急性呼吸窘迫综合征治疗进展.docx

急性呼吸窘迫综合征治疗进展急性呼吸窘迫综合征是在多种原发病和诱因作用下发生的严重的急性呼吸衰竭，是以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的综合征。目前发病机制仍不十分清楚，现普遍认为是全身炎症反应综合征失控，各种炎症细胞、炎症介质损伤肺部的结果，是多器官功能不全综合征的肺部表现。人们对其治疗做了很多探索，但目前仍旧没有较理想的治疗方法将其完全控制，病死率仍旧高达60%左右1，2，现就近年来的治疗进展做简要介绍。 1 呼吸支持治疗 目前呼吸支持治疗的目标已从单纯追求血气值的正常，转为趋利避害，在维持患者基本通气要求的同时，兼顾各脏器功能的保护和尽量避免肺损伤的发生上来。 保护性通气策略 采用小潮气量，允许高碳酸血症(permissive hypercapnic，PHC)。NIA ARDS研究小组将ARDS患者随机分为6 ml/kg组和12 ml/kg组，结果显示小潮气量组死亡率降低22%，且通气时间及器官衰竭时间更短，这是目前唯一经过多中心大样本随机对照试验证实能够降低ARDS死亡率的治疗手段3。但是小潮气量导致的高碳酸血症可引起酸中毒，且可以扩张脑血管及外周血管，清醒患者也不能耐受。一般认为，当潮气量为47 ml/kg时，PaCO2增高到4080 mmHg，pH值不低于，对机体无不良影响4。另外颅脑外伤、脑水肿、严重心律失常、上消化道出血、肾功能不全和意识障碍患者慎用5。对清醒患者需要镇静。 除了小潮气量通气疗法，采用适当的呼气末正压。1975年Suter提出最佳PEEP的概念6，既要最大限度开放肺泡改善缺氧，又要避免过高的PEEP引起肺损伤。最佳PEEP可以防止肺泡萎缩，增加功能残气量和气体交换面积，改善肺泡通气；消除 肺泡反复开放与萎缩产生的剪切力，防止气压伤；减少肺泡毛细血管渗出，改善肺泡顺应性。 小潮气量、最佳PEEP的保护性通气策略可以显着降低ARDS患者的死亡率。一些对成人呼吸窘迫综合征(ARDS)前瞻性的研究表明：允许性高碳酸血症(PHC)与最佳PEEP(PEEPi,PEEPideal)相结合的通气模式(PHC+PEEPi)可使脱机和肺恢复时间缩短及降低ICU病人死亡率7。国内也有学者研究表明：高VT零PEEP加重ARDS低氧血症和肺部炎症反应。高PEEP小VT虽改善低氧血症,但加重肺内炎症反应。肺保护性通气策略在改善低氧血症的同时,抑制肺部炎症反应,改善肺损伤8。NHI ARDS研究小组进行了一项大样本多中心随机对照试验，表明小潮气量，高PEEP通气疗效不佳9。所以，使用小潮气，最佳PEEP的通气方法目前已经在国际间达成共识。 其他通气策略 人们也尝试应用许多别的通气策略,如高频喷射通气、高频振荡通气、压力控制反比通气、液体通气、俯卧位通气、体外CO2祛除法以及体外膜肺氧合器等,虽然可以改善低氧，但到目前为止仍没有大样本多中心随机对照试验证实它们能降低死亡率,因此仅在严重的顽固性低氧血症时才应用9。 2 调控机体炎症反应 糖皮质激素 对于是否该使用激素治疗ARDS，目前尚有争论。从ARDS发病环节和病理基础、激素的药理作用看，激素治疗ARDS应该是可行的。但从临床应用的效果看，早期、大剂量、短疗程的常规激素疗法效果却并不理想，对改善生存率没有帮助，相反还可以引起各种并发症。目前资料表明,除有脂肪栓塞高危因素和合并肺卡氏肺孢子虫的ARDS患者外，大剂量、短疗程激素治疗对早期ARDS和ARDS高危患者并无益处，甚至有害；一项小样本随机对照研究提示：中等量、长疗程激素治疗对晚期ARDS有益，更为大样本的多中心随机对照研究正在进行中。