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成人桡骨头骨折的治疗现状

【关键词】 成人桡骨头骨折
桡骨头骨折是常见的肘部损伤，在国内，孤立性的桡骨头骨折约占全身骨折的1％～2％，占全部肘部创伤的11％。由于桡骨头有特殊的解剖形态、血流供应和生物力学作用，其治疗存在较多的争议。本文作者复习国内外的文献后就成人桡骨头骨折的治疗现状作一综述。
1 解剖和生物力学
桡骨头为盘状，其上面凹陷，覆予软骨与肱骨小头相关节。横截面上桡骨头略呈椭圆形，其周围有一软骨，构成环状关节面，与尺骨的桡骨切迹对合，是前臂旋转活动的重要结构。整个桡骨头位于肘关节囊内，其血供主要来源于桡动脉返支和骨间上动脉所形成的骨膜动脉网以及髓内血供，无任何韧带、肌腱附着，因而骨折移位时易造成桡骨头缺血致骨不连或桡骨头坏死。
肘关节在屈曲时可以产生4倍于体重的力量，研究表明，桡骨头具有作为杠杆传导肱桡关节所受的承载负荷和稳定肘关节的作用，在前臂旋转伸肘时，肱桡关节具有最大接触面积并传导最大负荷，即使将前臂骨间膜切断，肱桡关节仍可传导手和前臂至肱骨载荷的55％～60％［1］。在肘关节的后外侧旋转稳定性方面起主要稳定作用的是外侧副韧带，而桡骨头起着辅助和次要的作用。
如果肘关节的韧带完好，桡骨头切除对整个肘关节活动的影响并不大，因为对抗肘关节的外翻应力主要依靠内侧副韧带。但桡骨头切除后，桡骨绝对长度缩短，桡骨上端空虚，肱桡关节及上尺桡关节接触消失，可出现桡骨向近端移位，进而可引起尺骨弯曲、下尺桡关节半脱位、骨间膜增宽或继发肘腕关节和前臂疼痛。
2 骨折分型
1954年，Mason回顾100例病人的记录和放射线检查将其分为3型：(1)小或边缘骨折，微小移位；(2)有移位的边缘骨折；(3)桡骨头粉碎性骨折。由于该分型对骨折的真实大小、移位的程度、合并伤的描述不明确，目前多采用改良的Mason分型法
Ⅰ型为桡骨头或颈骨折，无或微小移位(骨折关节内移位2 mm)；
Ⅱ型为桡骨头或颈骨折，移位2 mm；
Ⅲ型为桡骨头和桡骨颈严重的粉碎性骨折，骨折多不可修复。
伴发肘关节脱位及前臂骨间膜损伤的Ⅲ型骨折可称为MasonJohnston Ⅳ型。
3 损伤及诊断
桡骨头骨折常因纵向传导的暴力引起，如跌倒时上肢外展，肘关节伸直位时手掌着地，由于提携角的存在使肘关节处在外翻应力作用下，致使肱骨小头撞击桡骨头致其骨折。此外，任何可引起肘关节脱位的暴力均可引起桡骨头骨折。
诊断需拍摄肘关节正、侧位及斜位X线片，如桡骨头骨折严重粉碎或患者有腕关节疼痛主诉，应加摄腕关节正、侧位片。对高度怀疑但X线片未见明显骨折的病例，应行CT检查以发现细小的裂纹骨折。
4 各型骨折的治疗
Ⅰ型最好的处理方法是非手术治疗。现在大多数学者已经接受功能治疗、早期活动的治疗方法。急性期关节内血肿抽吸并注入局麻药物可明显减轻症状，颈腕带悬吊至疼痛缓解，即可开始循序渐进的功能操练，若骨折不移位或仅有较少移位，通常功能较好。但如果骨折影响桡骨头内侧l／2的光滑外形时，可造成前臂旋转受限、活动时疼痛及近侧尺桡关节和肱桡关节创伤性关节炎。
Ⅱ型如骨折块≤桡骨头的1／3且移位≤2 mm，肘关节活动无障碍，可考虑非手术治疗；如骨折块超过桡骨头的1／3或移位超过2 mm，或肘关节内有游离骨块，应考虑手术治疗。手术应尽可能选择切开复位内固定以保留桡骨头。
Ⅲ型应选择手术治疗，保守治疗会造成肘关节屈伸功能和前臂旋转功能严重丧失而影响上肢功能［2］。治疗前应综合考虑肘关节的稳定程度、患者的年龄对骨折治疗的期望值、骨骼的质量、平时的活动量等因素，选择切开复位内固定术、桡骨头切除术或桡骨头置换术。
