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医源性胆管损伤的早期诊断及治疗
【摘要】 　　综述国内外有关医源性胆管损伤的诊断与治疗的文献，结果显示医源性胆管损伤主要发生在胆囊切除术。分析、掌握胆管损伤的原因，早期发现和有效处理，加强对胆管损伤的预防是降低胆管损伤危害的关键。
【关键词】 医源性疾病；胆管损伤；综述文献
　　随着胆囊切除术的普及，腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，胆管损伤(bile duct injury，BDI)有日渐增多的趋势[1]。医源性BDI处理不及时或处理不当，常致胆漏、胆管狭窄、阻塞性黄疸等一系列严重并发症， 甚至危及生命。由于胆管解剖变异较多，沿正常方位汇入肝总管的胆囊管仅占80%，加之受局部病理改变影响，在切除胆囊或其他上腹部手术时，常可发生医源性BDI。尤其是近十余年来，腹腔镜胆囊切除术在基层医院广泛开展，BDI
讹胆囊管解剖变异较为常见，包括：胆囊管汇入肝总管的位置较高；胆囊管汇入右肝管；胆囊管汇入肝总管粘连并行；胆囊管与胆总管共壁；胆囊管过短。对这些解剖变异认识不足，是造成BDI的常见原因。
讹Calots 三角解剖不清，急性胆囊炎、坏死性胆囊炎或长期反复发作的慢性胆囊炎及萎缩性胆囊炎，常导致Calots 三角区组织广泛炎性水肿，纤维组织粘连，瘢痕组织包绕，使Calots 三角消失。肥胖患者Calots 三角脂肪组织堆积，常导致解剖不清。
讹胆囊术野模糊，术中出血常使术野不清，若盲目钳夹或缝扎大块组织止血，极易造成BDI。
讹胆囊管结石嵌顿，如Mirizzi综合征，易伤及肝管。
胆囊管牵拉过度，易造成胆管成角钳夹、结扎，部分横断损伤。
讹手术不熟练，操作粗暴，过度自信，追求速度和小切口，配合不协调，切口选择不当，麻醉效果不适当，手术野暴露不好等，均可成为BDI的因素。
2 胆管损伤的部位和类型
　胆管损伤的部位 常见于肝总管损伤、胆总管损伤、肝门部损伤、右肝管损伤和右副肝管损伤等， 其中以肝总管损伤、胆总管损伤和右肝管损伤最常见。
　胆管损伤的类型 临床常见BDI类型为：①胆管横断或部分横断；②胆管切除或部分切除；③胆管成角或横断结扎；④ BDI性狭窄；⑤胆漏，其中以胆管横断最多见；少见的BDI类型有穿孔、贯穿伤、钳夹、缝扎、侧壁和线性损伤等。黄志强将损伤平面和程度结合进行分类。按损伤胆树平面分为3级：I，肝内胆树平面损伤(二级肝管分支及以上胆管)；Ⅱ，围肝门区BDI(胆囊管与肝总管交界平面以上，包括一级胆管)：Ⅲ，胆总管损伤。按损伤程度分为4级： A，部分性伤； B，横断性伤；C，横断性伤伴部分胆管组织缺损(另部分为肝管汇合部完整或缺失)；D，胆管狭窄。将损伤平面和程度结合，如ⅡC是指肝门部胆管横断损伤伴胆管缺损。此分类法未将胆囊管夹闭不全引起的胆漏列入BDI范围。
3 医源性胆管损伤的诊断
若能及早发现和诊断胆管损伤，可避免各种严重并发症的发生，对于提高疗效，减少患者痛苦至关重要。
　术中胆管损伤的诊断 手术野胆汁渗出，纱布黄染是术中诊断BDI的主要依据。若术中出现下列情况，也应考虑发生BDI，应仔细查找，必要时行术中胆道造影，明确诊断：①切下胆囊检查胆囊管残端时发现有两个管腔。②肝总管与胆总管连续性中断。③处理胆囊三角附近时有胆汁渗出。④处理创面特别是肝门区时，发现存在异常管腔。遗憾的是多数患者BDI未能在手术中及早被发现。
