伤病员的病史采集和体格检查.pptx

在海上航行，由于环境特殊，各种辅助在海上航行，由于环境特殊，各种辅助检查不能进行，检查不能进行，如化验、如化验、X X光检查等，故询光检查等，故询问病人的病史和体格检查尤为重要。问病人的病史和体格检查尤为重要。一份准确、简明、完整的病情记录，在一份准确、简明、完整的病情记录，在把病人转送到医院时，可以及时让接诊医生把病人转送到医院时，可以及时让接诊医生对疾病作出初步诊断和病情估计，并为病人对疾病作出初步诊断和病情估计，并为病人进一步治疗做指导。进一步治疗做指导。要点：病史采集是指直接向患者或相关人员（如同事、病史采集是指直接向患者或相关人员（如同事、路人、发现者等）了解疾病症状的发生、发展和变化路人、发现者等）了解疾病症状的发生、发展和变化过程。过程。包括主诉、现病史、既往病史、个人病史、婚育包括主诉、现病史、既往病史、个人病史、婚育史、家族史。史、家族史。以现病史最为重要。以现病史最为重要。必备知识：必备知识：1、主诉 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征及其持续的时间。确切的主诉可以反映病情的轻重缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。咳嗽、咳痰伴发热5天 腹痛、腹泻2 天 转移性右下腹痛一天必备知识：必备知识：2、现病史：指从患者的最初症状起到就采集病史时为止的整个过程的病史。询问和记录的内容：主要症状出现的诱因、时间、部位、性质、程度、加重或缓解的方法、伴随症状、既往做过哪些检查及其结果、经过哪些治疗及其效果等 主要症状：发热、疼痛、腹泻、呕吐、咳嗽等。举例：对疼痛的描述举例：对疼痛的描述*什么时候开始*哪里痛*怎么痛（疼痛性质）：痉挛痛、锐痛、绞痛、隐痛、持续或间歇、程度如何*是否放射到其他部位*方法加重或减轻：体位、药物、食物*过去有无类似发作3、既往病史、既往病史*和本次发病有关的病史*过去健康状况，患过何种疾病*预防接种史*外伤史*手术史*药物过敏史*其他系统：呼吸、循环、泌尿、消化、内分泌、神经、骨骼等等。4、个人病史、个人病史*出生地点*有无经历传染病疫区*生活环境*饮食习惯，烟酒的嗜好程度5、月经婚育史、月经婚育史*对女性患者尤其重要，特别是未婚女性。*是否已婚，经期，初潮等6、家族史、家族史*父母、兄弟姐妹的健康状况。*有无糖尿病、结核、心脏病、癌症等*有无异常死亡，有则询问死亡年龄及原因。病史采集技巧和注意事项：病史采集技巧和注意事项：*环境宽松和谐，仪表得体，举止友善，保护病人隐私 *尊重伤病人陈述和感受 *采集病史有重点，主要症状资料完整，病史采集准确 *注意系统性和针对性 *完整性，切勿主观推测 第二节第二节 体格检查体格检查 *基本方法：视、触、叩、听、嗅 *检查内容：一般情况、皮肤、头、眼、耳、鼻、口腔、颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、肛门及外生殖器、脊柱和四肢、神经系统等。*顺序：从头到脚，由前到后。按视、触、叩、听、嗅的顺序依次进行。一、视诊：检查者用眼睛观察病人全身或者局部表现的诊断方法。二、触诊：二、触诊：检查者通过手接触被检查部位时的感觉，来检查者通过手接触被检查部位时的感觉，来进行判断的一种方法。进行判断的一种方法。分类：分类：1.浅部触诊法浅部触诊法 2.深部触诊法深部触诊法 a.深部滑行触诊法深部滑行触诊法 b.双手双手触诊法触诊法 c.深压触诊法深压触诊法 d.冲击触诊法冲击触诊法 三、叩诊三、叩诊 用手指叩击身体表面某一部位，使用手指叩击身体表面某一部位，使之产生音响，根据震动和音响的特点之产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。常的一种方法。叩诊方法：叩诊方法：1.直接叩诊法直接叩诊法 右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。