第十三节、烧伤.ppt

烧伤烧伤(shoshng)第一页，共五十八页。烧伤烧伤(shoshng)(shoshng)概念概念（狭义）指热力，包括热液（水，汤油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭等）所引起的组织损害，主要是指皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和/或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节、甚至内脏。（广义）由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程和热力烧伤相近，因此(ync)临床上习惯将其统称烧伤。由热力由热力(rl)(rl)(rl)(rl)所引起的组织损伤统称烧伤（所引起的组织损伤统称烧伤（BurnBurn）第二页，共五十八页。伤情(shn qn)评估 第三页，共五十八页。伤情评估(pn)包括以下几个方面 烧伤面积的估算。烧伤深度的估计。烧伤严重程度(chngd)分类。吸入性损伤。烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因素，也是进行治疗的重要依据素，也是进行治疗的重要依据。第四页，共五十八页。烧伤(shoshng)面积n中国九分法 头面(tu mian)颈=1 9 双上肢=2 9 躯干 会阴=39 臀 双下肢=591 口诀 “三三三头面颈，五六七双上肢，五七十三二十一，十三十三会阴一。”第五页，共五十八页。手掌法手掌法 伤者本人(bnrn)五指并拢的手掌占总面积的 1%五指自然分开的手掌面积约为 1.25%适合于小面积烧伤测量。第六页，共五十八页。儿童烧伤面积计算 头面颈面积9+（12年龄）%。双下肢面积46（12年龄）%儿童头大，下肢儿童头大，下肢(xizh)小小。成年女性烧伤面积计算 双臀及双足各为6 女性骨盆较大，双足较小女性骨盆较大，双足较小第七页，共五十八页。估计(gj)面积时的注意事项计算烧伤总面积时，度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅度、深度及度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录。大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。吸入性损伤(snshng)不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度(轻、中、重度)。第八页，共五十八页。烧伤(shoshng)深度三度(sn d)四分法1.组织学划分2.临床表现3.预后第九页，共五十八页。烧伤深度伤及层次临床表现预后I度度表皮浅层，生发层健在局部发红，烧灼感，皮肤温度增高。3-7天后脱屑愈合，不留疤痕浅浅II度度表皮生发层、真皮乳头层红肿明显，疼痛剧烈，可形成大水泡，基底红润。12周左右愈合，通常不留疤痕深深II度度真皮深层，即网状层痛觉较迟钝，亦有水泡形成，基底红白相间。如无感染，34周愈合，一般留有疤痕III度度全层皮肤，甚至伤及皮下组织创面苍白、焦黄甚至炭化，痛觉消失，常见树枝状栓塞血管网。除非面积很小，一般需手术植皮第十页，共五十八页。I度创面度创面(chungmin)第十一页，共五十八页。浅浅II度创面度创面(chungmin)第十二页，共五十八页。深深II II度创面度创面(chungmin)(chungmin)第十三页，共五十八页。IIIIII度创面度创面(chungmin)(chungmin)第十四页，共五十八页。判断烧伤(shoshng)深度的注意事项 人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一条人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样。件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样。同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一同，其厚度也不一。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透仍可继续渗透(shntu)(shntu)，使创面加深，使创面加深 ，应动态估，应动态估计。计。第十五页，共五十八页。烧伤(shoshng)严重程度 烧伤的严重程度受多种因素的影响。包括烧伤原因、部位、面积、深度，是否有中毒及合并伤，伤员年龄，伤前健康状况，伤后处理是否及时正确(zhngqu)等，其中尤以烧伤面积和深度最重要，是判断烧伤严重程度的基本指标。1970年上海全国烧伤会议 确定中国分度标准。第十六页，共五十八页。轻度 总面积9以下的度烧伤。中度(zhn d)总面积在1029之间或度烧伤面积10以下 。重度 总面积在3049之间或度面积在l019之间，或烧伤面积不足30，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克；复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。