同时接受体外膜氧合器和连续...替代治疗患者的临床特点分析_刘群.pdf

中国现代医学杂志Vol.33 No.7Apr.2023第 33 卷 第 7 期2023 年 4 月China Journal of Modern Medicine同时接受体外膜氧合器和连续性肾脏替代治疗患者的临床特点分析*刘群1，卢森1，贺宏丽1，粟宇霜2（四川省医学科学院四川省人民医院 1.重症医学中心，2.胸外科，四川 成都 610072）摘要：目的探讨同时接受体外膜氧合器（ECMO）和连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者的临床特点。方法单中心回顾性分析2015年1月2021年12月四川省人民医院重症医学科（ICU）同时接受ECMO联合CRRT治疗患者的临床资料，比较患者的原发疾病构成及病死率情况。结果共纳入患者66例，生存者24例，死亡者42例。ECMO辅助治疗的患者中有30.13%同时接受了CRRT治疗，而联合CRRT治疗的患者病死率高达63.64%，其中肺移植、肺动脉栓塞、ECMO辅助下心肺复苏（ECPR）、神经源性休克患者预后较差，而重症心肌炎患者预后良好，住院病死率为33.33%，应激性心肌病、心脏术后低心排血量综合征、急性冠脉综合征、重症肺炎患者的病死率分别是0.00%、57.14%、62.50%和70.83%。66例患者最常见的并发症为出血（43.94%），其中消化道出血最常见，发生率为31.82%；其次是院内感染，发生率为37.88%，其中血流感染的发生率为27.27%。而行ECMO治疗第1天的液体平衡是重症肺炎患者的死亡危险因素；启动CRRT治疗时血肌酐是重症心肌炎患者的死亡危险因素。结论ECMO患者中同时接受CRRT治疗的比例高，预后差，其中重症心肌炎、应激性心肌病、心脏术后低心排血量综合征、急性冠脉综合征患者预后相对较好，而出血和院内感染仍然是最常见的并发症，不同疾病的死亡危险因素不同。关键词：急性肾损伤；体外膜氧合器；连续性肾脏替代治疗；预后中图分类号：R563.8；R692.5文献标识码：AAnalysis of clinical characteristics of patients undergoing renal replacement therapy during extracorporeal membrane oxygenerator*Liu Qun1,Lu Sen1,He Hong-li1,Su Yu-shuang2(1.Intensive Care Medical Center,2.Department of Thoracic Surgery,Sichuan Academy of Medical Sciences Sichuan Provincial Peoples Hospital,Chengdu,Sichuan 610072,China)Abstract:Objective To investigate the prognosis of patients receiving extracorporeal membrane oxygenerator(ECMO)and renal replacement therapy(CRRT)at the same time.Methods The clinical data of patients treated with ECMO and CRRT in the intensive care unit(ICU)of Sichuan Provincial Peoples Hospital from January 2015 to December 2021 were retrospectively analyzed.Results A total of 66 cases were included,24 cases survived,and 42 cases died.30.13%of the patients treated with ECMO received CRRT at the same time,while the mortality rate of patients treated with CRRT was as high as 63.63%.The prognosis of patients with lung transplantation,pulmonary embolism,ECPR,and neurogenic shock was poor,while the prognosis of patients with severe myocarditis was better,and the in-hospital mortality rate was 33.33%.The mortality rates of patients with stress cardiomyopathy,low cardiac output after cardiac surgery,acute coronary syndrome and severe pneumonia 临床研究 论著DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2023.07.012文章编号：1005-8982（2023）07-0073-06收稿日期：2022-12-21*基金项目：国家自然科学基金（No：81700073）；中华国际医学交流基金会资助项目（No：z-2016-23-2101-05）通信作者 粟宇霜，E-mail: 73中国现代医学杂志第 33 卷 were 0.00%,57.14%,62.50%,and 70.83%,respectively.The most common complication of 66 patients was bleeding(43.94%),of which