适感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘胸膜粘连连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。2间接叩诊法间接叩诊法 应用最多的叩诊方法。应用最多的叩诊方法。将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手其他手指稍微抬起勿与体表接触指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，而且的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，而且对于被检查部位的震动较敏感。对于被检查部位的震动较敏感。叩击方向应与叩诊叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。部位的体表垂直。叩诊时应以腕关节与掌指关节的叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。叩击动叩击动作要灵活、短促、富有弹性。作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应叩击后右手中指应立立即抬起即抬起，以免影响对，以免影响对叩诊音叩诊音的判断。在同一部位叩的判断。在同一部位叩诊可连续叩击诊可连续叩击23下，若未获得明确印象，可再连下，若未获得明确印象，可再连续叩击续叩击23下。应避免不间断地连续地快速叩击，下。应避免不间断地连续地快速叩击，因为这不利于叩诊音的分辨。因为这不利于叩诊音的分辨。叩诊音：叩诊音：叩诊产生的反响称为叩诊音。叩诊产生的反响称为叩诊音。1、清音、清音 见于正常肺部的声音。见于正常肺部的声音。2、浊音、浊音 见于少量含气组织覆盖见于少量含气组织覆盖的实质脏器，的实质脏器，eg。心脏或肺段边缘。心脏或肺段边缘覆盖的肝脏。覆盖的肝脏。3、鼓音、鼓音 胃泡、腹部胃泡、腹部4、实音、实音 心脏、肝脏心脏、肝脏5、过清音、过清音 肺气肿肺气肿四、听诊四、听诊 检查者利用听诊器听病人身体各部检查者利用听诊器听病人身体各部位活动时发出的声音，判断其正常与位活动时发出的声音，判断其正常与否的一种诊断方法。否的一种诊断方法。五、嗅诊五、嗅诊 检查者通过嗅觉来发现伤病人的异检查者通过嗅觉来发现伤病人的异常气味，判断其与疾病之间关系的一种常气味，判断其与疾病之间关系的一种诊断方法。诊断方法。*刺激性蒜味刺激性蒜味 有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药中毒*烂苹果味烂苹果味 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒体格检查项目：体格检查项目：十五项内容十五项内容：一般情况、皮肤、头、眼、耳、鼻、口一般情况、皮肤、头、眼、耳、鼻、口腔、颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、腔、颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、肛门及外生殖器、脊柱和四肢、神经系肛门及外生殖器、脊柱和四肢、神经系统统 第二节第二节 体格检查体格检查 1 1、一般情况：包括生命体征：血压、脉搏、体温、一般情况：包括生命体征：血压、脉搏、体温、呼吸、发育（良好、中等、欠佳）、营养（肥胖、中等、呼吸、发育（良好、中等、欠佳）、营养（肥胖、中等、消瘦）、神智（清晰、嗜睡、昏迷）、语言状态，检查消瘦）、神智（清晰、嗜睡、昏迷）、语言状态，检查是否合作。是否合作。2 2、皮肤：包括色泽（正常、潮红、黄染、苍白）、皮肤：包括色泽（正常、潮红、黄染、苍白）、水肿、脱水、出血点、於斑和皮疹等。水肿、脱水、出血点、於斑和皮疹等。3 3、头：注意头的形态，有无畸形、外伤、凹陷、瘢、头：注意头的形态，有无畸形、外伤、凹陷、瘢痕。痕。