第十一章-气胸.ppt

气气 胸胸（pneumothorax）第二篇 呼吸系统(h x x tn)疾病 第十一章第十一章第一页，共三十三页。1.1.掌握气胸的临床表现、诊断及治疗。掌握气胸的临床表现、诊断及治疗。2.2.熟悉熟悉(shx)(shx)气胸的病因和发病机制气胸的病因和发病机制。讲授目的(md)和要求第二页，共三十三页。n定义定义n病因和发病机制病因和发病机制n临床类型临床类型n临床表现临床表现n实验室和其他检查实验室和其他检查(jinch)n诊断诊断n鉴别诊断鉴别诊断n治疗治疗方法方法n并发症及处理并发症及处理讲授(jingshu)主要内容第三页，共三十三页。AnatomyAnatomy：解剖学：解剖学：Visceral pleuraVisceral pleura脏层胸膜脏层胸膜(xingm)(xingm)Parietal pleuraParietal pleura壁层胸膜壁层胸膜Latent spaceLatent space潜在腔隙潜在腔隙概 述第四页，共三十三页。I.I.病因病因:自发性：原发性、继发性自发性：原发性、继发性 外伤性：胸壁损伤外伤性：胸壁损伤(snshng)(snshng)医源性：人工性医源性：人工性 病因和发病(f bng)机制第五页，共三十三页。II、发病(f bng)机制（Pathogenesis）:胸壁外伤胸壁外伤(wishng)产气微生物产气微生物胸膜胸膜(xingm)(xingm)腔积腔积气气 限制性通气功限制性通气功 能障碍能障碍 循环障碍循环障碍肺泡破裂肺泡破裂第六页，共三十三页。临床(ln chun)类型n闭合闭合(b h)型气胸：单纯性型气胸：单纯性n交通型气胸：开放性交通型气胸：开放性n张力型气胸：高压性张力型气胸：高压性第七页，共三十三页。闭合性气胸(q xin)n胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。气不再继续进入胸膜腔。n胸膜腔内压接近或略超过大气压，测定胸膜腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压亦可为负压，抽气时可为正压亦可为负压，抽气(chu q)(chu q)后压后压力下降而不复升力下降而不复升 。第八页，共三十三页。交通(jiotng)性气胸n破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气拉，使破口持续开放，吸气与呼气(h q)(h q)时时空气自由进出胸膜腔。空气自由进出胸膜腔。n胸膜腔内压在胸膜腔内压在0cmH0cmH2 2O O上下波动；抽气后可上下波动；抽气后可呈负压，但观察数分钟，压力又复升至呈负压，但观察数分钟，压力又复升至抽气前水平抽气前水平。第九页，共三十三页。张力性气胸(q xin)n破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫腔内压升高，压迫(yp)(yp)活瓣使之关闭，致使胸膜腔活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高，使肺脏受压，内空气越积越多，内压持续升高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 ，影响心脏血液回流。，影响心脏血液回流。n抽气后胸膜腔内压可下降，但又迅速复生，对机体呼抽气后胸膜腔内压可下降，但又迅速复生，对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救处理。吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救处理。第十页，共三十三页。自发性气胸(q xin)的临床分型 破裂口 胸膜腔内压 抽气后反应闭合性 较小，可自行闭合 接近和略大气压 压力下降，不再复升交通性 较大，持续开放 0厘米水柱 抽气后呈负压，数日复升张力性 单向活辧 10厘米水柱 抽气后呈负压，迅速复升第十一页，共三十三页。临床表现症状（症状（SymptomsSymptoms）1.1.诱诱因因：患患者者常常有有持持重重(chzhng)物物、屏屏气气、剧剧咳咳、运动等诱发因素，也有少数人无明显诱因。运动等诱发因素，也有少数人无明显诱因。2.2.突发胸痛（突发胸痛（chest pain)chest pain)3.3.呼吸困难（呼吸困难（dyspnea/difficult breath)dyspnea/difficult breath)4.4.表表情情紧紧张张、胸胸闷闷、挣挣扎扎坐坐起起、烦烦躁躁不不安安、发发绀绀、冷冷汗汗、脉脉速速、虚虚脱脱、心心律律失失常常，甚甚至至发发生生意意识识不清、呼吸衰竭不清、呼吸衰竭 第十二页，共三十三页。体征体征(Physical signs(Physical signs)1.1.视诊：患侧胸廓饱满视诊：患侧胸廓饱满(bomn)(bomn)Inspection:Inspection:fullness fullness of of chest chest in in the the involved side.involved side.2.2.触诊：气管向健侧移位，触觉语颤减低触诊：气管向健侧移位，触觉语颤减低 Palpation:trachea shifts to the other side,Palpation:trachea shifts to the other side,weakness of vocal fremitus.weakness of vocal fremitus.