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扩张后皮瓣在面颈部瘢痕及皮肤良性病变治疗中的应用
【摘要】 目的 探讨对面颈部较大范围的瘢痕以及皮肤良性病变切除后形成的皮肤缺损一种较为理想的修复方法。 方法 对10例患者先采用Ⅰ期扩张器埋置，其中7例分别埋置2只，位于颈部、下睑区时选用单向扩张器，经过间歇常规注水扩张，Ⅱ期将扩张皮瓣先行裁减、推进转移，确认可覆盖创面后，再切除瘢痕或病变皮肤之后进行缺损区修复。结果 Ⅰ期术后发生颈部皮下血肿1例，扩张中期发生扩张器周围感染1例，扩张后皮瓣均满足修复区所需；Ⅱ期修复后出现皮瓣远端表皮坏死1例，遗留为片状瘢痕。其余9例外形良好，皮肤色泽正常，无功能障碍，治疗效果满意。结论 应用扩张后皮瓣，修复治疗面颈部较大范围的瘢痕或皮肤良性病变切除后形成的皮肤缺损，是一种安全、有效的手术方法。

【关键词】 皮肤扩张术；皮瓣；面颈部缺损

【Abstract】 Objective To explore a good method for skin flap distension application in face and neck scar and skin lesion　10 cases were reconstructed with expanded flap， which including rotational， advanced， axial and island flaps， in two　One case had a little hematoma under the derm， one case had a little infection around the expander. In the Ⅱstage， one case had a little cuticle necrosis at the edge of flap. After treatment all patients obtained satisfactory anesthetic and functional　Its a safe and effective method to repair face and neck scar and skin lesion using the flap of skin expansion.

【Key words】 skin expansion；flap；defection of face and neck

皮肤扩张器由Radavan于1976年首先设计出并用于临床［1］。1982年，Austand发表了皮肤软组织扩张术在全身各个部位应用130余例的论文，使相关软组织扩张术在整形外科得到了认可，引起了重视。1984年，此项技术引进入中国［2］，经过近20年来的临床推广应用，现已成为整形外科经常应用的一项技术。但是，对于面、颈部的皮肤扩张，由于其解剖结构的特殊性以及瘢痕形状的多样性，容易出现扩张面积不足或手术中皮瓣设计不尽合理等，致使术后效果不甚理想。我们自2002年2月～2005年2月应用扩张后皮瓣修复较大面积的面颈部瘢痕及良性病变切除后形成的软组织缺损共10例，治疗效果满意，现将结果报告如下。

1 资料与方法

　一般资料 本组患者10例，男6例，女4例。年龄8～40岁。由于烫伤后瘢痕7例，埋置14只扩张器，其中单向扩张器8只；用于体表良性肿瘤及斑痣切除后软组织缺损修复3例，使用3只扩张器。修复面积最小×，最大25cm×15cm。扩张时间1～2个月不等，平均为7周均采用注射壶外置，扩张器注水量为50～600ml。

　手术方法

　术前准备 明确诊断，排除手术禁忌证，测量病灶面积，设计扩张器的位置和数量，选择合适规格、型号的扩张器。

　手术步骤 手术多在局麻下进行，儿童选择全麻，切口设计在瘢痕外缘内或者病变边缘外左右的正常皮肤、长为1～5cm，切开皮肤，皮下组织，面部在SMAS筋膜深面，胸部在筋膜浅层分离出一个平整、厚度一致的腔隙，范围稍大于扩张器，确切止血。检查扩张器是否渗漏，置入扩张器，底部展平，尤其是单向扩张器，避免底盘反折，注射壶外置，常规放置负压引流，在距离切口约的皮下缝合一隔离带，分层缝合切口。即刻向扩张器注入适量的生理盐水＋庆大霉素＋地塞米松的混合液，以适当压力止血但不影响切口愈合和皮瓣血运为宜。创区轻压包扎，颈部适当固定，术后48～72h拔除引流，8～12天拆线。切口位于瘢痕区推迟2～3天，拆线后开始定期用4号半或5号半针头通过注射壶向扩张囊注水，一般间隔3～4天，每次注水量以不影响皮瓣血运为准，直到达到扩张需要的皮肤量，一般以定点测量或5ml容量可扩张1cm2计算。

　Ⅱ期手术 待扩张的皮瓣达到所需的面积时，经初步设计，估计可以覆盖皮肤软组织缺损区域后，进行Ⅱ期手术。术中遵循先形成皮瓣、后处理缺损区的原则，可以通过光照了解扩张皮瓣血管走行方向，顺血管方向设计皮瓣，然后再根据扩张皮肤的覆盖面积和在不同方向上转移的松紧度对术前设计进一步进行修改。皮瓣蒂部包膜可以部分切开、松解，远端和底部包膜去除。皮瓣远端血运欠佳可以适当修薄，形成真皮下血管网皮片，视术中情况，修复区皮下可埋置负压引流，切口分层缝合。术后术区适当加压包扎并制动。伤口愈合后，采用佩戴弹力外套、颈托等对抗皮瓣回缩，并持续半年以上。

2 结果

Ⅰ期术后发生颈部皮下血肿1例，扩张中期发生扩张器周围感染1例，扩张后皮瓣均满足修复区所需；Ⅱ期修复后出现皮瓣远端表皮坏死1例，遗留为片状瘢痕；其余9例外形良好，皮肤色泽正常，无功能障碍，治疗效果满意。