4 4、眼、眼:有无突眼，巩膜（白色的部分）是否有黄染有无突眼，巩膜（白色的部分）是否有黄染（应注意在自然光线下检查黄疸，许多正常人在人造光（应注意在自然光线下检查黄疸，许多正常人在人造光下巩膜呈淡黄色）眼球活动有无障碍（向上、向下、向下巩膜呈淡黄色）眼球活动有无障碍（向上、向下、向左、向右），瞳孔的大小、两侧是否等大，对光反射是左、向右），瞳孔的大小、两侧是否等大，对光反射是否存在（当光线射入瞳孔时是否缩小）。否存在（当光线射入瞳孔时是否缩小）。第二节第二节 体格检查体格检查 5 5、耳：有无畸形，外耳道有无分泌物、出、耳：有无畸形，外耳道有无分泌物、出血、感染，乳突有无压痛，听力有无障碍。血、感染，乳突有无压痛，听力有无障碍。6 6、鼻：检查是否有流血或有无异常分泌物、鼻：检查是否有流血或有无异常分泌物 7 7、口腔：有无溃疡，牙龈有无溢脓、溢血，、口腔：有无溃疡，牙龈有无溢脓、溢血，舌的颜色、运动是否正常，咽是否充血，扁桃舌的颜色、运动是否正常，咽是否充血，扁桃体是否肿大，吞咽是否困难，口腔有无特殊气体是否肿大，吞咽是否困难，口腔有无特殊气味。味。第二节第二节 体格检查体格检查 8 8、颈部：有无强直（方法：让病人平卧，检查者、颈部：有无强直（方法：让病人平卧，检查者一手放在病人的脑后，令其放松，轻轻抬起头部，曲颈一手放在病人的脑后，令其放松，轻轻抬起头部，曲颈使下颌触及胸部，若能触及胸部为正常，若不能触及胸使下颌触及胸部，若能触及胸部为正常，若不能触及胸部，伴有抵抗感和疼痛者，即为颈强直）；颈部血管有部，伴有抵抗感和疼痛者，即为颈强直）；颈部血管有无异常波动及怒张；器官有无移异位，甲状腺有无肿大、无异常波动及怒张；器官有无移异位，甲状腺有无肿大、节结、压痛，听诊有无血管杂音等。节结、压痛，听诊有无血管杂音等。9 9、胸部：视诊：胸廓有无畸形，是否对称，肋间、胸部：视诊：胸廓有无畸形，是否对称，肋间隙增宽或缩窄、饱满或凹陷，呼吸运动两侧是否对称等。隙增宽或缩窄、饱满或凹陷，呼吸运动两侧是否对称等。第二节第二节 体格检查体格检查1010、肺部（、肺部（按视、触、叩、听的顺序）按视、触、叩、听的顺序）视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动是视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动是否对称。否对称。触诊：语音两侧是否对称，有无胸膜摩擦感，检触诊：语音两侧是否对称，有无胸膜摩擦感，检查方法：检查者两手掌面放在病员两侧前胸或背部的查方法：检查者两手掌面放在病员两侧前胸或背部的对称部位，嘱病人呼一、二、三或长声一字，这时检对称部位，嘱病人呼一、二、三或长声一字，这时检查者就可在胸部或背部触及震动感觉，这就是语颤。查者就可在胸部或背部触及震动感觉，这就是语颤。叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音）、叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音）、肺下肺下界界及肺移动度。及肺移动度。听诊：呼吸音的性质及其强度，语音的传导，有听诊：呼吸音的性质及其强度，语音的传导，有无胸膜摩擦音、哮鸣音、干湿啰音。无胸膜摩擦音、哮鸣音、干湿啰音。第二节第二节 体格检查体格检查 1111、心脏：心脏：视诊：心尖波动的位置、范围、心前区油污视诊：心尖波动的位置、范围、心前区油污异常搏动及隆起，正常心尖搏动位于左侧第五肋异常搏动及隆起，正常心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧间锁骨中线内侧0.50.5，范围不超过，范围不超过2 2。触诊：了解心尖搏动的部位及强弱，以及心触诊：了解心尖搏动的部位及强弱，以及心前区有无震颤感。前区有无震颤感。叩诊：叩出心脏浊音界，可知心脏的大小。叩诊：叩出心脏浊音界，可知心脏的大小。听诊：听心率、心律、心音、杂音，有无心听诊：听心率、心律、心音、杂音，有无心包摩擦音包摩擦音。