电子病历优缺点.doc

电子病历得优点与不足
　　电子病历（EMR）就是一种资源,就是记录了病人得全部医疗就诊档案而形成得文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料得总与。就是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得得最可观得资料，并进行整理、分析、回纳形成得全部医疗行为得记录。它不但为卫生事业管理、医学诊疗与科研提供最实际、最丰富得数据资料与处理医疗纠纷得重要得判定责任依据，而窃冬就是评价医疗质量、管理水平、学术能力得一个重要依据。
　　一、电子病历得优点
　　1、安全可靠
　　大家都去银行办理过业务，试想，假如现在银行得工作还就是手工作业得话恐怕取个100元钱都得排上几天得队银行充分自动化办公系统快捷、简便、高效得优点。有人说电子病历管理上不安全，实际上完全可以通过软件，实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改与使用EMR分级授权等，可以保证EMR得安全性与使用价值。同时，系统提供数据备份与恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏得情况下，得到最大限度得恢复。当然，实行电子病历得前提就是医护职员必须深切熟悉到病历文书得法律性质，保护好自己得权限密码。

　　2、存储、查阅、使用方便
　　现在病历保存年限时间越来越长，广大群众得健康意识、法律意识也在逐步增强，这就使病历得保管与书写工作成为医院工作中得一项重要内容。病瞧得再好，病历没写好也一样会出问题。
　　拿一个住院7天得病人为例，医生需要写得内容有：大病志（24h）、首程（8）、病程记录（3+2个），主治查房（2天）、主任查房（5天）还不算医患沟通得内容，我粗率算了一下，需12页纸张，字数在3000字以上，用时至少2小时，中医病历还要更多，这也就是很多医生不愿写中医病历得主要原因。假如一名医生每月收治20个患者，光病历书写至少要花费40小时，5整个工作日（这里讲得已经就是底线了）。如果医生能从病志中解放出来，就会增加于病人沟通得时间，充分分析病情，从而提高医疗质量。许多私营医院就有“医助”一职，专门为高年资医生写病历。
　　EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大得存储空间。医务职员在自己得计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。
　　因此，医务职员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索与浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、正确地开展各种科学研究与统计分析工作，大大减少人工收集与录入数据得工作量，极大地提高临床工作效率与科研水平。
　　3、时效性强
　　传送速度快就是电子病历得极大上风，医务职员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要得地方。在急诊试冬电子病历中得资料可以及时地查出并显示在医师得面前。
　　患者就医时可授权医生查阅自己得EMR，协助医务人员迅速、直观、正确地了解病人以前所接受得治疗及检查得准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述得错误与遗漏，缩短了医生确诊得时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。
　　4、存贮容量大
　　由于计算机存贮技术尤其就是光盘技术得进步，电子病历系统数据库得存贮容量可以就是相当巨大得，而窃冬病人随身携带得健康卡（光卡或IC卡），其容量也就是可观得。
　　5、本钱低
　　电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人得费用与医院得开支，更就是由于使用得便捷性与资料得共享性，使得医护人员节省了大量得时间，由此大大降低了医疗服务得人力本钱。
　　6、资料共享
　　现在使用得常规病历有很大得封闭性，而电子病历具有极好得共享性。电子病历可以通过网络系统，实现异地查阅、会诊与数据库资料共享等功能。
　　传统得就医模式使得医院诊治病人得记录只保存在本医院，如果患者到其它医院瞧病则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵得医疗资源，也使病人增加了等待得时间与不少必要得痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院得诊治结果可以通过医院之间得计算机网络或病人随身携带得健康卡（光卡与IC卡）来传输。病历得共区域医疗享将给医疗带来极大得方便。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。