Ⅳ型治疗应首先将肘关节复位，在依照治疗Ⅲ型骨折的方法进行治疗。由于本型骨折脱位常伴有肘关节韧带的严重损伤，治疗上更倾向于桡骨头重建手术［3］。
5 手术治疗方法
　切开复位内固定术
手术切口可选用肘前侧、后外侧或后侧切口，术中应注意勿过分暴露环状韧带远端或过度牵拉旋后肌以免损伤桡神经深支。
骨折复位后可选用、、、 mm螺钉、Herbert螺钉、可吸收螺钉或 mm空心钉固定；如果桡骨头骨折合并桡骨颈骨折，可选用、 mm “T”型或“L”型钢板；克氏针因易发生滑移，现多不用于最终固定。
内固定物的放置需避开桡骨头与尺骨相关节的部分关节面。解剖学研究揭示了桡骨头上存在约113°(106°～120°)的安全区［4］，在该区内放置内固定物不会影响术后前臂的旋转功能。手术中经常发现术前以为是简单的骨折较为粉碎，对于骨折块多于3块者，切开复位内固定术的失败率较高，常需延期行桡骨头切除术或桡骨头置换术［5］。
　骨折块切除术
对于移位的骨折块，大小不及桡骨头的1／4、不包含桡骨关节面、骨折块无法进行手术复位内固定且骨折块的保留会影响肘关节活动的，可行骨折块切除术［６］。根据患者的全身及局部情况选择开放或关节镜技术切除骨块。
　　　桡骨头切除术
采用肘后外侧或后侧切口，于后关节囊进入后去除所有游离骨块，并于肱二头肌结节近侧横行截断去除桡骨头，同时切除所有骨膜防止新骨形成。应将切除骨块组合以查明有无骨块遗留。
早期施行桡骨头切除术效果较延期切除者好，术后早期大多数患者可有良好的活动度和功能，仅有轻度肘关节外侧松弛［7］，但由于桡骨头在肘关节有重要的传导应力和维持外侧稳定性的作用，切除后晚期可发生肘腕部疼痛、旋后受限、握力减弱、异位骨化、桡骨向近侧移位并下尺桡关节半脱位、肘外翻并迟发性尺神经炎等并发症，越来越多的学者建议早期行桡骨头置换术［8,9］。
(4)桡骨头置换术：采用肘后外侧、后侧或后正中切口，于尺侧腕伸肌和指总伸肌之间或尺侧腕伸肌和肘肌之间入路，切开桡侧副韧带和环状韧带，去除骨折块，根据骨折向远端延伸情况用摆锯垂直切除桡骨头和头颈结合部。根据切除的头、颈大小来决定假体的直径和厚度。髓腔准备好后置入试验性假体并术中检测肘关节的活动度和稳定情况，选择适宜的假体并正确置入。术后修补桡侧副韧带和环状韧带。
良好的桡骨头假体设计应具有：与患者正常的解剖相匹配，活动时与肱骨小头的关节面相符合，关节的盘状面能够吸附住肱骨小头以免造成肘关节不稳，且假体的置入和取出无太大困难［10］。硅假体自20世纪70年代即开始应用，但因材料失效、微粒性滑膜炎、脱位等并发症而逐渐被单极或双极的金属假体所代替。由于双极假体能方便地在术中调整桡骨头的厚度，避免了肱桡关节压力过高而发生术后肘关节疼痛和活动受限，也减少了假体厚度不够造成肘关节外翻不稳定，因而使用广泛［11］。虽然实验和实践都证明桡骨头假体置换可重建肘关节的外翻稳定性，但肱骨小头的运动轨迹、前臂的旋前旋后活动、肘关节的稳定情况仍与正常情况下有一定的差距，说明目前的假体还不能达到桡骨头自身的生理形状和尺寸，其设计还需进一步改进［12］。
软组织损伤情况在一定程度上影响着手术效果，内侧副韧带的损伤使得桡骨头假体和肱骨小头的接触压力增加，发生肱骨小头软骨磨损和轻度创伤性关节炎。而且，由于桡骨头假体并不能从根本上替代其应力传导作用，肘关节的力线可能在术后发生改变，部分患者在人工桡骨头置换术后会出现反应性滑膜炎、炎性关节炎和人工假体折断等并发症。因此，桡骨头置换并不能给所有患者带来良好的疗效，目前通过切开复位内固定技术保留桡骨头，已得到
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