gastrointestinal bleeding was the most common,with an incidence of 31.82%,followed by nosocomial infection with an incidence of 37.88%,of which the incidence of bloodstream infection was 27.27%.The fluid balance and bleeding complications on the first day of ECMO treatment were the risk factors of death in patients with severe pneumonia,and the level of serum creatinine at the start of CRRT treatment was the risk factor of death in patients with severe myocarditis.Conclusion The proportion of ECMO patients treated with CRRT is high and the prognosis is poor.The prognosis of patients with severe myocarditis,stress cardiomyopathy,low cardiac output after cardiac surgery and acute coronary syndrome is relatively satisfied,while bleeding and nosocomial infection are still the most common complications.The risk factors of death are different in different diseases.Keywords:acute renal injury;extracorporeal membrane oxygenerator;continuous renal replacement therapy;prognosis体 外 膜 氧 合 器（extracorporeal membrane oxygenerator,ECMO）一直被用于危重症患者的循环和呼吸支持。ECMO可以为机体提供有效的氧合和排出二氧化碳，分为静脉-静脉（VV）或静脉-动脉（VA）两种辅助模式1-3。尽管 ECMO 的使用提高了重症患者的抢 救 成 功 率，但 急 性 肾 损伤（acute kidney injury,AKI）仍然是 ECMO 治疗患者的常见并发症。接受 ECMO 治疗的患者中，AKI 的发生率高达 30%，而 AKI 是 ECMO 患者死亡的独立危险因素4。据报道，接受 ECMO 治疗的 AKI 患者中有40%需要接受连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）5-6，患有 AKI 的 ECMO 患者可能需要 CRRT 来治疗液体超载和肾衰竭7。ASKENAZI等8研究提示需要CRRT的AKI患者死亡率高于那些未接受CRRT的患者。目前关于同时接受 ECMO 和 CRRT 患者预后的研究仍然很少。因此，本研究拟探讨此类患者的临床特点及预后，以便临床能更好地评估患者病情，进而早期干预。1 资料与方法1.1一般资料收集 2015 年 1 月2021 年 12 月四川省人民医院重症医学中心 219 例接受 ECMO 治疗患者的临床资料。纳入标准：首次接受 ECMO 治疗的患者；符合 2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）公布的 CRRT 治疗指征9：血肌酐增加 1.51.9 倍，或血肌酐增加 0.3 mg/dL（26.5 mol/L），或尿量 0.5 mL/（kg h），持续612 h；严重液体超载，严重高钾血症、高钠血症或两者兼有的ECMO患者，其他严重电解质紊乱，以及不易纠正的严重酸碱平衡紊乱。排除标准：年龄 18岁；病历资料不完整；行器官捐献的患者；ECMO治疗后存活时间 24 h的患者。219例患者中，排除4例器官捐献患者、15例在ECMO 治疗后24 h内死亡、134例未接受 CRRT 治疗，最终纳入 66 例患者进入本研究。本研究经医院医学伦理委员会批准伦理审批号：伦审（研）2021 年第 531 号，患者或其直系亲属同意并签署知情同意书。1.2研究方法通过医院信息管理系统，回顾性分析66例患者的资料。一般资料：性别、年龄、体质量指数（BMI）等；临床资料：原发病、合并基础疾病、发病时间、ECMO型号、ECMO初始流量设置、实验室检查结果、急性生理与慢性健康评分（APACHE评分）、器官功能衰竭评分（SOFA 评分）、并发症、住院时间、ECMO 类型、ECMO 相关并发症和 ECMO 支持时间、机械通气（MV）时间，以及住院期间液体平衡等。1.3统计学方法数据分析采用 SPSS 23.0 统计软件，计量资料以均数标准差（xs）或中位数（下四分位数，上四分位数）M（P25，P75）表示，比较采用t检验或秩和检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较采用2检验或Fisher确切概率法。P 0.05）；存活和死亡患者ECMO治疗第1天的液体平衡比较，差异有统计学意义（P 0.05）；存活和死亡患者的AKI 分级 3 级例数、启动 CRRT 治疗前血肌酐比较，差异有统计学意义（P 0.05），死亡患者的 AKI 3 级例数高于存活患者，存活患者启动 CRRT 治疗前血肌酐低于死亡患者。见表5。3 讨论ECMO 是一种常规治疗无效呼吸和/或循环衰竭的挽救性技术。