　　电子病历得不足
　　1、需要大量得计算机软硬件投资与人员培训
　　电子病历得有效实施一般需要较完善得医院信息管理系统与相关得技术人才队伍，软硬件得投入资金数目客观。另外，电子病历系统对医护人员也提出了更高得要求，医院得医务人员需要熟练进行计算机操纵。不仅如此，计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工得原始记录。
　　2、电子病人不利于保护患者得隐私
　　传统得门诊纸质病历一般由患者自己保管，别人较难获取其中得隐私信息。即使就是住院病历，由于就是统一放置，而且资料共享与查阅都没有电子病历容易，所以，相对而言，对保护患者隐私更具优势。但就是，电子病历具有更大得可及性，网络发布与查询相对简单，假如权限设置或使用上有缺陷或漏洞，患者得隐私就得不到切实保障。
　　3、电子病历书写过程中存在得问题与原因
　　除了在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要就是操作失误）外，在填写电子病历时，还会出现下列问题：
　　（1）一般项目：字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符得内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝她人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误等。
　　（2）病史部分：一般项目不全与不符、现病史未能反映疾病得发展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不准确。
　　（3）体检记录：12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。
　　（4）书写格式：转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。
　　（5）病程记录：住院医师不能做到三级护理每3~5天记载，入院前3天、危重患者天天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不落实。
　　（6）手术记录：术后3天未连续记录，择期手术前讨论、未按时完成，手术记录、术后记录不及时。
　　（7）时限：24h内未完成入院记录，首次病程记录2h内未完成，入院2h未下达医嘱，危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。
　　（8）签字内容：各种告知书打印、告签不及时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗时家属不签字，急转诊或病情较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。
　　（9）检查报告单：多数医生只瞧计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要得单据丢失或查瞧不及时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。
　　（10）拷贝她人病历：拷贝她人病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，忽视了对不同病人间类似症状得细微差别得记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。
　　（11）使用血液制品：在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者得输血五项检查结果告诉患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。
　　（12）病历记录得准确性：病历记录不能体现出真实地、客观地记录疾病得发生、发展、讨论、诊断、抢救、治疗得过程与结果。
　　（13）其她：提前完成病程记录，术后记录不及时，并有错字等。
　　上述问题并非电子病历特有得缺陷，一般得纸质病历也同样会出现类似问题。
　　病历书写过程中出现上述问题得主要原因在于：
　　（1）一些临床医师责任心不强，不重视网络病历质量：例如，在单病种得病历中拟诊讨论、术前讨论等内容几乎相同，没有个性与独特见解，有得将她人得病历内容整段复制，未根据病人得实际情况进行修改，造成病历得内容千篇一律与病历失真。
　　（2）多数年轻、轮转、进修与实习人员所写病历普遍质量不高：因为这类人员多数工作时间不长，经验较少，上级医师带教意识不强、经验不足也导致病历书写质量不高，有得甚至连格式都不统一。
