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双向引流及尿激酶灌注治疗脑室内出血
【摘要】 目的 探讨双向引流结合脑室及腰大池内注入尿激酶治疗脑室内出血的疗效。 方法 将26例脑室内出血患者行双侧脑室外引流及腰大池置管外引流，术后第一天起采用等量置换原则，每天2次分别向脑室内及腰大池内注入溶有尿激酶2万u的生理盐水约2ml，并用2ml生理盐水冲洗，夹管4h后开放。定期复查头颅CT，术后3～5天脑室内出血基本清除后拔出脑室外引流管，10～20天脑脊液清亮后拔出腰大池引流管。 结果 本组26例患者中，22例术后4周意识逐渐清醒，2例持续昏迷，2例死亡。 结论 该方法是一种简单、有效、安全、可行的治疗脑室内出血的新措施。
　　【关键词】 脑室外引流;腰椎穿刺;尿激酶型纤溶酶原激活物;颅内出血
　　脑室内出血是指由非外伤因素导致颅内血管破裂、血液流入脑室系统引起的综合征，其发病率很高，约占自发性颅内出血的20%～60%。一般脑室内出血的自然吸收、消失的时间要比脑实质血肿吸收快，平均血肿消失时间约12天，少数需要更长时间 ［1］ 。脑室内出血起病急骤，其自然病程，预后差且死亡率和病残率都较高。2002年1月～2004年10月我们采取双向引流及尿激酶灌注治疗脑室内出血的方法，疗效确切，现报告如下。
　　1 资料与方法

　　一般资料 头部CT确诊的脑室内出血患者，脑出血破入脑室者以脑室内出血为主，本组共26例，男12例，女14例;年龄30～70岁，平均52岁;术前GCS评分3～5分6例，6～8分14例，9～15分6例;其中20例有高血压病史;术前脑疝者4例;临床分级 ［1］ Ⅱ级8例，Ⅲ级14例，Ⅳ级4例。均按脑出血治疗原则进行治疗。
　影像学检查 本组患者均经头颅CT明确诊断，侧脑室合并三脑室、四脑室出血者20例，单纯三脑室、四脑室积血者6例，已出现急性梗阻性脑积水8例。
　治疗方法 根据患者病情在全麻或局麻下行双侧脑室外引流及腰大池置管术。采用双侧侧脑室额角穿刺，分别置入内径2mm硅胶管于脑室内～3cm，用适当负压抽取侧脑室内出血，并进行脑室灌洗，从一侧引流管注入生理盐水，从另一侧引流管流出，直至脑脊液清亮。术后接无菌引流袋，高度10～20cm，再经L 3～4 或L 4～5 椎间隙向腰大池置入麻醉用一次性硬膜外导管，术后接无菌引流袋，高度8～18cm。术后第一天起采用等量置换原则每天2次进行脑室灌洗后，分别向脑室内及腰大池内注入溶有尿激酶2万u的生理盐水约2ml，并用2ml生理盐水冲洗，夹管4h后开放。记录每日引流量及引流液颜色。直至头部CT显示三脑室、四脑室出血消失后，拔出双侧侧脑室外引流管。保留腰大池引流直至脑脊液清亮后试行夹闭48h，若无急性颅内压增高、脑积水等表现后拔出。术后3～5天复查头颅CT，三脑室、四脑室出血均消失，侧脑室出血明显减少。本组脑室外引流3～5天，平均天，腰大池引流10～20天，平均13天。
　　2 结果
　　本组26例患者中，脑室外引流管经调整均通畅，2例腰椎引流管阻塞，再次穿刺置管后引流通畅，2例出现脑积水，经脑室-腹腔分流术后好转。出院后随访6～12个月。按照脑出血治疗效果判断标准 ［2］ :完全恢复日常生活8例;部分恢复日常生活或生活自理9例;生活需要护理7例;死亡2例。

　　3 讨论
　　脑室内出血是一种自然病程预后差，死亡率和病残率较高的脑出血性急症。脑室内出血的患者常伴有出血性的脑室扩张，这也是导致脑室内出血预后不良的重要因素，特别是伴有三脑室、四脑室扩张时，预后更加恶劣 ［3］ 。早期脑室扩张是脑室内血凝块的扩张作用所致，可引起室管膜的损伤和室管膜下的胶质增生，使脑室周围组织的顺应性下降，更促进了脑室扩张的恶化，脑室内血凝块的占位效应，压迫扩张脑室壁导致神经轴的容量缓冲能力下降。而后期则可由于血凝块的进一步溶解，和脑脊液的吸收障碍造成脑室的进一步扩张。对于脑室内出血的患者应争取尽早行脑室外引流及腰大池引流术，并以尿激酶溶解血凝块，引流积血，能有效减少和防止这一恶性循环，同时能降低颅内压，避免对丘脑、下丘脑、脑干压迫和刺激产生更加严重的损害。
脑室外引流及尿激酶溶解脑室内出血是治疗脑室内出血的主要手段，但对三脑室、四脑室出血少有作用。脑室内出血患者脑室系统内充满血液和血凝块，极易造成引流不畅，难以达到治疗目的但这类患者脑室系统完全梗阻可能性并不大。双侧侧脑室额角穿刺置管成功后，用适当负压抽取侧脑室内出血，并反复用生理盐水置换后，室间孔往往已通畅，可将一侧引流管作冲洗管，另一侧作流出管，用生理盐水反复冲洗，直至脑脊液清亮。脑脊液主要由4个脑室的脉络丛产生，然后通过各脑室间孔道，经中央孔与侧孔出脑室，继续流经基底池，再流向大脑表面与脊髓段的蛛网膜下腔，然后通过蛛网膜粒和脊神经根周围淋巴等的吸收，进入血液。笔者采用腰大池置管引流术符合脑脊液循环的生理，由于已经行双侧脑室外引流术，可有效避免腰穿引起的脑疝等严重并发症。腰大池引流袋高度适当低于双侧脑室外引流管的高度，有利于脑脊液循环的冲刷力量，尽早清除脑室内的积血。单纯的双向引流常会由于脑室内的血凝块阻塞引流管，达不到引流的目的。笔者采用脑室内及腰大池内反复灌注尿激酶可加快血凝块的溶解，有利于脑室内血肿的双向引流，可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，改善脑脊液循环及脑室周围的微循环。本组脑室外引流时间3～5天，腰大池引流10～20天，引流液清亮后，常规应先闭管48h再拔管。
颅内感染是脑室外引流最严重的并发症，脑室外引流管留置一般不宜超过1周 ［4］ ，留置时间延长，颅内感染的机会明显增加。笔者采用双向引流术，脑室外引流管最长留置时间小于5天。腰大池引流管同脑室外引流管相比，通畅性好，护理方便，可明显增加留置时间，明显降低颅内感染的发生率本组26例病例中，仅1例发生颅内感染，从腰大池引流管中每日1次注入复达欣针，1周后治愈。
应用双向引流及尿激酶灌注治疗脑室内出血明显缩短了脑室内血肿的清除时间，降低了颅内感染的发生率，是一 种简单、有效、安全、可行的治疗脑室内出血的新措施。
　　【参考文献】
　　1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，691-693.
2 朱毅，梁玉峰，丛雪枫，等.尿激酶引流术治疗原发性高血压脑室内出血.中华神经外科杂志，1999，15:99.
3 Coplin WM，Vinas FC，Agris JM，et　cohort study of the safety and feasibility of intraventricullar urokinase for nonaneurysmal spontaneous intraventricular ，1998，29:1539-1573.
4 马廉亭.实用神经外科手册.北京:人民军医出版社，1996，226.