淋巴结针吸细胞病理学对淋巴结肿大疾病诊断研究应用.docx

淋巴结针吸细胞病理学对淋巴结肿大疾病诊断研究应用【摘要】 目的 探讨淋巴结肿大病因，提高淋巴结肿大准确诊断水平。方法 利用改良一次性510ml注射器(22G、7号注射器，外径)，针吸取材、涂片、行改良瑞-姬双染技术，低倍镜查找特殊异常细胞，油镜仔细观察细胞形态结构特征，对于未见异常细胞要进行分类检查，对疑难标本，同时做结核抗体、抗酸菌染色、流式细胞仪、CD系列、基因、DNA异倍体、锌原卟啉(ZPP)、肿瘤标志物等检测指标。结果 结核性淋巴腺炎发病率最高，有546例(%)，结核结节期为主，252例(%)，淋巴结节期184例(%)，其中早期结核性淋巴腺炎233例(%)，转移癌次之有430例(%)，其中以未分化癌为主，156例(%)，腺癌132例(%)，鳞癌114例(%)，而慢性淋巴腺炎352例，占第三位，非霍奇金淋巴瘤98例(%)，以B淋巴细胞型为主70例(%)，T淋巴细胞型17例(%)，NK细胞型11例(%)，其中肿瘤较少见。结论 淋巴结针吸细胞病理学可做淋巴结肿大疾病早期诊断及鉴别诊断，并与预后转归密切相关，而且具有简单快速、经济实用、准确率高、便于推广等优点。 【关键词】 淋巴结针吸；细胞学；淋巴结；早期诊断；价值 【Abstract】 Objective To research lymph node swellings reasons and to improve the correct diagnosis level of lymph nodeWe use remedied disposable injector(510volume，22G，outer diameter ) to materials smear，and dyed the smear with improved Wright-Giemsaabnormal cells were searched under low-multiplying microscope and cells structure characteristics were observed carefully under oilexamination was put into practice for only normal cellsthe dubious specimen，tuberculosis-Ab，acid-fast bacteria staining，flow cytometry，CD series，gene，DNA aneuploidy，ZPP and tumor markers etc wereTuberculosis lymph gland inflammation coverd highest rate：546 cases (36%) in which tuberculosis node was 252 cases (%)，lymphonode period was 184 cases (%)，early tuberculosis lymphagland inflammation was 233 cases (%).Metastasis cancer followed it：430 cases (%) in which undivided cancer was 156 cases (%)，glandular cancer 132 cases (%)，epithelial cancer 114 cases (%)， chronic lymph glandular inflammation was 352 cases，Non-Hodgkins lymph-tumor 98 