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前房型Ahmed房水引流物植入治疗难治性青光眼的并发症的预防及处理
【摘要】 目的：探讨前房型Ahmed房水引流物植入术治疗难治性青光眼术中术后并发症的预防及处理，提高手术的成功率。方法：对2003/2005之间于我院行前房型Ahmed房水引流物植入后的20例难治性青光眼患者的术中术后并发症进行回顾性分析。结果：随访时间4～23mo。平均眼压水平由±降低至 ±，成功率为90%。 13例完全成功，包括早期低眼压4例、浅前房6例、前房积血4例、引流管口阻塞3例、脉络膜脱离1例；5例条件成功者包括引流盘周纤维化4例、暴发性脉络膜出血1例，仍需辅以降眼压药物控制眼压；2例因持续性高眼压导致失败。结论通过前房植入Ahmed房水引流物术中术后并发症复杂多发，但经过及时妥善的处理仍可达到理想的疗效。
【关键词】 并发症 难治性青光眼 Ahmed减压阀 前房
0引言
经前房 Ahmed青光眼减压阀植入术为适用于前房深度良好的难治性青光眼的经典术式，其操作简单，解剖结构清晰，宜于掌握。但AGV植入术中及术后早期易发生浅前房、低眼压等一系列并发症，如处理不当将导致角膜损伤、前房出血、甚至于手术失败。为提高手术成功率，我们对我院2003-12以来前房型AGV植入术后的患者术中术后并发症对症处理，并进行回顾性分析，比较其AGV植入手术前后眼压控制效果，分析如下。
1对象和方法
对象 男13例女7例，共20眼。年龄41～78岁，ECCE术后4例，ECCE+IOL植入术后7例，多次小梁切除后4例，新生血管性青光眼4例，葡萄膜炎并发白内障青光眼1例，术前平均眼压±,降眼压药物控制无效，视力持续性下降。
方法 常规球后麻醉后选择合适的象限两直肌间作一90°范围的以穹隆为基底的结膜瓣，潜行分离筋膜和巩膜，达眼球赤道部后方；在赤道部巩膜表面，筋膜组织下放置/L MMC 3～5min，20mLNS冲洗；作5mm×6mm以角膜缘为基底的巩膜瓣，相当于1/2巩膜全厚，达角巩膜缘内；取Ahmed青光眼阀，自引流管开口注入生理盐水以证实阀门通畅。无任何阻力的情况下，将Ahmed青光眼阀的引流盘置于两条直肌间巩膜表面，并骑跨于眼球赤道部，使引流管直接指向角膜巩膜瓣中心径线，于角膜缘后8mm用5-0尼龙线将引流盘前端两个固定孔与巩膜固定2针；注射器连7号针头行角巩膜缘穿刺。在角巩膜缘处引流管进入前房的相应位置，用盛有生理盐水的2mL注射器连7号针头行角巩膜缘穿刺，针尖平行于虹膜面进入前房，针头撤离前房前，注入少量生理盐水以加深前房；置入引流管前将其前端置于角膜面上预测长度，再将引流管修剪成能进入前房2～3mm的45°斜面向上的合适长度，插入时用平镊夹住引流管小心地进入前房，确保引流管与虹膜面平行而不与虹膜和角膜内皮接触，并使引流管斜面朝向角膜内表面；将巩膜瓣覆盖引流管，或者用约4mm×5mm的异体巩膜覆盖在角膜缘附近引流管上，并于瓣两角及两腰上用10-0尼龙线间断原位缝合4针。10-0尼龙缝线固定引流管于巩膜，并暂时性结扎引流管根部，用10-0尼龙线同时原位缝合球结膜及筋膜。术后结膜下注射地塞米松及 庆大霉素2万U。手术成功标准：完全成功：患者不用降眼压药物条件下眼压＜21mmHg；条件成功：患者局部应用降眼压药物点眼条件下，眼压＜21mmHg；失败：局部用药不能控制眼压，需进一步行抗青光眼手术。
2结果
随访时间4～23mo。术前眼压均值±、术后眼压均值±。总的成功率90%。术后视力提高2行或2行以上7眼，提高1行或不变8眼，5眼视力下降。并发症：13例完全成功，包括早期低眼压4例、浅前房6例、前房积血4例、引流管口阻塞3例、脉络膜脱离1例；5例条件成功者包括引流盘周纤维化4例、暴发性脉络膜出血1例，仍需辅以降眼压药物控制眼压；2例因持续性高眼压导致失败。
3讨论
Ahmed减压阀由两部分组成：一是引流管，它将前房水引流到远端的引流盘处；二是引流盘，通过引流盘植入后在盘周围形成和引流盘表面积相同的纤维性储液间隙。房水通过引流管被引流到这一储液间隙，再经该间隙的纤维壁到周围组织内被吸收，达到降低眼压的目的。它的独特之处是在引流盘的前部附加了具有物理学缩喉嘴作用的房水控制室，该室出口处有一用弹性硅胶制成的压力敏感活瓣，该活瓣在前房压力＞～时开放，房水则以2～3μL的速度缓慢流向引流盘。