特重烧伤 总面积50以上或度烧伤面积达20以上者；或已有严重并发症。第十七页，共五十八页。吸入性损伤(snshng)以往称“呼吸道烧伤”，是较危重(wi zhng)的部位烧伤。呼吸道的吸入性损伤除热力作用外，还由于燃烧时烟雾中含有大量的化学物质被吸入深达肺泡，引起局部腐蚀和全身中毒。是烧伤救治中的突出难题。第十八页，共五十八页。诊断(zhndun)标准燃烧现场相对密闭(mb)。面颈和前胸烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤者。鼻毛烧焦，口唇肿胀，口咽部红肿有水泡或粘膜发白者。刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。声嘶、吞咽困难或疼痛者。呼吸困难或/和肺部可闻及哮鸣音。第十九页，共五十八页。吸入性损伤(snshng)临床分度 病变范围 主要症状 主要体征 X线 血气分析轻度 鼻、口、咽 咽部发干、疼痛 鼻毛烧焦 鼻咽部发红中度 喉、气管 声嘶、上气道梗阻 气道梗阻 气管狭窄影 喘鸣、干啰音重度 支气管、肺泡 缺氧、呼吸窘迫 干、湿性啰音 肺水肿 低氧血症第二十页，共五十八页。二 烧伤急救(jji)与治疗第二十一页，共五十八页。烧伤的临床分期 有一定(ydng)的规律性，伤后不同的时期有不同主导矛盾，呈现出一定(ydng)的阶段性。急性体液渗出期（休克期）感染期创面(chungmin)修复期康复期 修复(xif)期第二十二页，共五十八页。烧伤(shoshng)治疗原则1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克(xik)。2.深度烧伤组织是全身感染的主要来源，应早期 切除，自、异体皮移植覆盖。3.及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。4.重视形态、功能的恢复。第二十三页，共五十八页。烧伤(shoshng)的急救 急急救救原原则则：迅速移除致伤原因，使伤员脱离现场，并及时(jsh)给予适当的治疗和作好转送前的准备工作。第二十四页，共五十八页。一、“灭火(mi hu)”去除致伤源（一）热力烧伤尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服，特别是化纤衣服。以免热力继续作用使创面加深加大。用水将火浇灭，或跳入附近水池或河沟内。迅速卧倒后，慢慢在地上滚动，压灭火焰。禁止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防造成头面部烧伤或吸入性损伤。不可用手扑打火焰，以免手烧伤。迅速离开密闭和通风(tng fng)不良现场，避免发生吸入性损伤和窒息。第二十五页，共五十八页。用身边不易燃的材料，最好是阻燃材料，迅速覆盖着火处，使与空气隔绝。凝固汽油弹爆炸、油点下落、钢水飞溅时应迅速隐蔽或利用衣服等将身体遮盖，尤其(yuq)是裸露部位。待油点落尽后，将着火衣服迅速抛弃，并迅速离开现场。冷疗 热力烧伤后及时冷疗能防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻疼痛，减少渗出和水肿。宜尽早进行。第二十六页，共五十八页。冷疗方法(fngf)将烧伤创面在自来水龙头下淋洗或浸入冷水中。水温以伤员能耐受为准，一般为520。冷疗的时间无明确限制，一般掌握到冷疗停止后不再有剧痛(j tn)为止，多需051小时。适用于中小面积烧伤，特别是四肢的烧伤。第二十七页，共五十八页。（二）化学烧伤：所有化学烧伤时均应迅速(xn s)脱去被化学物质浸渍的衣服。化学烧伤的严重程度除与化学物质的性质和浓度外，多与接触时间有关。因此均应大量清洁水冲洗至少20分钟以上，可起到冲淡化学物质和冷疗的作用。不可因等待获取中和剂而耽误冲洗时间。而且中和反应可产生热量，可加深创面。头面部烧伤时应首先注意眼睛，尤其时角膜有无烧伤，并优先予以冲洗。第二十八页，共五十八页。（三）电烧伤电弧引起的烧伤灭火方法同一般火焰烧伤。电接触烧伤急救时应立即切断电源，扑灭火焰，注意避免自身触电。如发现伤员呼吸心跳停止，应立即现场心肺复苏并及时(jsh)转送最近的医疗单位。第二十九页，共五十八页。二、灭火(mi hu)后的处理 首先检查可立即危及伤员生命的一些情况（如大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等）。脱离现场，移至安全地带或就近的医疗单位。判断伤情，初步估计烧伤面积和深度，并注意(zh y)有无吸入性损伤、复合伤或中毒等。镇静止痛。保持呼吸道通畅。第三十页，共五十八页。创面处理(chl)用身边材料如清洁的被单、衣服等加以简单保护，以免污染，也使创面在搬运过程中得到保护，防止再损伤。复合伤的处理。补液治疗 由于急救现场多不具备输液条件，伤员一般可口服适当烧伤饮料。应用抗生素 对大面积烧伤伤员应尽早口服或注射广谱抗生素。第三十一页，共五十八页。入院烧伤(shoshng)伤员早期处理程序第三十二页，共五十八页。