第十三页，共三十三页。3.3.叩诊：患侧过清音叩诊：患侧过清音(qngyn)(qngyn)或鼓音或鼓音Percussion:Percussion:hyperresonance hyperresonance or or tympany tympany in the involved side.in the involved side.4.4.听诊：患侧呼吸音消失听诊：患侧呼吸音消失Auscultation:Auscultation:disappearance disappearance of of breathing breathing soundsound第十四页，共三十三页。实验室和其他(qt)检查1.Chest X-ray 胸片 气气胸胸的的典典型型X X线线表表现现为为被被压压缩缩肺肺边边缘缘呈呈外外凸凸弧弧形形的的细细线线条条形形阴阴影影，成成为为气气胸胸线线，线线外外透透亮亮度度增增高高，无无肺肺纹纹理，线内为压缩的肺组织。理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大大量量气气胸胸或或张张力力性性气气胸胸，常常显显示示纵纵隔隔及及心心脏脏移移向向健健侧侧。合合并并(hbng)(hbng)纵隔气肿时在纵隔旁可见透光带。纵隔气肿时在纵隔旁可见透光带。第十五页，共三十三页。第十六页，共三十三页。2.CTnCTCT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。肺组织不同程度的萎缩改变。CTCT对于小量气胸、对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别(jinbi)(jinbi)，比，比X X线胸片更敏感和准确。线胸片更敏感和准确。第十七页，共三十三页。第十八页，共三十三页。symptoms+physical signs+Chest X-ray.symptoms+physical signs+Chest X-ray.症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)体征体征 胸片检查胸片检查 诊断(zhndun)标准第十九页，共三十三页。1 1支气管哮喘与慢性支气管哮喘与慢性(mn xng)(mn xng)阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病 2 2急性心肌梗死急性心肌梗死 3 3肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 4 4肺大疱肺大疱 5.5.其他其他 消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等等 鉴别(jinbi)诊断第二十页，共三十三页。治 疗1 1保守治疗保守治疗 2 2排气疗法排气疗法:胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气/胸腔闭式引流胸腔闭式引流(ynli)(ynli)3.3.化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术 4.4.手术治疗手术治疗 5.5.并发症及其处理并发症及其处理 第二十一页，共三十三页。1保守(boshu)治疗n主要用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的主要用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。闭合性气胸。n应严格卧床休息，酌情给予镇静、镇痛等药物。应严格卧床休息，酌情给予镇静、镇痛等药物。n高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。n保守治疗需密切检测病情改变，尤其在气胸发生后保守治疗需密切检测病情改变，尤其在气胸发生后24-4824-48小时内。小时内。n如患者年龄偏大并有肺基础疾病如肺气肿，其胸如患者年龄偏大并有肺基础疾病如肺气肿，其胸膜膜(xingm)(xingm)破口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即破口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量较小，原则上亦不主张采取保守治疗使气胸量较小，原则上亦不主张采取保守治疗。第二十二页，共三十三页。2排气疗法(lio f)：n胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺抽气穿刺抽气 n胸腔闭式引流胸腔闭式引流 第二十三页，共三十三页。胸腔(xingqing)穿刺抽气n适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。的闭合性气胸患者。n通常选择患侧胸部锁骨中线通常选择患侧胸部锁骨中线(zhngxin)(zhngxin)第第2 2肋间为穿刺点，肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。n一次抽气量不宜超过一次抽气量不宜超过1000ml1000ml，每日或隔日抽气，每日或隔日抽气1 1次。次。n张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重的并发症。