前房型Ahmed青光眼减压阀植入术成功率，与术中预防性措施及术后及时处理密切相关。前房型AGV植入术最常见和最严重的并发症之一是低眼压和浅前房。其原因主要是引流过强，由于术后早期房水引流量较大，本组患者中6 例出现浅前房其前房形成迟缓，4例早期低眼压，可能与引流管位于前房，房水直接经引流管快速排出，前房容积迅速减少有关；或可能是由于前房插入口处引流管周围的渗漏和/或睫状体功能抑制，因此，我们认为限制术后早期房水过量排出是术后早期低眼压、浅前房的关键[2-6]，为避免这种并发症，出现了一些改良的术式。本组中导管一期植入术部分病例应用可吸收缝线暂时性结扎导管根部法，同时密缝巩膜瓣及导管褥式缝合固定。必要时行结膜修补。本组病例有1例脉络膜脱离，经药物保守治疗而治愈。一般认为脉络膜脱离的发生率与术后早期低眼压和血管扩张、血浆外渗有关[2,8,9]。1例暴发性脉络膜出血，术中及时发现当即行后巩膜切开引流，联合止血药物等，达到了保存视力的良好效果。本组病例除2例持续性高眼压以外，其余均得到良好转归。
另外，为避免一些其他并发症，术中术后我们均进行了妥善的处理。引流管进入前房时要平行于虹膜避免与角膜内皮及虹膜接触。我们采用术中即刻形成前房的方法，既可观察前房形成后引流管口位置，又便于观察早期引流状况。还可避免眼压骤降眼内出血及脉络膜脱离；术中引流管暂时性结扎，可避免早期低眼压、浅前房。前房型AGV术关键是术后形成一稳定的前房状态及造成一个洁净的前房环境，以防止出现前房并发症及造成引流管口阻塞。因此，术中操作轻柔准确及术后处理妥善均至关重要。引流管避开虹膜粗大血管区进入前房，术中即刻形成前房，术后应用止血剂及皮质类固醇激素及前列腺素抑制剂，对防止低眼压血管扩张再出血及前房渗出有一定作用。
　　前房型AGV植入术术中首先要充分分离植入阀所在赤道部区域的球结膜及结膜下组织，使植入盘周围形成一足够的腔隙以便于形成具有渗漏作用的囊腔，达到更有效降压效果。为预防引流阀的盘周围组织机化包裹，在手术时，要在引流阀的盘周围放置MMC，以便进一步提高手术的成功率。尤其对于年轻患者或估计引流盘周纤维增殖较严重的病例[10]。
如发生引流管堵塞，我们可依据不同情况予以YAG激光击射导管口堵塞物或角膜缘前房穿刺拨除堵塞物，引流管冲洗等使导管重新开放、必要时，重新打开结膜瓣及部分巩膜瓣，取出引流管前房端，清除引流管末端处堵塞物，并用平衡盐水经4号针头插入引流管口冲洗至引流盘周结膜隆起，再将引流管植入。
术后早期高眼压未形成引流盘周纤维包裹膜之前，提前量早期眼球按摩十分有益。通过眼球指压按摩或结膜下注射MMC或5-FU，或于术后及时在引流盘周围应用抗纤维增殖剂，如对侧眼结膜下注射5-FU等，以预防瘢痕增殖发生，大部分患者可获成功。
当已经形成明显包裹的无滤过功能纤维膜时，有关处理的详细报道很少[10,11]，目前的处理方法包裹纤维膜切除联合MMC：重新打开结膜瓣，分离结膜与巩膜及结膜与引流盘周围的纤维包裹膜之间的瘢痕组织，在结膜与包裹膜间放置/L MMC 3～5min，用20mL平衡盐水冲洗后切除引流盘表面的纤维包裹膜，暴露出完整的引流盘。切除时见房水持续外流、眼压下降、部分病例伴前房变浅，表示AGV的房水引流通畅，阀门处无粘连。术后尽早作眼球指压按摩。该补救性手术方法是一种简单有效的处理方法，可减少再次植入的额外费用支出及避免睫状体破坏性手术后眼球萎缩的风险[12,13]。
前房型AGV是针对患眼因外伤及某手术引起的结膜、巩膜瘢痕化，或新生血管性青光眼已无常规小梁切除术的条件，避开了眼前部易结瘢痕组织，用青光眼阀将房水引流至位于赤道部巩膜表面的引流盘周围形成一个疏松蜂窝结缔组织囊腔，房水由此被动扩散或渗透入眶组织的细胞间隙被毛细血管和淋巴管吸收，形成永久性房水引流通道。因为眼后部的结膜筋膜对增加引流表面积具有很大潜力，并且较前部结膜能更有效地使房水被血管吸收，以及位于后部的引流囊腔远离了前部易结瘢痕区等原因，使此手术更具优点。如能及时有效地处理术中术后并发症，其成功率将有希望大大提高，真正为难治性青光眼患者带来福音。
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