术中及早发现和诊断BDI应注意下列影响因素：①正常胆管管径较细，管壁较薄加上麻醉和手术创伤的影响，肝脏胆汁分泌暂时减少，致细小胆管或位置较隐蔽的BDI，术中无明显胆汁渗漏。②术中因出血而盲目钳夹或大块缝扎胆管。③手术医师操作粗暴和自信，胆囊切除后未仔细检查胆管的完整性和连续性, 有无胆汁渗漏，切除的胆囊是否有两个口等。以上影响因素应引起术者注意。
　胆管损伤的术后早期诊断 讹90﹪以上BDI不能在术中发现，DeWit等认为若患者在术后48 h仍感觉不适，就应进一步了解是否有BDI的发生。Andrei等认为胆囊切除术后血清转氨酶可升高,若24～48h后还未下降，要考虑是否有BDI的发生。?譺?讹BDI早期典型症状为：术后24 h腹腔引流液为胆汁，或漏胆量逐日增多，出现胆汁性腹膜炎、反复发作性胆管炎、黄疸及胆汁糊，这是BDI最直接的证据。但早期不易和毛细胆管损伤鉴别, 若损伤早期胆汁漏出量较多，以后逐渐减少，则要考虑为毛细胆管损伤[10]；胆囊切除术后一般第2天即可开始进食，若患者不愿进食，诉持续腹胀、腹痛，要考虑是否有胆漏、胆汁性腹膜炎；若术后手术区域反复出现胆管炎，常考虑继发胆管部分梗阻；黄疸在BDI中也较常见,若术后出现阻塞性黄疸，进行性加重，常见于胆管横断后近端结扎或胆管被缝扎[11]；此时不要将重点放在查找有无“肝炎”或其他原因, 或过分强调手术“顺利”，而要考虑有无医源性损伤致胆管梗阻或缝扎之可能, 以免误诊。对于术后梗阻性黄疸，MRCP或ERCP检查可作出定位和定性诊断，B超、CT检查可提示有肝内胆管、肝总管扩张，肝下及腹腔积液；术后舌苔黄褐,尿色深黄往往比巩膜黄染更早出现[12]。
　胆管损伤诊断中的影像学检查作用 由于BDI原因复杂, 损伤类型多种多样, 诊断颇为棘手, 特别是绝大部分术中不能被及时发现, 因此，术后早期诊断方法的选择显得格外重要[13]。若术后出现腹痛、发烧、脓毒症而无明显黄疸者, 可作B超、CT检查，因其无创伤性，为疑及BDI者最常用的诊断方法；若发现肝内、外胆管扩张及胆囊窝、腹腔内胆汁聚集，可定位、引导穿刺引流。①ERCP可证实胆管的连续性是否受损、有无胆管残留结石或胆漏， 能发现BDI确切部位, 并可行鼻胆管引流或 EST, 但其价格较高, 且有一定并发症[14]。②瘘管造影能显示胆漏部位，并可指导手术处理，属无创性检查。③同位素肝胆扫描能发现持续性胆漏及腹腔胆汁聚集, 对细小BDI可早期诊断，无创伤[13]。④若术后患者出现胆汁性腹膜炎、黄疸、胆外漏者, 可首选B超或ERCP，若不成功, 考虑行PTC 确诊[15]。
4 医源性胆管损伤的治疗
医源性BDI是肝胆外科永久的议题[16]。BDI后的处理是腹部外科的一大难题，其突出问题是术后早期胆漏及后期吻合口狭窄。医源性BDI一经确诊，应有计划、有步骤地采取合理的治疗程序,术式要视损伤时间、损伤部位、程度及类型而定[17]。
　胆管裂伤、缺损的治疗 常规清创后横向成形缝合，于缝合上或下方放置T管支撑引流，T管之短臂在胆管腔内通过缝合处2cm。对管壁 1～2 cm 的毁损性裂伤, 局部切除后再完成远近端胆管的一层间断对端吻合；若两端张力较大，可切开十二指肠降段外侧腹膜, 游离和松动胰、十二指肠以减少张力。亦可在吻合口上或下段留置T管, 腔内支撑引流。对术中发现的胆管壁微小裂伤(),可仅行缺损缝合修补，不置T管引流，但必须放置引流管，术后第5天拔除；对胆管的细小缺损，直接缝合修补而不置T管引流须持谨慎态度，应具备以下3个条件：①肝内外胆管正常，无病理改变，损伤胆管内径应。②缝合时应无张力，采用30可吸收线及细小圆针。③缺损修补后胆管周径无明显改变。部分断裂或缺损不大者，可选用牛心包、脐静脉、胆囊、带血管蒂胃浆肌瓣或空肠片修复加用内支撑。
