骨折4处，粉碎性骨折27处；28处累及掌指关节面；所有部位骨折均接近掌骨头或近节指骨基底部，同一掌指关节上、下骨折至少1处为粉碎性，开放伤口清创后一期缝合，无一例感染。
12手术方法本组病人均采用臂丛麻醉，气压止血带下手术。闭合骨折采用侧切口或背侧切口，开放骨折尽量利用伤口或作适当延长，显露时减少剥离，尽量保留骨折块血运，保护伸肌腱和指动脉。骨折复位后取相应长度的微型T型或L型掌骨或指骨接骨板放置在掌骨背侧、指骨背后侧或侧方，充分塑形使其与骨面服贴，用专用钻头钻孔，丝攻攻丝后再用微型螺钉固定，可采用皮下微创钢板固定方法固定钢板；骨折粉碎者无法加压，作为支撑钢板使用。累及关节面者，由刀口处侧方纵行或T型切开关节囊，检查关节面是否平整，以3―0或4―0无创缝合线修复掌指关节囊，掌骨头部及近节指骨基底部骨折块至少由1枚螺丝钉固定，关节面较小骨折块无法以钢板固定者，用微型螺钉或指针固定；检查钢板是否影响肌腱在掌骨、指骨上的滑动；将外固定架跨掌指关节固定，固定针各2枚，分别于掌骨中、近端及近节指骨中远端打入，第1、2指掌骨应位于桡背侧与水平面呈45°角，第3、4指掌骨位于桡背侧或尺背侧与水平面呈50°角，第5指掌骨应位于尺背侧与水平面呈45°角；食指近节指骨，应放置于桡侧中线，小指位于其尺侧中线，中、环指应位于任一侧中线背面约45°角的位置，掌指关节置于功能位；外固定架可将关节间隙撑开5mm。
13手术注意事项1）显露骨折时，尽量注意保护骨折块血运，骨膜剥离不宜过于广泛，应用微创显露方式；滋养动脉是长骨的主要营养血管，其供血量约占长骨全部供血量的50%~70%，滋养动脉由邻近的动脉干发出，第1、2掌骨优势动脉位于尺侧，第3~5掌骨优势动脉位桡侧［2］。切口选择及术中剥离不应破坏滋养动脉，以防止破坏血运，影响骨的愈合；2）在骨折复位前应合理计划内固定螺钉及外固定架针固定的位置；3）关节面力争解剖复位，严格解剖复位可保证应用拉力螺钉加压时不会出现剪切移位；4）因手部骨骼较小，应用微型内固定系统避免反复钻孔和攻丝；5）螺钉应尽量垂直于钉孔和钢板拧入，力争垂直于骨折线，利于加压，固定坚强；6）应用螺钉固定某个骨折块时，骨折块的宽度至少应为螺钉螺纹直径的3倍以上；7）指骨钢板如需放在侧方，应避免放置在优势血管侧［3］ ；8）外固定架针按各指所要求的角度穿入，尽量避免穿过肌腱、肌肉及神经血管束。
14评价标准TAM评分标准优：屈伸活动正常，TAM＞220°；良：TAM为健侧75%以上，200°~220°；中：TAM为健侧50%以上，180°~200°；差：TAM为健侧50%以下，＜180°；极差：其结果不如术前。用公式表示：总主动活动度=总主动屈曲度-总主动伸直受限角度 TAM=-， 此评价方法测量掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节主动屈曲角度的总和，减去这些关节主动伸直受限的角度总和。
15主要观察指标术后1周内、6周、3月、6月、12月手部正斜位X线片；术后6周、3月TAM评分标准内容。
　　2结果
术后应用抗生素预防感染，伤口均一期愈合，X线检查骨折均达解剖或功能复位标准。术后1周手部肿胀消退，3～6周后拆除外固定架，进行被动及主动患指掌指关节功能锻炼，2~3月手部关节运动可达正常。随访5～12个月，未发现畸形愈合、骨不连以及手部因长时间固定而带来的骨质疏松、关节僵硬、组织水肿及针道感染等并发症。
2006年2月康锦等：微型内固定系统联合超关节外固定装置治疗手部“漂浮掌指关节”损伤第1期2006年2月河北北方学院学报第1期
　　3讨论
掌指关节“漂浮”损伤，一般为高能量砸压伤，骨折粉碎复杂、严重，因为其手部复杂的肌腱系统难以达到平衡，保守治疗往往不能凑效。单纯克氏针固定简单易行，目前最为常用，但不够稳定，手指僵硬、骨折不愈合发生率高；单纯微型螺钉钢板系统对于横形或短斜形骨折固定牢固，对于粉碎性骨折只能作为支撑钢板应用，仍不能达到稳定，因此对于较为复杂的“漂浮掌指关节”损伤，有必要介入微型外固定系统，以保障内固定系统及骨折复位的可靠性。
