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37例瘢痕疙瘩的综合治疗 【关键词】 瘢痕疙瘩 综合治疗 瘢痕疙瘩的治疗非常棘手, 既往的单一治疗方法，疗效差、复发率高，我们采用综合方法治疗瘢痕疙瘩，效果明显，现报道如下。 1资料与方法 一般资料1997年1月至2007年9月对我院符合以下标准的病例纳入统计分析：术前临床和术后病理切片检查均诊断瘢痕疙瘩；综合治疗结束后1218个月中有完整随访资料者。共37例，其中男性12例，女性25例。年龄1555岁，平均()岁。病程6个月5年。病因包括烧伤、手术、挫伤、注射和纹身等。瘢痕部位：前胸部22处,面颈部3处，耳部1处,腹部5处，四肢6处。瘢痕疙瘩范围7cm12cm。瘢痕疙瘩的一个重要诊断标准就是瘢痕超过原创口范围1。对于临床表现界于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩之间，如瘢痕仅位于原伤口的边缘但未超出该边缘，又有痛痒轻、质坚硬的表现，则先诊断为瘢痕疙瘩，并按瘢痕疙瘩进行治疗。术后送病理证实。如为增生性瘢痕，则停止放疗。 治疗方法 手术治疗切除全部瘢痕疙瘩后减张缝合，创面较大者尽量将创缘两侧皮下游离后缝合。瘢痕疙瘩巨大者切除后植皮，共2例,其中1例耳部巨大疤痕疙瘩手术前后参见封二图3、4。术中注意无菌操作和严密止血。 放射治疗瘢痕疙瘩切除后直接缝合者24h内即开始第一次放疗；植皮病例则待皮片成活后开始放疗。采用电子强度为6Mev，源波距ssd=100cm的电子线照射，表面覆盖 cm的组织补偿膜，保证皮肤表面的有效剂量。一般以手术切口外扩1 cm为照射范围。总剂量20Gy/10次/20d，隔日一次。对儿童皮肤、浅色皮肤及暴露部位皮肤适当减少放疗剂量，否则可出现色素沉着。 曲安奈德的使用所有患者放疗结束后开始切口边缘皮下注射曲安奈德。使用方法：曲安奈德1ml+2%利多卡因4ml，制成混悬液。切口边缘皮下注射曲安奈德，每部位，以皮肤略为苍白为度。多部位注射一次总剂量不超过20mg。每月1次，共6个月。 疗效评价参照Darzi等的瘢痕疙瘩的疗效判断标准。显效：治疗1年后，瘢痕平，不高于皮肤；有效：瘢痕扁平，稍高出于皮肤，厚度2 mm；无效：瘢痕明显高出于皮肤，厚度2 mm，呈进行性生长。 2结果 所有手术均成功，切口一期愈合，皮片成活。放疗患者中有2例患者出现较明显的副作用，如组织水肿，切口裂开、放射性皮炎和局部色素沉着。切口裂开者可用蝶形胶布拉拢伤口，通过换药愈合。其它的副作用不用特殊处理，可待其自然消失。副作用的出现会延长瘢痕的软化时间。使用曲安奈德者，因用药间隔时间较长，没有出现皮肤萎缩、脱色、毛细血管扩张、皮肤溃疡等毒副作用。 全部治疗结束后，根据疗效评价标准，显效16例，有效17例，无效4例。显效+有效共占%，无效患者中皮片边缘和针眼处瘢痕疙瘩复发而植皮者占2例。 3讨论 瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的诊断两者均是临床常见的病理性瘢痕，有许多相似之处，有时难于区分，以至于有些疗效较好的报道实际上针对的并不是瘢痕疙瘩，而是增生性瘢痕。我们参照Darzi等的标准诊断瘢痕疙瘩：瘢痕超出原有基底并逐渐向周围正常皮肤浸润扩大，不断增生；9个月后仍无自行消退迹象；术后复发。根据临床表现和术后病理结果仍不能确诊，我们倾向于按瘢痕疙瘩来进行术后治疗，以免耽误放疗时机。 