一些对血管活性药物依赖的脓毒症休克患者常合并相对肾上腺皮质功能不全，并可从应激剂量氢化可的松和盐皮质激素替代治疗获益10。细胞因子抗体、内毒素抗体 内毒素是脓毒症的始动因素之一，因而抗内毒素治疗理应有效。但经严格的多中心、双盲安慰剂对照研究表明，内毒素抗体HA -A、E5和J5并不能逆转脓毒症性ARDS。可能与不同菌株内毒素存在特异性及合并其他诱发因素有关。TNF-、IL-1、IL-6、IL-8等细胞因子在ARDS发生发展中有重要作用。阻断细胞因子可能是有效的治疗途径。已进入临床使用的有抗TNF-和IL-1制剂。抗TNF-治疗药物分为两类:TNF-抗体及TNF-可溶性受体。Panacek等应用TNF-单克隆抗体裂解片段MAK195F治疗脓毒症患者表明，28天病死率与对照组无显着差异，但剂量依赖性降低IL-6水平11。而Pittet等报道肿瘤坏死因子受体融合蛋白(p55-IgG)能明显缩短脓毒症引起的多脏器功能衰竭患者ICU住院与延长生存时间12，对脓毒症引起的ARDS的治疗有一定参考价值。IL-1受体拮抗剂(IL-1 ra)可由人体内巨噬细胞合成。有实验表明，IL-1 ra可降低内毒素患者的病死率，但临床随机双盲试验并未取得良好效果13。总之，目前细胞因子抗体、内毒素抗体治疗ARDS疗效尚不佳，但作为一种思路，仍值得继续深入探索。其他 盐酸氨溴索(商品名:沐舒坦)是临床上常用的化痰药。研究发现大剂量氨溴索还具有抗炎、抗氧化和促进肺表面活性物质(PS)合成等重要作用，对ARDS的预防、治疗和转归有一定作用14。酮康唑：酮康唑能抑制TXA2活性。有学者用酮康唑治疗高危期ARDS患者，仅6%发展为急性期，而安慰剂组为31%，差异有显着性。说明应用酮康唑治疗高危期ARDS患者能明显改善预后，其机制可能是该药抑制了肺泡单核巨噬细胞对内毒素的反应而合成的炎症递质13。但上述结果都还未经过多中心大样本随机对照试验所证实。 3 扩血管药物 NO 吸入NO主要在肺内代谢，对体循环影响较小，且可以选择性扩张通气较好的肺血管，改善V/Q比值，能明显降低ARDS患者的肺动脉压，且中心静脉压及体循环血压不受影响。吸入NO后动脉血氧分压、血氧含量均有明显升高,且肺内分流率显着下降。表明吸入NO能选择性地降低肺动脉压,同时改善气体交换功能。但未证明其对预后有益，另外NO不稳定，尚缺少临床使用的安全应用装置。前列腺素E1 PGE1能降低病理性的肺动脉高压,改善肺循环进而改善心功能15。目前认为ARDS时早期应用PGE1具有抗感染、抑制中性白细胞趋化和血小板聚集、稳定溶酶体膜的作用16。长时间使用可改善微循环的血流17,并证明PGE1可以增加氧供,是由于增加心排血量所致。由于PGE1在肺的清除率约为70%80%,选择PGE1雾化吸入可使其限制在肺循环而对体循环影响小，可以选择性扩张通气良好的肺组织血管，而且PGE1还能扩张支气管，这样可以改善V/Q比值，使PaO2升高，PaCO2降低，肺动脉压下降，保持体循环压稳定。同NO一样，采用吸入给药效果更好。近来,国内外广泛地研究了PGE1在ARDS中的治疗作用，但其应用于临床的治疗效果却各家报道不一18。 4 抗氧化剂、自由基清除剂 目前，临床上抗氧化剂的疗效欠佳。尽管乙酰半胱氨酸和氧化噻唑霉素可减少ARDS持续时间，但预后无改善。此外，人们还尝试应用饮食治疗来恢复氧化剂/抗氧化剂间的平衡。研究发现，ARDS患者饮食中补充鱼脂肪组织后，其机械通气时间、器官衰竭几率均减少，可能与-亚油酸以及抗氧化剂的补充有关，但死亡率没有改变9。 