31掌指关节解剖功能特点掌指关节由掌骨小头与近节指骨底构成，共5个。拇指掌指关节属于滑车关节(屈戌关节)，主要作屈伸运动，微屈时，也可作轻微的侧方运动，但运动幅度均较小。其余四指为球窝关节(髁状关节)，可作屈、伸、收、展运动。拇指的掌骨头较扁平，动度不及其它掌指关节大。每个掌指关节由侧副韧带及掌侧韧带加强。两侧的侧副韧带由近背侧斜向远掌侧走行。关节屈指曲时韧带绷紧，关节较稳定，伸直时韧带松弛。伸指位固定可引起韧带挛缩致屈曲受限，故手部外伤时应屈曲位固定。掌指关节是手指运动的主要关节，伸直位或过伸位强直时，虽指间关节屈伸正常，也难以与拇指捏握，功能严重受限。若能屈曲到35°～45°则可发挥指间关节作用，手功能大大改善。因此，掌指关节的解剖结构恢复在手部功能重建中作用较大，其所处位置及其活动范围，对指间关节功能及其整个手部功能发挥影响较大。在复杂“漂浮掌指关节损伤，不仅骨与关节结构受损，同时关节周围软组织稳定结构亦不同程度损坏，治疗中一是力争要恢复关节面的解剖结构，关节稳定于35°～45°位置；二是要早期提供稳定坚强固定，修复软组织破损结构，在其愈合过程中，有利于手部其它关节功能早期锻炼及恢复；三是掌握合适时机去除超掌指关节固定，以进行早期锻炼恢复掌指关节功能，防止僵硬、强直。
手术适应证选择微型内固定系统固定远较克氏针固定坚强，可以早期去除超掌指关节外固定系统进行掌指关节功能锻炼，故对于能进行微型钢板固定者以钢板固定完全有其必要性；而对于复杂“漂浮掌指关节”损伤单纯选择微型内固定系统或指针固定又难以稳定临近关节面骨折块，石膏固定影响整体手部功能恢复，故选择外固定系统加强固定亦完全有其必要性。选择克氏针固定骨折最大优点是损伤小，软组织剥离范围小，同时可以选择闭合穿针手段，免于切开；而应用微型钢板系统最大缺点往往是损伤范围大，剥离范围广，不利于骨折血运的恢复；但从愈合角度考虑比较两者优缺点，对于软组织损伤范围小，可以通过C型臂下闭合复位达到复位目的者，选择克氏针较为合适，因为其破坏小，愈合速度快，完全可以达到早期去除超关节固定之目的；本组仅1例患者应用该方法，愈合结果满意，积水潭医院陈山林等报道应用Othofix微型外固定架，对于关节内骨折跨关节安放外固定架，取得满意疗效；对于开放或闭合临近关节或关节内骨折，骨折块较大、尚完整者，选择微型接骨板系统较为合适，但注意保护周围有血运软组织相连处；对于关节面碎裂严重，骨折块细小，无法使用接骨板固定骨折者，使用指针或螺钉固定较为合适，但注意影响关节面功能恢复的骨软骨折块，一定设法回置固定，掌指关节面较小，即使细小骨软骨折块形成缺损，也亦应影响关节功能，甚至残损，本组有2例开放粉碎严重骨折应用该方法固定，应用外固定架固定时间较长达6周余。
33联合微型内外固定系统超关节固定优点1)接骨板开放复位固定，可直视下力求骨折部解剖复位，避免各种畸形，恢复关节面的正常解剖关系；同时微型内固定系统可提供折块间加压，避免多根克氏针固定时穿过肌肉、肌腱组织对手部功能恢复的影响；2)接骨板部分隔离肌腱与指骨，能防止肌腱粘连；3)可早期有效稳定复杂骨折，微型内外固定系统联合坚强固定为手部早期功能训练提供了可能，早期进行手部其它关节功能锻炼及肌力恢复,患处的治疗不影响手部其他的活动与功能 ；4)有效撑开关节间隙，放松关节囊，利于其修复、愈合；同时将周围其它软组织有效撑开，发挥软组织夹板作用，有利于骨折复位及愈合；5)固定轻便、牢固；避免石膏外固定长期应用造成的石膏固定综合症、全手关节功能僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松及拆除石膏固定后强力锻炼造成的骨折处骨痂断裂、骨折再移位等。
合理功能锻炼方案应用应遵从全方面、个体化、渐进性康复功能锻炼方案，根据患者伤情及手术情况，手术医生和康复师联合制定。2～3d患者疼痛减轻后，即可开始进行患指主动功能锻炼。3~6周后拆除外固定支架，进行掌指关节功能锻炼。1)不合并肌腱断伤的骨折，在术后48h即可开始主动的手指屈伸功能训练；2)合并屈肌腱断裂伤，吻合术后48h行伤指主动伸直、被动屈曲活动；3)合并伸指肌腱断裂伤吻合术后48h开始主动小幅度伸指运动，4~6周后X线拍片检查酌情去除外固定架后开始行功能锻炼；功能训练要在康复师的正确指导下进行次数由少到多，力度由小到大，循行渐进。伤口愈合后，可辅以理疗等康复治疗促进愈合。
参考文献
1Blake R, Mcbryde AJ. Charlotte Nc The floating knee［J］. Southern Med J, 1975,68:13
2钟世镇，徐达传，丁自海主编．显微外科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，
3王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等译.骨折治疗AO原则[M].北京:华夏出版社，