cases (%) in which B lymphocyte type covered 70 cases (%)，T lymphocyte covered 17 cases (%)，NK cells type covered 11 cases (%) tumor wereLymph node needle aspiration pathology can diagnose and differentiate lymph node swellingits closely correlated with prognosis and s simple，prompt，economic and s exact rates are high and its convenient to spread it. 【Key words】 lymph node needle aspirate；cytology；lymph node swelling；early diagnosis； value 为了探讨淋巴结肿大病因，提高淋巴结肿大准确诊断水平，笔者收集本院20032004年淋巴结肿大或肿块1518例患者利用改良一次性510ml注射器，针吸取材，涂片，行改良瑞-姬双染技术，效果较好，现报告如下。 1 资料与方法 一般资料 收集我院20032004年淋巴结肿大或肿块1518例病人，男725例(%)，女793例(%)，年龄2个月84岁，平均岁，均按国际间淋巴结疾病诊断标准。 方法 选择淋巴结肿大有意义部位，严格消毒，用一次性塑料510ml注射器(22G，57号针头，外径)，左手固定肿物，右手持针刺入皮内，再穿入肿大淋巴结各部位，抽吸其细胞液，涂片、干后，用瑞-姬双染技术，晾干，先用低倍镜仔细查找特殊异常细胞，再用油镜认真观察细胞形态结构特征，根据细胞形态结构的特征，并结合临床体征，以及某些相关检测指标，如结核抗体、CD系列、微核、锌原卟啉(ZPP)、基因、DNA异倍体、抗酸菌及霉菌染色和肿瘤标志物等检查后，综合分析，做出及时准确报告。对无明显异常标本要做淋巴结细胞学分类检查。 2 结果 详见表1、表2、表3、表4。表1 126例恶性淋巴瘤发病率比较 表2 淋巴结炎症及瘤样变发病率比较(995例)表3 淋巴结转移癌肿发病率比较(430例)表4 1518例淋巴结肿大疾病发病率比较 结果表明，结核性淋巴结炎发病率最高546例(36%)，其中以结核结节期252例(%)为首位，淋巴结节期次之184例(%)，炎性增殖期49例，约占%，结核早期有233例(%)，干酪样脓样坏死期仅有56例(%)；慢性淋巴结炎(病毒感染)发病率占第2位，有342例(%)，其他炎症如坏死性淋巴腺炎、增生性淋巴腺炎、猫抓性淋巴腺炎较少见；癌肿以转移癌为主有480例(%)，未分化癌156例(%)，腺癌132例(%)，鳞癌114例(%)，腺鳞癌22例(%)，其他肿瘤6例(%)。在淋巴结原发肿瘤中，非霍奇金淋巴瘤最多98例(%)，以B淋巴细胞型有70例(%)为主，其中中心细胞/中心母细胞型为主38例，占%，T淋巴细胞型有17例(%)，以大细胞间变细胞为主%，NK细胞型仅有11例(%)；霍奇金淋巴瘤有28例(%)，以淋巴细胞为主型及混合型居多，分别占%、%。 3 讨论 正常淋巴结大小、形状、分布 淋巴结黄色、肾形、球型小体，全身有500600个，重量1000g，不能触及，如为病理性肿大。淋巴结肿大根据深浅部位分2种，一种表浅淋巴结肿大(颈部、锁骨、腋下、腹股沟)；另一种深部淋巴结肿大，组织器官及脏器间质中13。 