综合治疗的意义 手术治疗瘢痕疙瘩切除术应选择在稳定期，病灶与周围正常组织的界限已确定。切除范围必须以术后切口无张力为原则。本次研究观察到术后切口发生的瘢痕多起源于缝线压迫处和针眼孔，局麻时应直接从瘢痕上或边缘处进针，并将该处皮肤随病灶一起切除，电凝止血，用细线间断全层缝合皮肤。若创面较大，尽量采用减张后缝合创面。 放射治疗目前常用的放射线有X线、电子线、同位素Sr90和P32的贴敷放疗。电子线是由直线加速器产生的高速电子束，穿透深度比放射性核素敷贴深。在电子束的照射视野上覆盖的组织等效物，提高了皮肤表面的剂量。电子线不像X线一样逐渐衰减，而是产生一个从皮肤表面开始的高剂量平顶区，然后能量锐减至零，故我们认为，对于仅侵犯皮肤的瘢痕疙瘩，应用电子线是最佳选择。10次放疗总剂量为20Gy，术后2448h皮肤组织对放疗最为敏感，故具有疗效高、复发率低和皮肤放射反应小的优点。对瘢痕疙瘩术后开始放疗的最佳时机文献报道不一致。瘢痕在创伤愈合过程中，胶原的形成和降解平衡受到干扰和破坏，引起胶原纤维堆积，形成大量胶原纤维团，使胶原的合成代谢大于分解代谢。该过程在术后24h内开始并长出纤维母细胞，对放射线敏感。此时开始放疗，能有效地抑制纤维母细胞的增殖以及切口处毛细血管芽的增生，使胶原纤维代谢达到相对平衡，同时还有一定的止血和抗感染作用，故我们选择术后24h开始放疗。接受放疗后拆线时间应推迟23d。近几年国内外采用术后及时放疗的方法治疗瘢痕疙瘩，取得了良好效果。Roseborough等报道了术后24h内接受放疗2026Gy/23周，复发率仅为2%。放疗时间的长短、剂量大小、照射强度和治疗部位对副作用的产生均有影响。常见的副作用有皮肤红斑、干性脱屑、湿性脱皮、皮肤萎缩和溃疡、毛细血管扩张和切口延迟愈合等。因此，应严格掌握放疗剂量及强度，避免照射眼、胸腺和性腺等重要器官。我们认为采用10次放疗，总剂量控制在20Gy是合适的。复发率：复发病例中有一些患者与手术切口张力过大有关，故术中要进行皮下充分游离，减少切口的张力。 曲安奈德的治疗曲安奈德属于类固醇激素，使用一段时间后，能使治疗局部变薄，能完全停止正趋向愈合处的肉芽组织的生长和成纤维细胞的增殖，从而使瘢痕软化。我们认为，曲安奈德起的仅是辅助作用，使切口瘢痕软化和色素沉着减轻，手术和放疗的作用更重要。 综合治疗瘢痕疙瘩应注意的事项手术切除后减张缝合，尽量不植皮；早期放疗，采用10次放疗方法；照射结束后继续使用曲安奈德注射治疗。 本次研究结果显示综合治疗方法疗效优于单一疗法，但尚难准确判断每种疗法产生的独立效果。另外，还需加强随访，以了解长期的疗效及副作用。 【参考文献】 Eishi K, Bae SJ, Ogawa F, et al. Silicone gel sheets relieve pain and praritus with clinical improvement of keloid:pos-sible target of mase cellsJ. J Dermatology Treat, 2003, 14(4):248-252. 2 Darzi MA, Chowchi NA, Kaul ST, et al. Evalution of various methods of treating keloids and hypertrophy scar: a 10-year follow-up studyJ. Br J Plast Surg, 1992, 45(5):374.3 鲍卫汉. 实用瘢痕学M. 北京：人民卫生出版社, 2000. 295-296.