轻伤员(shngyun)处理程序判断伤情、了解病史。镇痛镇静。视病情需要饮水进食，给予静脉补液或口服烧伤饮料或含盐饮料。应用抗生素和破伤风抗毒素。进行(jnxng)创面处理。第三十三页，共五十八页。怎么办？重伤员第三十四页，共五十八页。重伤员处理程序判断伤情，初步估计面积和深度。重点查体，测量血压、脉搏、呼吸和体温，注意有无复合伤、中毒或吸入性损伤、并判断其严重程度。简单了解受伤史及伤后处理经过。镇痛、镇静。建立静脉输液通道的同时抽血化验。初步计划输液量，液体性质及输入速度。未置导尿管者，应导尿并留置导尿管。注意保持气道通畅，必要时使用呼吸机辅助呼吸。注射抗生素或破伤风抗毒素。创面处理 一般在休克被控制，病情相对平稳后进行。环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高时，应尽早切开减张。作好记录(jl)，包括出入量、治疗措施、病情发展等。第三十五页，共五十八页。烧伤临床(ln chun)治疗重点烧伤休克烧伤感染(gnrn)烧伤后营养支持烧伤创面处理第三十六页，共五十八页。烧伤(shoshng)休克第三十七页，共五十八页。烧伤(shoshng)休克的特点1.烧伤病人休克为低血容量性休克，与急性失血性休克不同。烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是逐渐发生的，且有一定的规律性。体液渗出以伤后68小时为最高峰，36小时后开始回吸收。2.体液丢失的主要(zhyo)成分是蛋白、电解质，因此有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要(zhyo)表现为低钠、低蛋白血症。3.代酸与呼碱并存。4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关。5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对预后有很大影响。第三十八页，共五十八页。烧伤休克的早期(zoq)诊断1 神志方面的变化 早期多为烦躁不安，原因a创面疼痛刺激，b主要为中枢神经系统缺氧所致，病情加重则转为反应迟钝，神志恍惚，甚至昏迷。2 口渴 为烧伤休克早期常见的表现之一，一般需在体液回吸收阶段逐渐缓解。3 血压的变化 低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标。早期血压可维持在正常范围或略有(l yu)增高，以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。如不能得到充分的液体复苏，血压可明显降低。4 心率增快 心率的变化可 作为诊断烧伤休克的早期指标之一。第三十九页，共五十八页。5 尿量减少 是烧伤休克的早期表现。单位时间(shjin)尿量的变化能客观的反映休克存在的严重程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标之一。6 消化道症状 恶心和呕吐 主要是中枢神经系统缺氧所致，呕吐量大时应警惕急性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能。7 末梢循环变化 正常皮肤色泽苍白，皮温降低，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、粘膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长。8 电解质和酸碱平衡紊乱 体液渗出导致脱水、低蛋白血症和低钠血症；低灌流导致的乏氧代谢增加引起代谢性酸中毒和高钾血症；合并吸入性损伤或肺爆震伤者，可存在呼吸性碱中毒和低氧血症。第四十页，共五十八页。烧伤休克(xik)的防治第四十一页，共五十八页。液体复苏(f s)公式Evans公式(1952年提出，是最早应用烧伤(shoshng)面积和体重估计补液量者，以后的许多公式。皆从此衍生。)Brooke公式（1953）第三军医大学公式（1962）Parkland公式（1968)瑞金公式南京公式第四十二页，共五十八页。Evans公式(gngsh)伤后第一个24小时的补液需要量：成人每1烧伤面积每kg体重需补充胶体(jio t)液和电解质液各1ml，同时补充基础水分2000ml。估计量的一半于伤后8小时内输入，另一半于以后16小时内输入。伤后第二个24小时的补液需要量：胶体及电解质液皆为第一个24小时输入量的一半，另外补充基础水分2000ml。烧伤面积超过50，补液量仍按50烧伤面积计算。伤后第一个24小时内，输入总量不能超过10000ml。第四十三页，共五十八页。Brooke公式(gngsh)伤后第一个24小时(xiosh)补液量：成人每1烧伤面积每kg体重补充胶体液05ml和电解质液15ml另补充基础水分2000ml。伤后第一个8小时输入估计量的一半，后16小时补充另一半。伤后第二个24小时补液量：胶体及电解质液均补充第一个24小时输入量的一半。另外补充水分2000ml。第四十四页，共五十八页。