浅表淋巴结肿大与疾病关系 (1)颌下淋巴结肿大，提示口腔、面部、鼻咽部病变；(2)颈部淋巴结肿大，提示鼻咽部、肺部、黑色素瘤、腮腺、甲状腺病变；(3)锁骨左侧淋巴结肿大，多见胃、结肠、肺、乳腺、左下半身如泌尿道、生殖器等病变；右侧淋巴结肿大，多见食管、乳腺病变；(4)腋窝淋巴结肿大，多见乳腺等病变；(5)腹股沟淋巴结肿大，多见生殖器(宫颈、卵巢、睾丸、阴道)、泌尿系统(膀胱、肾脏、输尿管、结肠等部位病变。 肿大部位选择 (1)多处淋巴结肿大，首选锁骨，其次颈部，再次之腋窝，最后腹股沟；(2)有大、小淋巴结肿大，选择大淋巴结有价值；(3)淋巴结肿大时间，怀疑肿瘤，首先选择近期新肿大淋巴结，如怀疑结核应选择陈旧淋巴结价值大；(4)有活动和粘连肿大淋巴结，应选择粘连部位肿大淋巴结意义较大；(5)治疗前后淋巴结肿大，应选择治疗前肿大淋巴结较好，有溃疡淋巴结最好不做首选部位，避免假阳性反应；(6)穿刺过淋巴结，最好1个月内不做针吸细胞病理学检查诊断13。 淋巴结针吸细胞病理学诊断价值 淋巴结肿大原因众多，有些淋巴结肿大是疾病原发病因，如恶性淋巴瘤、结核性淋巴腺炎及各种淋巴结炎及淋巴结病变等。有些淋巴结肿大属于继发原因，如转移癌肿、血液病、黑色素瘤、寄生虫、代谢异常病、免疫、过敏、药物、中毒等多种原因。文献记载淋巴结肿大约占整个临床体征%90%不等，由此可见淋巴结针吸细胞病理学是非常重要的14。该项新技术具有创伤小、定位准确、安全可靠、经济实用、简单快速、准确率高等优点，深受欢迎，便于推广。特别对结核性淋巴腺炎，可免遭手术切除做病理引起伤口不愈合及瘘道形成的痛苦，有时淋巴结是免疫活性细胞产生重要场所，切除做组织学病理学检测会导致免疫功能损伤。因此针吸细胞病理学检验诊断是最好的选择15，9。淋巴结针吸细胞病理学可做疾病早期诊断13 淋巴结核分型诊断提高结核性淋巴结炎早期诊断 早期发现、早期治疗是提高淋巴结肿大疾病治疗疗效高的重要手段1，10。淋巴结传统经典诊断方法，依靠切除淋巴结后做病理组织学诊断，根据有否结核结节、干酪样坏死、结核球等病理结构做诊断。本文经数十年众多病人研究发现，结核性淋巴腺炎早期阶段，机体受到结核杆菌侵袭，引起淋巴结免疫活性细胞增殖性反应，淋巴结结构完整，仅有原、幼淋巴细胞，组织细胞，免疫母细胞及激活淋巴细胞增生反应，我们称为811(1)“增生性结核炎性反应期(期)”，仔细查找可在增生淋巴细胞之间有典型类上皮细胞出现，称“淋巴间类细胞群”，为早期结核。淋巴结炎特殊细胞形态结构。本文49例，占%，通过结核抗体及PCR、PPD及临床随诊得到证实，最终得到明确诊断，积极治疗病人很快痊愈；(2)淋巴结节期(期)，又称结核初期阶段，细胞在增生淋巴结中，可看到较多组织细胞与淋巴细胞聚合-形成淋巴结节，仔细查找可见少数类上皮细胞及“淋巴间类细胞群”，本文有184例(%，该期结核抗体(+)、ADA(+)、PPD(+)，抗结核治疗好，该二期均为结核早期阶段，以往经典传统诊断方法是无法诊断的，遭致漏诊、误诊，延误治疗。本文有223例(%)结核性淋巴腺炎在非典型期，利用新结核分型诊断标准，使之明确诊断。及时得到治疗；(3)结核结节期期，又称结核中期，该期具有典型结核特征，本文有307例(%)，该期真正能找到典型郎罕氏细胞仅占%，大多数为类上皮样细胞与淋巴细胞聚合形成结核结节。如果以能否找到郎罕氏细胞为诊断依据，大多数病例被漏诊。(4)干酪样脓样坏死期(期)，又称冷脓肿，该期最大特点，淋巴结往往被破坏，坏死组织及破碎细胞碎屑充占整个视野，如发生冷脓肿，可见少数退化中性粒细胞残核，此期其经典干酪样坏死仅占%，大多数干酪样坏死即伴发细菌感染，形成冷脓肿，此期仔细查找有否退化类上皮细胞残核碎影及“潜隐退化结核结节”很重要，该期做抗酸菌染色检测其阳性率高达%以上，能查到结核杆菌。但结核抗体有时呈阴性反应，因此不能以结核抗体及PPD做结核性淋巴腺炎确切诊断依据。