第二节第二节 体格检查体格检查1212、腹部：腹部：视诊：观察腹部的外形是否对称，有无肿块、肠视诊：观察腹部的外形是否对称，有无肿块、肠形、凹陷、膨隆、呼吸运动是否均匀，有无静脉曲张形、凹陷、膨隆、呼吸运动是否均匀，有无静脉曲张及蠕动波。及蠕动波。触诊：患者平卧，两腿屈起、使腹肌松弛触诊触诊：患者平卧，两腿屈起、使腹肌松弛触诊时先在腹部轻按，然后有次序的进行触诊，注意腹部时先在腹部轻按，然后有次序的进行触诊，注意腹部有无肌紧张、压痛、反跳痛，有无肿块，肝脏有无肿有无肌紧张、压痛、反跳痛，有无肿块，肝脏有无肿大。大。叩诊：叩肝脾的浊音界，肝脾有无叩压痛，鼓音叩诊：叩肝脾的浊音界，肝脾有无叩压痛，鼓音实音，有无移动性浊音。肾部：是否有压痛和叩击痛实音，有无移动性浊音。肾部：是否有压痛和叩击痛（应用拳头轻叩击肾区）（应用拳头轻叩击肾区）听诊：肠鸣音的性质、频率等等。听诊：肠鸣音的性质、频率等等。第二节第二节 体格检查体格检查1 13 3、肛门及外生殖器：、肛门及外生殖器：肛门检查有无外痔、肛裂、肛瘘、肛周感染外肛门检查有无外痔、肛裂、肛瘘、肛周感染外生殖器有无分泌物、感染。生殖器有无分泌物、感染。1 14 4、脊柱和四肢：脊柱有无畸形、局部有无压痛，脊、脊柱和四肢：脊柱有无畸形、局部有无压痛，脊柱活动是否受限。柱活动是否受限。四肢关节有无畸形、肿胀及运动情四肢关节有无畸形、肿胀及运动情况，肌肉有无萎缩，特别是手臂和腿。况，肌肉有无萎缩，特别是手臂和腿。1 15 5、神经系统：检查四肢的运动和感觉、膝反射、跟、神经系统：检查四肢的运动和感觉、膝反射、跟腱反射、肱二头肌、肱三头肌反射腱反射、肱二头肌、肱三头肌反射、腹壁反射、提睾、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯基氏征、克氏征、布氏征反射、巴彬斯基氏征、克氏征、布氏征等等。等等。巴彬斯基氏征检查法：病人仰卧，两下肢伸直，嘱其全身放松。检查者用手握住病人踝关节，另用钝物自该侧足底外侧缘由跟部向前轻划皮肤，至小趾根部隆起处再转向内侧，直至踇趾附近。正常时，可引起足趾跖屈。若出现踇趾背屈，其余各趾呈扇形散开，即为巴彬斯基征阳性。克氏征检查法：患者采用去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该能够达到135，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。布氏征检查法：患者去枕仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者后枕部，另一手按于其胸前，当头部被动上托，使颈部前屈时，双髋与膝关节同时不自主屈曲则为阳性体格检查注意事项：体格检查注意事项：1 1、以伤病人为中心，注意保护伤病人，切勿生搬硬套。、以伤病人为中心，注意保护伤病人，切勿生搬硬套。2 2、注意环境安全，避免交叉感染。、注意环境安全，避免交叉感染。3 3、站在伤病人右侧，简短言语交谈，与伤病人建立良好的关、站在伤病人右侧，简短言语交谈，与伤病人建立良好的关系。系。4 4、应用自然光，环境应温暖、安静。被检查部位充分暴露，、应用自然光，环境应温暖、安静。被检查部位充分暴露，未检查部位适当遮盖。未检查部位适当遮盖。5 5、全身体格检查应建规范的检查顺序，要求全面、系统，但、全身体格检查应建规范的检查顺序，要求全面、系统，但重点要突出，尤其紧急救治时。重点要突出，尤其紧急救治时。6 6、手法规范、注意对照检查，结果准确。、手法规范、注意对照检查，结果准确。思考题：思考题：1.1.病史采集的对象是谁？包括哪些内容？病史采集的对象是谁？包括哪些内容？2.2.现病史是指什么时间发生的病史过程？包括哪些内容、现病史是指什么时间发生的病史过程？包括哪些内容、3.3.既往病史包括哪些内容？既往病史包括哪些内容？4.4.个人病史包括哪些内容？个人病史包括哪些内容？5.5.体格检查基本方法有哪些？体格检查基本方法有哪些？6.6.体格检查十五项内容是哪些？体格检查十五项内容是哪些？7.7.生命体征包括哪些内容？生命体征包括哪些内容？8.8.心肺腹部体格检查的次序如何？心肺腹部体格检查的次序如何？谢谢！