　胆管横断伤的治疗 行胆管端端吻合加T管支撑引流，应将近端胆管充分游离出～ cm，用30可吸收线行黏膜对黏膜端端一层间断吻合，支撑管必须粗细适宜，使其一短臂通过吻合口支撑9～12月[18]。一般认为对端吻合术后胆管狭窄或端端吻合失败，可能为吻合有张力，吻合黏膜对位不佳，远近端胆管游离过多，致血运不佳；为防止上述并发症的发生，胆管端端吻合必须具备以下条件： ①探查胆管下端通畅。②断端边缘整齐，血运良好。③胆管直径≥５ｍｍ。④损伤部位在左右肝管以下。⑤胆管壁及胆管周围无明显炎症。⑥吻合口无张力[19]。若远端胆管已回缩到胰十二指肠后者，不宜行胆总管端端吻合，可一期完成近端胆管与空肠 RouxY重建术。不足1 cm直径的近端胆管，于其前壁下缘，作一楔形切除扩大吻合口，留置一经肠的支撑引流。高位胆管横断伤处理非常棘手, 尤其是左右肝管汇合部缺损者，解剖出肝内胆管是治疗成功的关键，一般认为须采用胆肠 RouxY 吻合。发生肝外BDI的胆管壁一般都很薄，很少扩张到7 mm，故端侧吻合的吻合口常不够大，延长左肝管途径可把吻合口做得足够大。
　胆管缝扎伤的治疗 术中发现，应即时剪除扎线，如结扎过紧、过久，应置T 管引流，以防坏死、炎性狭窄及闭塞；术后怀疑胆管被缝扎时，若在术后3 d内，应再次手术探查；若超过3 d，在无胆管炎和其他急腹症的情况下，可择期手术，待术后3～4周, 再行胆肠重建术[20]。
　胆漏的治疗 术后早期一旦确定胆漏，应手术探查，清理手术野和膈下区，吸出胆汁；若为单纯胆漏且无明显的腹膜炎表现、在48 h内诊断及探查局部解剖清楚者，应争取早期修复重建，可于胆漏处放置引流管行负压引流。术后胆漏超过48 h确诊者，由于胆汁引起的局部组织炎症、水肿，通常无立即修复胆管的条件，此时应行近端胆管直接和/或间接引流，待炎症消退2～3月后行胆肠RouxY吻合术, 术后效果较满意。术后胆漏也可内镜放置支架或行括约肌切开，其成功率为57%～70%[20]。Keulemans等[21]认为一旦证实小胆管或胆囊管漏，最好的治疗选择是ERCP及EST或内镜放置支架，放置支架后6周内，应多次行ERCP检查，若无进一步胆漏或狭窄，应取出支架，88%~94%可取得良好效果。单独右肝管损伤可表现为持续性胆漏，经皮肝穿刺引流损伤胆管可控制胆漏，该引流管可在行胆管空肠吻合时作引导。必要时，可行肝切除。
　损伤性胆管狭窄的治疗 尽早发现、及早处理BDI是预防术后胆管狭窄的关键。对早期新鲜的BDI，行胆管端端吻合或修补术时，其T管引流支架应放置9～12月，以保证纤维化过程在T管支架上成熟定型，缝合修补时应用显微外科原理，细致缝合可减少瘢痕形成，这样可有效预防术后胆管狭窄。黄志强等[22]认为吻合时采用不穿透黏膜的缝合法吻合胆管，其效果比传统全层间断缝合理想。并可减少胆管狭窄。对术后晚期发现的BDI，应尽可能去除引起损伤性胆管狭窄的病理基础，行胆管空肠RouxY吻合，应强调大口径吻合，完全剔除瘢痕组织，显露近端胆管健康组织，整形修复后在健康组织上吻合，根据胆管血供特点以行胆肠端侧吻合为佳，必要时行肝门胆管或肝内胆管整形，扩大胆管口径，使用无损伤线做胆肠单层吻合保证吻合口无张力；另外吻合的胆管一定要保证左、右肝管残端的通畅[23]。胆管狭窄的治疗原则不管采用何种术式，可遵循以下原则成功地修复：①胆管与胆管或胆管与肠管的吻合应做到黏膜对黏膜。②吻合口足够大且无张力。③吻合口处血供良好。④内支撑引流。⑤肝下引流防止感染并可减少胆汁渗漏引起的纤维化[24]。在条件具备或有手术禁忌时, 可考虑使用内镜治疗(球囊扩张或支架)。