随着ECMO技术的不断完善，其适应证不断扩大，从最初的急性呼吸衰竭伴难治性低氧血症和/或高碳酸血症、顽固性心源性休克，到急性心脏骤停、中毒及药物过量、极低体温、急性表 4重症肺炎存活和死亡患者的临床资料比较 组别存活组死亡组2/Z 值P 值n717男例（%）6（85.71）12（70.59）-0.7610.576年龄/岁，M（P25，P75）52.00（44.00，58.00）50.00（37.00，61.00）-0.5080.619BMI/kg/m2，M（P25，P75）24.50（21.77，25.90）20.81（20.02，22.95）-1.8750.065合并基础疾病例（%）4（57.14）6（35.29）-0.7120.534发病至ECMO治疗间隔时间/d，M（P25，P75）8.00（5.00，17.00）10.00（4.50，16.00）-0.2230.852住院至CRRT间隔时间/d，M（P25，P75）3.00（1.00，6.00）1.00（0.00，10.00）-0.5700.804组别存活组死亡组2/Z 值P 值血乳酸/mmol/L，M（P25，P75）1.70（1.20，2.10）3.40（1.90，7.00）-1.8430.065血肌酐/mol/L，M（P25，P75）249.40（137.00，461.10）270.40（188.30，468.95）-0.0950.951血尿素氮/mmol/L，M（P25，P75）15.29（13.64，23.00）20.00（10.96，53.96）-0.7300.494ECMO治疗第1天液体平衡/mL，M（P25，P75）-625.00（-2 483.00，1 115.00）566.00（40.00，2 190.00）-2.2630.027CRRT前总平衡/mL，M（P25，P75）1 366.00（748.00，5 962.70）1 600.00（639.00，2 863.50）-0.4760.634血流感染例（%）3（42.86）7（41.17）0.0060.939出血例（%）2（28.57）12（70.59）3.6010.085表 5重症心肌炎存活和死亡患者的临床资料比较 组别存活组死亡组2/Z 值P 值n105男 例（%）5（50.00）3（60.00）-0.3540.768年龄/岁，M（P25，P75）34.50（31.75，48.75）45.00（36.00，59.00）-1.0420.310BMI/kg/m2，M（P25，P75）19.74（17.06，21.74）23.00（19.24，25.17）-1.5920.129APACHEII评分 M（P25，P75）19.00（17.75，26.25）24.00（21.5，29.00）-1.3520.206AKI分级1级815.0000.0892级100.5361.0003级147.3500.017组别存活组死亡组2/Z 值P 值乳酸/mmol/L，M（P25，P75）4.70（2.38，15.00）7.50（3.80，20.00）-1.1960.310肌酐/mol/L，M（P25，P75）155.95（115.25，235.60）305.00（187.10，395.35）-2.0820.037BUN/mmol/L，M（P25，P75）11.73（9.00，14.89）19.35（11.60，26.43）-1.8390.075D1液体平衡/mL，M（P25，P75）-554.00（-2 753.95，372.25）1 058.00（5.50，2 408.00）-1.8370.075CRRT前液体总平衡/mL，M（P25，P75）331.50（73.25，1 276.00）2 056.00（-2 798.00，3 065.50）-1.7150.099注：Fisher确切概率法。76第 7 期刘群，等：同时接受体外膜氧合器和连续性肾脏替代治疗患者的临床特点分析肺栓塞、移植围手术期、器官捐献、脓毒性休克、严重创伤、危重患者转运等10。在本研究中，接受ECMO 辅助治疗的患者中有 30.13%同时接受了CRRT 治疗，而联合 CRRT 治疗的患者死亡率高达63.64%，其中肺移植、肺动脉栓塞、ECPR、神经源性休克患者预后较差，而重症心肌炎患者预后良好，病死率为33.33%；应激性心肌病、心脏术后低心排血量综合征、急性冠脉综合征、重症肺炎患者的病死率分别是0.00%、57.14%、62.50%和70.83%。66例患者最常见的并发症为出血（43.94%），其中消化道出血最常见，发生率为 31.82%；其次是院内感染，发生率为 37.88%，其中血流感染的发生率为27.27%，22.72%的患者出现下肢并发症，6.06%的患者出现神经系统并发症。不同疾病的死亡危险因素不同。重症肺炎存活患者 ECMO 治疗第 1 天液体平衡低于死亡患者，提示营养不良与患者的不良预后相关。重症心肌炎存活患者启动CRRT治疗前的血肌酐低于死亡患者，提示重症心肌炎患者及早行CRRT治疗可能有利于预后改善。既往研究表明，超过30%的接受ECMO治疗患者患有 AKI，且预后比没有肾功能衰竭的患者更差4。CHEN等11-12研究发现，发生AKI且需要透析的 ECMO 患者的结局比不需要透析的 AKI 患者更差。本研究中 ECMO 联合 CRRT 治疗的患者住院期间病死率高达63.64%，进一步证实了接受CRRT治疗的患者预后更差。HE 等13研究发现，同时接受VA-ECMO 联合 CRRT 治疗患者的住院病死率为59%，与本研究结果基本一致。2021年ADAMANTIOS等14报道，接受ECMO治疗的重症心肌炎患者的存活率为60%74%、心脏术后低心排血量综合征患者的存活率为 36%57%、急性心肌梗死的存活率为34%67%、ECPR患者的存活率较低、最低约为 8.8%、肺动脉栓塞的患者存活率为38%53%。