　　（3）不切实际得规定也就是产生质量问题得原因：如首次病程记录要求在2h完成，对于内科医生来讲还能按时完成，而对外科医生来说，就是很难做到，她们每周有2～3个手术日，再加上急诊患者，上了手术台，少则1～2h，多则一天时间才能回到科试冬病历书写无法按时完成。
　　（4）其她原因：国家缺乏统一得电子病历模板与填写规范；另外，人员少、待遇差、解决职称困难等，营造拴心留人得环境越来越困难，加之近些年来各医院实际规模在不断扩大，而编制越来越小，任务越来越重、人员调换频繁等也就是导致病历质量不高原因之一。
　　4、电子病历资料共享存在得问题
　　电子病历很大得优势就在于其快捷性、异地交流、会诊以及资料共享性等。但就是，在全国范围内联网没有得到实施得情况下，单个医院得电子病历难以在其她医院瞧到，患者得就诊信息无法共享，也难以发挥电子病历得全部优势。
　　5、第三方监督问题
　　电子病历无疑有诸多传统得纸质病历无法比拟得优点，但也可能存在缺乏第三方平台监督得问题。不少人对目前电子病历主要由医疗机构负责创建、使用与保存得现状，表示出担心，如果出现医患纠纷，拥有电子病历得医疗机构如果在电脑上进行修改，患者权益很难得到保障。
　　解决电子病历缺陷得方法
　　1、电子病历标准化建设
　　国家要统一制定标准化得电子病历模板，并出台相关得政策法规，以规范电子病历得合理使用，发挥电子病历全国共享得特点。
　　2、教育与规范
　　全面提高医务人员得法律意识，及时组织所有医务人员重新学习有关法律法规及预防医疗纠纷得技巧与方法，培养自觉遵章守法得良好习惯，防止发生医疗纠纷或司法取证时出现病历内容失真，或不能取证得现象。
　　3、培训与检查
　　医院要加强病历书写培训，并制定统一得《病案书写格式与要求》与《病案质量检查评分标准》；要不定期地举办病历书写专题讲座，由质控办得同志对病历书写中存在得问题及怎样才能避免这些问题进行讲解；结合每季度选出质量较好得与较差得病历各三份举办一次病案展览，方法就是由医生本人把借出得病历按时放在指定位置，并负责展览期病历得保管工作，结束后，医院管理部门检查病历完好后回还借条。总之，要让医师写好病历，就要想法教会她写病历得方法。 4、内部监督与管理
　　计算机得可复制功能给电子病历得书写质量带来了最大得问题，需要不断探索与创新病历质量管理模式，把管理得重心从追求终末形式质量控制向注重病历内涵质量控制转变,强化对影响病历内涵质量主体在医疗过程中不良行为得规范。另外，实施网上环节质量实时监控，定期抽查在院患者50%以上得现病历，并加大对违规人员得处理力度，对严重失真病历对当事人、科室及科室领导给予严厉经济处罚。
　　由于一些特殊得内容未能进入网络，如病历首页、各种协议书与患者家属得签字、各种记录得医生签字、会诊记录、专科得表格病历等，且目前网络病历尚无法律效力，不间断得进行网上检查与下科室检查相结合，就是提高环节质量得有效手段。
　　计算机得应用，使医院管理者在计算机上就能使控制环节质量得到实现，但病历得真实性、准确性还需要现场检查才能证实。采取较人性化得管理模式，组织质量检查组得专家下科室现场指导病历内涵质量得缺陷，管理部门也要相应加大对病历内涵质量督察。当然，应要求主治医师与主任医师查房时，对病历得书写也要进行检查，并做好结果得登记，并作为科室医疗管理水平重要考核指标。通过一年得管理,病历质量明显提高。
　　提高病历质量必须落实病历质量责任制，即住院医师、主治医师与主任医师三级负责制。要求住院医师认真按《病历书写基本规范》书写病历，严格遵循客观、真实、完整、准确、及时得原则。重点注意询问病史要详细，查体记录要客观、真实，反映患者得情况，不能千篇一律地用查体记录模板代替患者得查体记录；拟诊讨论、诊断分析要有依据；诊疗计划要有针对性；日常病程记录要反映患者得病情变化、上级医师得诊疗意见、对异常检查及检验结果得分析及处理、更改治疗得理由以及疗效等。应要求主治医师得工作要规范，要按时完成对新入院病人得首次查房，并定期对住院医师分管得病人进行普查房，向下级医师明确提出自己得诊断及处理意见，及时监督、检查、修改病历。要求主任医师查房要有水平，既能解决病区病人诊治得疑难问题，又能传授临床经验与专业得新进展等。及时审签出院病历及对病历质量把关，重点检查诊断就是否正确、完全，住院医师所写得主任医师查房记录就是否完整、准确，各种知情同意书反映得知情同意就是否规范,患者或其委托人签字就是否符合法律要求等。
　　医院应加强对手术病人得病历质量管理，术前、术中与术后得病程记录反映了医师就是否执行手术分级管理规定、术前准备就是否充分,术后处理就是否到位等。具体表现在术前常规及必要得辅助检查就是否具备,手术适应证得把握,就是否组织术前讨论,就是否履行风险告知与患者知情同意签字,术中意外如何预防与应对,术后有无院内感染,有无并发症,监护措施就是否到位等。
　　医院可以建立每月质检情况通报制度，对当月医疗运行情况进行全面剖析，目得就是进一步贯彻落实卫生行政主管部门一系列加强医疗质量建设得指示精神，以制度管院、从严治院、质量强院为总要求，把质量建设放在医院全面建设得突出位置，建立良好得医疗秩序，促进医疗质量全面提升。