5 胆管损伤的疗效
胆管损伤的治疗效果不仅与损伤类型，而且与处理是否准确、及时密切相关。外科治疗取决于损伤发现时间和手术方式的选择等。术中及术后24 h内发现的胆管损伤应即刻手术,不同的损伤情况要采取不同的手术方式，容易修复或重建，远期效果好；24 h后发现的胆管损伤以分期手术为主,术式以肝(胆)管-空肠吻合手术效果最好[25]。胆管损伤数日或数周内，胆管壁水肿，粘连严重，组织脆弱，最好先做近端胆管引流，若腹腔引流管通畅，可继续保守治疗；如腹膜炎严重，中毒症状明显，可行充分的腹腔引流，待炎症消退后再行胆管重建术损伤后第一次手术修复或胆管重建十分重要，应在充分准备的基础上争取手术一次成功[12]。术后晚期胆管狭窄，手术难度大，有些手术甚至需要分期进行才能完成，其疗效不令人满意。胆肠吻合后失败的原因多数为吻合口狭窄，其根本原因是局部缺血。如果左右肝管汇合部完好，不伴血管损伤，可将左、右肝管纵行剪开与空肠吻合，缝合时缝针应外进里出，结打在吻合口外，一般用10丝线缝合，针距约2 mm。
　　6 胆管损伤的预防
防止医源性BDI的发生在于医生本人，它能全面反映手术医生的理论基础和处理问题、分析问题、解决问题的能力以及技术的熟练程度和经验。外科医生应具备必需的知识、训练、技术和临场心态。以下几种方法和措施可预防或减少BDI的发生。
讹术者要熟悉胆管的解剖关系，特别是胆囊三角区的关系，在解剖出胆囊管后应对胆囊管、肝总管、胆总管三者关系仔细辨认[15]。应先分出胆囊血管，然后分出胆囊管，逆行切除胆囊。把胆囊三角前、后腹膜打开，推开胆囊三角的疏松组织，可清楚地显露胆囊管和胆囊动脉。?譺?讹腹腔镜胆囊切除术中，胆囊三角区出血或胆囊动脉滑脱出血，尽量用钛夹止血，不能盲目慌乱钳夹，Troidl提出使用300腹腔镜，可获得良好视角；应小心电凝止血，避免肝总管热损伤；如出血不止，粘连较重、分离困难，或在解剖关系不明的情况下及时中转开腹，以免损伤胆管[26]。讹胆囊三角区炎症粘连，解剖关系不清，难以辨认胆囊管或难以分出胆囊管时，可切开胆囊取尽结石，用探子探清胆囊管后再仔细分离出胆囊管结扎或缝扎。也可行胆囊造瘘或胆囊大部切除术，术中尽可能行胆管造影, 以便指导手术操作。讹结扎胆囊管时，一定看清胆囊管汇入胆总管的部位，不能过度牵拉，以免将胆总管牵拉成角或结扎损伤。?讹在缝合胆囊床时只缝合两边的浆膜，进针不能过深，以免将胆管缝扎，胆囊床也可不缝，用电凝止血即可。采用顺逆相结合的方法，在胆囊壶腹-胆囊管交界处分离，避免不必要的在接近胆囊管和肝总管交界处分离，可减少BDI的发生[27]。若胆囊较大、粘连较重、结构不清，可距胆囊管稍远处先切除胆囊，再仔细游离胆囊管。讹注意手术时机和手术方式的选择。如在急性胆囊炎发作3d以后,以保守治疗为宜，若腹膜症状不缓解或中毒症状加剧，可行手术治疗，如术中发现胆囊水肿，粘连非常严重，可考虑行胆囊造瘘术，不宜过分强调切除胆囊[12]。另外，术中胆道造影有助于术中确定损伤的发生。
【参考文献】
[1] 刘允怡. 胆管损伤[J]. 中国微创外科杂志，2004，6(4)：4471-4472.