而本研究中重症心肌炎患者的存活率高达 66.67%；心脏术后低心排血量综合征患者的存活率为 42.86%；急性冠脉综合征患者的存活率为 37.50%，与 ADAMANTIOS 等报道的存活率基本一致。而ECPR和肺动脉栓塞患者本研究的病死率为 100.00%，高于既往的报道，患者生存率偏低的原因为本中心ECMO开展早期由于经验不足，部分患者从心脏骤停至ECMO流转的时间长，患者全身缺血缺氧损伤重，影响预后，后期随着团队建设的加强，ECPR 生存率有所提高。本研究重症肺炎患者的存活率为 29.17%，2018 年COMBES 等15报道的存活率为 63%，本研究的病死率明显高于既往报道，考虑与疾病危重程度及器官衰竭程度有关，本研究的患者APACHE评分高达 23.00 分，SOFA 评分为 10.50 分，高于 COMBES报道的接受ECMO治疗的患者。本研究 ECMO 联合 CRRT 治疗患者最常见的并发症为出血（43.94%），其中消化道出血最常见，发生率为 31.82%；重症肺炎死亡患者中出血的发生率更高。2021年NUNEZ等16的研究提示，ECMO治疗期间，出血和血栓事件很常见，37%的患者仅经历出血事件，出血事件具有更高的死亡率，与本研究的结果一致。其次是院内感染，发生率为37.88%，其中血流感染的发生率为 27.27%，2017 年的一项研究17提示ECMO期间医院获得性感染的患病率为10%20%，与其他危重患者相比，这些感染的发生率可能更高，最常见的感染部位为血流和肺部感染。本研究证实了 ECMO 联合 CRRT 治疗患者院内感染发生率高，病死率高，最常见的感染部位同样是呼吸道感染和血流感染。重症患者常出现液体超负荷，而液体超负荷与患者病死率、氧合、机械通气时间和ICU住院时间有关。ECMO 患者病情危重，为了维持 ECMO 流量的稳定，常常需要液体复苏，特别容易出现液体超载，严重的液体超载仍然是ECMO患者的常见特征，在接受ECMO治疗的危重患者中，液体超载会导致较差的预后18-20。但目前对于 ECMO 的液体管理仍然没有共识或最佳实践7，液体管理的重要性已经得到体外生命支持组织（ELSO）的认可，他们的建议液体管理的目标是使细胞外体积恢复到正常（干重），并保持。肾脏替代治疗是容量管理的一种选择，HOOVER21等研究提示在 ECMO 的循环管路上连接 CRRT 治疗可以减少 ECMO 和机械通气的时间。本研究发现重症肺炎存活患者在接受ECMO 治 疗 的 第 1 天 液 体 负 平 衡 更 多，而SILVERSIDES 等22研究发现，第 3 天的液体平衡是重症患者死亡的独立危险因素，而通过包括 CRRT在内的非复苏措施实现的负液体平衡与较低的死 77中国现代医学杂志第 33 卷 亡率相关。本研究进一步证实了重症肺炎存活患者在接受 ECMO 联合 CRRT 治疗的第 1 天更易实现液体负平衡，减轻组织水肿。本研究存在一定的局限性，为单中心回顾性研究，病例数较少，来自临床或基于人群研究的数据有限，仍需多中心研究进一步明确 ECMO 联合 CRRT 治疗患者预后及其影响因素。综上所述，本研究发现ECMO患者中同时接受CRRT 治疗的比例高，预后差，其中肺移植、肺动脉栓塞、ECPR、神经源性休克患者预后较差，而重症心肌炎、应激性心肌病、心脏术后低心排血量综合征、急性冠脉综合征患者预后相对较好，而消化道出血和院内感染仍然是 ECMO 联合 CRRT治疗患者最常见的并发症，不同疾病的死亡危险因素不同。参 考 文 献：1 PADEN M L,CONRAD S A,RYCUS P T,et al.Extracorporeal life support organization registry report 2012J.ASAIO J,2013,59(3):202-210.2 BRODIE D,BACCHETTA M.Extracorporeal membrane oxygenation for ARDS in adultsJ.N Engl J Med,2011,365(20):1905-1914.3 DIDDLE J W,ALMODOVAR M C,RAJAGOPAL S K,et al.Extracorporeal membrane oxygenation for the support of adults with acute myocarditisJ.Crit Care Med,2015,43(5):1016-1025.4 AUBRON C,CHENG A C,PILCHER D,et al.Factors associated with outcomes of patients on extracorporeal membrane oxygenation support:a 5-year cohort studyJ.Crit Care,2013,17(2):R73.5 KIELSTEIN J T,HEIDEN A M,BEUTEL G,et al.Renal function and survival in 200 patients undergoing ECMO therapyJ.Nephrol Dial Transplant,2013,28(1):86-90.6 SWANIKER F,KOLLA S,MOLER F,et al.Extracorporeal life support outcome for 128 pediatric patients with respiratory 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characteristics of patients undergoing renal replacement therapy during extracorporeal membrane oxygeneratorJ.China Journal of Modern Medicine,2023,33(7):73-78.78