补补 液液 注注 意意 事事 项项 l（1）三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，）三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢。先快后慢。l（2）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，逐渐逐渐(zhjin)增加口服液；增加口服液；l（3）任何公式都只能根据临床实际情况使用，）任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬硬套（输入太多切不可生搬硬套（输入太多心衰，肺水肿；心衰，肺水肿；输入太少输入太少休克发生休克发生）。）。第四十五页，共五十八页。烧伤休克(xik)的辅助治疗1.镇静、镇痛：哌替啶、冬眠合剂 等 2.抗生素的应用：感染与休克的关系。3.应用碱性药物纠正酸中毒：PH7.30不必纠酸4.合理应用血管活性药物：6542（改善胃肠道微循环，纠正隐匿性休克）5.氧自由基清除剂的应用：大剂量(jling)Vc、甘露醇等6.保护、改善重要脏器功能：心、肺、肾、脑等7.其他药物治疗：激素、补充外源性ATP、纳洛酮8.加强营养支持：早期喂养第四十六页，共五十八页。烧伤(shoshng)感染第四十七页，共五十八页。创面(chungmin)感染第四十八页，共五十八页。创面严重(ynzhng)感染的征象创面坏死加深变为度；度焦痂意外地迅速分离；创缘炎性浸润、创面大片出血点、色泽(sz)暗；创缘下陷如刀切样，上皮生长停止；创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至骨骼。第四十九页，共五十八页。创面(chungmin)感染的处理原则1.感染创面应充分引流，尽可能及早去除坏死组织，及时完善的予以覆盖。感染创面湿敷时强调创面清理，勤交换。单纯应用等渗盐水湿敷时有时可使感染扩散，引起致命的后果。2.全身及局部应用敏感抗生素。3.浅II度创面感染时，应将水疱皮全部去除，以淋洗、浸泡、湿敷等方法引流去除脓液，创面多可自愈。4.深度(shnd)创面感染时，应以脱痂或剥痂的方法，有计划的清除痂皮或焦痂，并尽早植皮，封闭创面。必要时“抢切”。第五十页，共五十八页。静脉(jngmi)感染的防治英国有一份报道、静脉导管感染居医源性感染的首位。能够(nnggu)进行静脉穿刺的应尽量避免切开；能使用浅层静脉的少用深部静脉；尽量避免自烧伤创面上进行穿刺。静脉输液过程中注意局部的消毒与护理。要限制一个部位留置导管的时间，72小时是个危险时限。发现输液不畅，或不明原因的发烧、菌血症等，应坚决拔管，同时作导管尖端的微生物培养。第五十一页，共五十八页。烧伤营养(yngyng)支持第五十二页，共五十八页。烧伤营养(yngyng)支持原则1.以三军大烧伤热量供应公式(gngsh)【1000kcal体表面积（m2）25kcal烧伤面积（）】或Curreri公式【25kcal体重（kg）40kcal烧伤面积（）】估算成人烧伤总热量。成人面积（身高成人面积（身高0.6）1.5 小儿面积（年龄小儿面积（年龄5）0.072.三大营养素比例：蛋白1520，糖5065，脂肪2030。非蛋白热卡（kcal）：氮（g）一般为150：1，小儿为200：1，严重烧伤者可为100：1。注重谷氨酰胺、精氨酸的补充。3.营养供应途径以胃肠道为主，辅以周围静脉营养，必要时可选择中心静脉营养。4.休克度过平稳，胃肠情况较佳者，尽可能给予早期肠道营养，这可维护肠道粘膜质量，降低分解代谢，预防肠源性感染。第五十三页，共五十八页。烧伤(shoshng)创面早期处理皮肤移植方法 三三 烧伤烧伤(shoshng)创面处创面处理理第五十四页，共五十八页。非手术创面处理(chl)方式 包扎方式包扎方式（用于浅度创面，四肢、躯干等部位）暴露疗法暴露疗法（深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎的部位）半暴露疗法半暴露疗法（渗出较少的创面、供皮区）湿敷湿敷（感染(gnrn)创面以及术前准备）浸浴或浸泡浸浴或浸泡（大面积烧伤病人后期残余创面治疗）第五十五页，共五十八页。第五十六页，共五十八页。清创术【目的】除去异物，清洁创面，防治感染，减轻疼痛，减少创面渗出物与水肿，为预防并发症和促进创面愈合打好基础。【适应证】1.各种原因引起的中小面积烧伤。2.大面积烧伤，经积极治疗后，生命(shngmng)体征平稳。【禁忌证】烧伤后生命体征不平稳第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结烧伤。表皮生发层、真皮(zhnp)乳头层。急性体液渗出期（休克期）。一、“灭火”去除致伤源。尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服，特别是化纤衣服。伤后第一个24小时的补液需要量：成人每1烧伤面积每kg体重需补充胶体液和电解质液各1ml，同时补充基础水分2000ml。伤后第一个8小时输入估计量的一半，后16小时补充另一半。伤后第二个24小时补液量：胶体及电解质液均补充第一个24小时输入量的一半。【禁忌证】烧伤后生命体征不平稳第五十八页，共五十八页。