李哲夫. 胆管损伤的防治[J]. 中华中医学杂志，2000，24(1)：31-32.
冉承茂，易晓雷，朱书振. 医源性胆管损伤的原因、诊断和治疗方法的探讨[J]. 医学临床研究杂志，2006，l23(l3)：385-387.
王秉成，徐元灯. 医源性胆管损伤原因及诊治探讨[J]. 肝胆胰外科杂志，2004，16(4)：306-307.
董剑宏. 腹腔镜胆囊切除术治疗复杂胆囊疾病的临床分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2003，9(9)：560-561.
黄志强. 关于胆管损伤的分类[J]. 中国微创外科杂志，2004，4(6)：449-451.
陈训如. 医源性胆管损伤远期并发症及处理[J]. 中国实用外科杂志，1999，9(8)：465-466.
De Wit LJ， Rawns EA， Goume DJ. Surgical management of iatrogenic bile duct injury[J]. Scand Gastroenterol suppl， 1999， 230(2)：89-94.
Andrei VE， Scheiw M， Maugolis M， et al. Liver enzymes are commonly elevated following laparoscopic cholecystectomy： is elevated intra abdominal pressure the cause[J]. Dig Surg， 1998，15(7)：256-259.
[10] 景宝利，张世明. 医源性胆管损伤的诊断与治疗[J]. 陕西医学杂志，2002，318)：688-689.
[11] 罗华友，杨家印，程若川. 医源性胆管损伤的处理[J]. 腹部外科，2003，16(4)：235-236.
[12] 施俭，施兆发，黄侠，等. 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的早期发现和处理体会[J]. 腹部外科，2003，16(3)：163-164.
[13] 龚建平，周永碧，韩本立，等. 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的诊断与治疗[J]. 第三军医大学学报，1999，21(8)：574-576.
[14] Adler LP， Stella to TA. Cholescintigraphy in the diagnosis of bile leak after laparoscopic cholecystectomy[J]. Am Surg， 1999，63(7)：611-613.
[15] Strasberg S M， Hertl M， Soper N J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy[J]. Am Coll Surg，2005，180(1)：101-103.
[16] 黄志强. 胆管损伤-肝胆外科永久的议题[J]. 中华普通外科杂志，2001，16(6)：371-373.
[17] 徐德征，胡铭荣，杨含维. 医源性胆管损伤的诊治：附52例报告[J]. 中国普通外科杂志，2005，14(1)：47-50.
[18] 李立波，李君达，蔡秀军，等. 影响腹腔镜胆囊切除术胆管损伤修复效果的因素[J]. 中华普通外科杂志，2003，18(5)：263-265.
[19] 何剑锋，黄洪平，黄雄. 医源性胆管损伤治疗效果分析[J]. 中华现代外科杂志，2005，9(3)：222-224.
[20] 吴宁，戴修朝，李玉虹，等. 开腹胆囊切除术中误扎胆管的防治[J]. 中国普通外科杂志，2004，13(2)：146-147.
[21] Keulemans YC， Bergman JJ， De Wit LJ， et al. Improvement in the management of bile duct injuries[J]. Am Coll Surg，1998， 187(5)：246-254.
[22] Huang ZQ， Huang XQ. Changing patterns of traumatic bile duct injuries： are view of forty years experience[J]. World J Castroenterol，2002，8(1)：5-12.
[23] 郭军，阿不都海力力，张为群，等. 胆囊切除术后胆管损伤的诊治[J]. 肝胆胰外科杂志，2005，17(1)：66-67.
[24] 童钟，王建国. 医源性胆管损伤的原因、预防和处理体会[J]. 肝胆胰外科杂志，2004，16(2)：121-122.
[25] 苟正云，任素芬，张刚. 医源性胆管损伤321例临床分析[J]. 西部医学，2007，19(1)：67-68.
[26] 孟智渊， 韩峰. 腹腔镜胆道损伤因素及预防[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18(3)：179-180.
[27] 程国辉，陈军，刘民强. 医源性胆管损伤的治疗和预防[J]. 中华肝胆外科杂志，2003，9(2)：115-116.