避免发生严重的并发症。第二十四页，共三十三页。胸腔(xingqing)穿刺术第二十五页，共三十三页。胸腔(xingqing)闭式引流n适用于不稳定型气胸适用于不稳定型气胸(q xin)(q xin)、呼吸困难明显、肺压、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸缩程度较重、交通性或张力性气胸(q xin)(q xin)、反复发、反复发生气胸生气胸(q xin)(q xin)的患者。的患者。n插管部位一般多取锁骨中线外侧第插管部位一般多取锁骨中线外侧第2 2肋间或腋前线第肋间或腋前线第4-54-5肋间。肋间。n在局麻下沿肋骨上缘平行作在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5-2cm1.5-2cm皮肤切口，经皮肤切口，经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔。接送入胸膜腔。第二十六页，共三十三页。胸腔(xingqing)闭式引流 第二十七页，共三十三页。胸腔(xingqing)闭式引流n闭式负压吸引宜连续开动吸引机，如经闭式负压吸引宜连续开动吸引机，如经1212小时后肺仍未复张，应查找原因。小时后肺仍未复张，应查找原因。n如无气泡冒出，表示肺已复张，停止负如无气泡冒出，表示肺已复张，停止负压吸引，观察压吸引，观察2-32-3天，经透视或胸片证实天，经透视或胸片证实气胸未再复发后，即可拔除气胸未再复发后，即可拔除(bch)(bch)引流管，引流管，用凡士林纱布覆盖手术切口。用凡士林纱布覆盖手术切口。n水封瓶应放在低于患者胸部的地方，以水封瓶应放在低于患者胸部的地方，以免瓶内的水反流进入胸腔。免瓶内的水反流进入胸腔。第二十八页，共三十三页。3.化学性胸膜(xingm)固定术 n机理：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，机理：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏层胸膜与壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间使脏层胸膜与壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。隙。n适用症：持续性或复发性气胸；双侧气胸；合并适用症：持续性或复发性气胸；双侧气胸；合并肺大疱；肺功能不全，不能耐受手术者。肺大疱；肺功能不全，不能耐受手术者。n常用的硬化剂有多西环素、滑石粉等。常用的硬化剂有多西环素、滑石粉等。n胸腔注入硬化剂前，尽可能使肺完全复张。胸腔注入硬化剂前，尽可能使肺完全复张。n主要主要(zhyo)(zhyo)不良反应：胸痛、发热，滑石粉可引起不良反应：胸痛、发热，滑石粉可引起急性呼吸窘迫综合征。急性呼吸窘迫综合征。第二十九页，共三十三页。4.手术(shush)治疗 n手术适应症：长期手术适应症：长期(chngq)(chngq)气胸、血气胸、双侧气气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。n胸腔镜胸腔镜 直视下粘连带烙断术促使破口关闭；对肺大直视下粘连带烙断术促使破口关闭；对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或医用胶；或用激光烧灼。疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或医用胶；或用激光烧灼。n开胸手术开胸手术 如无禁忌，亦可考虑开胸修补破口，如无禁忌，亦可考虑开胸修补破口，肺大疱结扎。肺大疱结扎。第三十页，共三十三页。5.并发症及其处理(chl)n脓气胸脓气胸 除积极使用抗生素外，应插管引流，胸腔内除积极使用抗生素外，应插管引流，胸腔内生理盐水冲洗，必要时尚应根据具体情况考虑手术。生理盐水冲洗，必要时尚应根据具体情况考虑手术。n血气胸血气胸 肺完全复张后，出血多能自行停止，若继续肺完全复张后，出血多能自行停止，若继续出血不止，除抽气排液及适当输血外，应考虑开胸结出血不止，除抽气排液及适当输血外，应考虑开胸结扎扎(jiz)(jiz)出血的血管。出血的血管。n纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿 若纵隔气肿张力过高影响呼吸及若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环功能，可做胸骨上窝切开排气。循环功能，可做胸骨上窝切开排气。第三十一页，共三十三页。1.1.气胸的临床类型有哪些？气胸的临床类型有哪些？2.2.气胸的临床表现及诊断？气胸的临床表现及诊断？3.3.气胸的治疗气胸的治疗(zhlio)(zhlio)方法方法 有哪些？有哪些？复习(fx)思考题第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结气 胸。合并纵隔气肿时在纵隔旁可见透光带。CT表现为胸膜腔内出现(chxin)极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4-5肋间。水封瓶应放在低于患者胸部的地方，以免瓶内的水反流进入胸腔。对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或医用胶。复习思考题第三十三页，共三十三页。