5 表面活性物质(PS)替代疗法 PS气管内给药，并主张早期给药，且含表面活性蛋白(surfactant protein，SP)的天然PS效果较好，可以提高氧合，但却不能降低死亡率。 6 支持治疗液体管理 目前，有关ALI/ARDS患者液体输注和血流动力学管理方面仍有争议。研究发现，左房压降低有助于减轻肺水肿，但仍缺乏大规模多中心随机对照试验来证实。也有动物实验发现,增加血管内容量可最大限度增加氧供。有研究证实,依据目标值早期对ALI/ARDS和败血症患者进行循环干预促使其氧供/氧耗平衡，可将其死亡率从原来的%降至%。为了获得ARDS患者液体管理的最佳方案，NHI正着手比较自由液体输注与限制性液体输注间的差别9。目前仍主张液体轻度负平衡为比较合理的选择。同时，必须顾及维持有效循环血量，以保证心输出量和周围组织灌注，特别是PEEP水平较高时。白蛋白的应用会增加毛细血管的通透性，导致肺间质胶体渗透压增高，增加血管外水，故通常不应使用白蛋白，除非有低蛋白血症。抗感染 肺部感染是ARDS的重要诱因，也是主要死因，所以预防、控制感染非常关键。由于支气管分泌物往往反映呼吸道常驻菌，而非病原菌，有学者提出有创检查如支气管肺泡冲洗液或刷痰培养，但有创检查本身是否会引起感染？是否会引起呼吸道损伤而加重病情？还需做进一步研究。目前还是主张早期恰当的经验治疗。营养支持 适当的营养支持对改善患者预后很重要。应该及时补充各种营养物质，使用胃肠或胃肠内营养。目前认为肠道菌群移位是ARDS的一个重要诱因，所以主张早期胃肠内营养，并注意补充谷氨酰胺。器官功能支持 ARDS是MODS的肺部表现，是MODS续贯损伤的重要一环，各器官功能相互影响，密切相关，所以各器官功能支持既有利于肺的恢复，又可以早期发现并防止、延缓ARDS引起其他器官功能的损伤。 7 小结 ARDS的发病机制还不完全清楚，其病理分型，临床分型也不完善。目前也还无理想的治疗方法，除了保护性通气经证明可以降低死亡率外，其他治疗方法都只能在一定程度上改善病情。笔者认为今后要进一步研究其发病机制，宜从源头上切断其病理生理过程。目前的治疗应该是多种方法结合的综合治疗，并注意呼吸功能支持与控制病理生理连锁反应并重。 参考文献 1 Lucelung injury and the acute respiratory distressCare Med,1998,26(2):369-376. 2 毛宝龄.ARDS 发病机理研究的热点与难点.中国实用内科杂志,1997,17(10):579. 3 McIntyre RC,Pulido EJ,Bensard DD,etyears of clinical trials in acute respiratory distressCare Med,2000,29:3314-3331. 4 Kopp R,Kuhlen R,Maxmedicine in the therapy of the acute respiratory distressCare Med,2002,28(3):244-255. 5 虞文魁，李维勤.急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征的治疗进展.中国实用外科杂志,2004,24(3):183-185. 6 Suter PM,Fairley HB,Isenbergend expiratory airway pressure in patients with 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