图1 术前
图2 皮肤扩张中
图3 修复术后
3 讨论

　手术适应证 选择面颈部影响外观的、引起挛缩畸形及功能障碍的较大范围的瘢痕、体表良性肿瘤及斑痣切除后皮肤缺损较大的病例作为本手术的适应证，并可用于放射性溃疡切除后的修复、耳鼻等器官再造等。近年来，有应用于皮肤恶性肿瘤治疗的报道［3］。

　扩张器类型的选择 本组采用了两种扩张器，一种为薄壁扩张器，一种为硅胶板衬垫单向扩张器，有长方形、圆形、肾形等，根据需要选择容量、形状合适的扩张器，一般宁大勿小。在颈部和下睑区我们主要选用单向扩张器，此一方面可避免低血压［4］的出现，另一方面更容易扩张前面的皮肤，同时在下睑区应用不会压迫眼球出现下睑外翻。

　扩张器埋置术 对成人或术中能配合的病例，我们均采用局部肿胀麻醉，此可较好地掌握分离层次，减少创面出血，切口一般选择在瘢痕区内，也可与分离区呈垂直方向，通过设置“隔离带”，缩小埋置切口等措施，解决了切口裂开的隐患。如果在小切口下止血不彻底，还是要果断开大切口，尤其在颈部分离比较大的腔隙时，要确切止血，避免出现皮下血肿。分离腔隙要稍大，特别在置入单向扩张器时，腔隙不够大会使硅胶板衬垫底盘折角，压迫皮瓣，影响血运，有造成皮肤缺血坏死之虞。术中向扩张器适量注水，此可增加分离腔隙内压力，减少血肿出现机会，又缩短了皮瓣扩张时间。注射壶外置，可以起到引流作用，并不增加感染机会。

　扩张皮瓣的设计和处理 皮瓣的设计和术中进一步的修改是手术成功的关键。皮瓣设计要有立体概念，要贯穿于皮肤扩张术的全过程。我们通常设计直接推进皮瓣、旋转推进皮瓣Z字换位加推进皮瓣等。直接推进皮瓣较简单，容易掌握，对扩张皮瓣充足、皮肤缺损区无轮廓线时适用，但皮瓣两侧不易展开，不能充分利用扩张后皮瓣是其缺点；旋转推进皮瓣或Z字改形推进皮瓣可最大限度的利用扩张皮瓣，设计灵活，可满足绝大部分的缺损区修复要求，但是要注意皮瓣的血运情况，避免张力过大。为安全起见，术中宜先形成皮瓣，而后再切除瘢痕或病变组织，最后根据缺损区的变化作灵活调整。皮瓣的纤维包膜不必去除过多过厚，以不影响皮瓣的伸展为佳，笔者观察到纤维包膜对皮瓣血运有一定影响。

　并发症的控制 并发症是软组织扩张术存在的最大问题，近年来的报道较多，累计有35种之多［3］。Antonystyn曾报道面颈部皮肤扩张器并发症可高达69%［4］。我们所遇的并发症有血肿、感染和扩张皮瓣远端的表皮坏死。血肿的发生与术中止血不彻底有直接关系，尤其在小切口，肿胀麻醉下容易发生，术中在直视下分离，电凝止血后凝痂的脱落，肾上腺素的反跳作用以及术后包扎不确切，颈部过早活动等均可能是其诱发因素。预防的方法还是要强调确切的止血、清晰的解剖层次、保证通畅的引流、颈部适当的制动等。发生血肿后及时给予对抗处理，可避免二次手术。感染后扩张区出现红肿，有渗出，经过应用抗生素全身治疗和局部冲洗后，很快得到控制，未影响Ⅱ期手术。究其原因还是逆行感染，导管引出皮肤处应该给予适当的保护。虽有学者研究证明扩张后皮瓣有利于成活，其微血管代偿性增粗和血管新生，毛细血管床面积增加，毛细血管数量增多，皮下组织血管管径变粗，单位面积血流增高，血运更丰富，任意型皮瓣可以增大长宽比例［5］，但扩张后皮瓣远端的血运不佳仍然是影响治疗效果的重要因素。避免扩张后皮瓣远端的坏死主要是设计要遵守一般原则，不可随意增加长宽比例，要顺皮瓣的血运方向，保护好主要供血和回流血管，尽量保留纤维包膜，术后皮瓣张力不可过大，加压包扎不宜过紧，避免引流管横跨皮瓣，及时有效地处理血肿和感染，早期发现作对症处理等。术中对疑有血运障碍的皮瓣远端修薄，形成超薄皮瓣，打包加压，可以得以挽救。如果修的过薄，将形成皮片，会有色素沉着、局部凹陷、挛缩等情况发生，需要注意。【参考文献】
1 鲁开化，郭树忠.皮肤软组织扩张术在我国的发展概况与展望.实用美容整形外科杂志，1993，4：57.
2 鲁开化，马显杰.进一步提高皮肤扩张术的修复质量.实用美容整形外科杂志，2001，12：218.
3 李江.皮肤扩张术临床应用进展.中国美容医学，2004，13：94.
4 李江，王标，陈明福.导管外置法的安全性分析. 中国美容医学，2001，10：511.
5 Antonystyn D. Tissue expansion：head and neck reconstruction. Plast Reconstr Surg，1998，82：58.