(5)结核性纤维素增殖期(期)，又称结核恢复期。涂片可见到大量条丝状或条状纤维组织，纤维细胞和黏液、网状纤维、间质及肉芽组织增生。本文有5例(%)。 凡是怀疑结核所有病例均做结核抗体、PPD、ADA、PCR等检验指标，结核抗体阳性率仅在%，就是在典型结核结节期、干酪样坏死期，甚至查到大量结核杆菌，而结核抗体却呈阴性反应。相反有的接种卡介苗有假阳性反应，因此仅靠结核抗体及其他如PPD、OT、ADA等项检查做结核性淋巴结炎诊断指标，其误诊率、错诊率非常高。这与结核杆菌L型变异及机体免疫机能应答反应失调有关57，9。 慢性淋巴结炎 又称病毒性淋巴结炎，与细菌性淋巴结炎本质不同，必须及时选用抗病毒类药物治疗才有效。但我们经过数十年研究观察，慢性淋巴结炎针吸细胞病理学突出特征，以成熟淋巴细胞为主，原、幼淋巴细胞5%10%，组织细胞、浆细胞、少数激活淋巴细胞、激活单核细胞、结核抗体阴性，缺乏中性粒细胞。本文342例(%)，仅次于结核性淋巴结炎，而临床医生一看到慢性淋巴腺炎报告，或有些病例发现淋巴结肿大不分青红皂白，一律用抗细菌治疗，从未考虑病毒感染，使较多病人延误治疗，增加病人痛苦及加重经济负担。为此，笔者再次呼吁临床医生发现淋巴结肿大病人，一定要先做针吸细胞病理学检查，确诊后按疾病性质进行针对性治疗；慢性淋巴腺炎是病毒感染，应首先抗病毒治疗2周，千万不要乱用抗菌药治疗。 坏死性淋巴腺炎 又称亚急性淋巴腺炎12，该病最大特点：临床高热、疼痛、白细胞减少、淋巴结肿大、抗菌药治疗无效，而激素有效为特点。细胞学特征，淋巴细胞增生，伴原、幼淋巴细胞、组织细胞、免疫母细胞增生，局灶性坏死，找到特有浆细胞样单核细胞、缺乏中性粒细胞为特征。 恶性淋巴瘤诊断 淋巴结以原、幼淋巴细胞或浆细胞或组织细胞恶性增生为主，通常在60%95%以上，瘤细胞弥散分布，形态结构异常，及异常核分裂，根据增生细胞种类和特殊异常细胞出现，再结合CD系列如CD34、CD30、CD38、CD3、CD7、CD10、CD19、CD20、CD56、CD16进行免疫分型，报告之，比如，Burkitt淋巴瘤，瘤细胞核浆有蜂窝状、星空状空泡；中心母细胞型淋巴瘤，核圆，无切迹，呈无裂型；而中心细胞型有缺口、疝出，呈有裂型；免疫母细胞型，细胞体积大，核大，染色质颗粒状，胞浆偏碱；大细胞间变型，细胞体积大，形态不规则，有畸形；浆细胞型，有病理型浆细胞增生50%以上，体积大，核染色质疏松，有核仁，胞浆深蓝、紫红色，无淡染区，可见双核、多核、异型核浆细胞。又如恶性组织细胞病，细胞体积大，大小不等，畸形怪状，核有畸形，核仁大，胞浆含有颗粒，POX(-)，ALP(-)、CD30(-)、CD56(+)、CD16(+)；再如霍奇金淋巴瘤，组织细胞与淋巴细胞同时恶性增生，伴浆细胞、嗜酸性细胞、单核细胞、中性粒细胞，细胞五花八门，多种细胞混合为背景，找到典型的有诊断价值R-S细胞、双核镜影核或多核、畸形核细胞，还有单个核，核仁巨大，核畸形的Hodgkins细胞为诊断依据1315。 转移癌 淋巴结转移恶性肿瘤最常见，本文(1)未分化癌(大细胞型、小细胞型、梭形、混合型)有156例(%)，小细胞型为主(%)，其特点细胞大小不一，大细胞型1560m，小细胞型15m，最大特点为核大、浆少，多呈裸核，呈三角形、瓜子形、麦粒状、圆形、梭形，核仁大，散在或成堆呈站队或镶嵌状结构。(2)腺癌，以低分化腺癌居多，占转移癌%，占腺癌%，腺癌细胞最大特点细胞成堆或散在分布，呈乳头状、腺腔状、梅花状、葡萄状排列，胞浆有黏液空泡为特点。(3)鳞状细胞癌，以低分化为主，占转移癌%，占鳞癌57%，浆少，缺乏角化蛋白、角化珠；高分化鳞癌有纤维形、蝌蚪状、蛇形、圆形，有典型的角化珠、角化蛋白。(4)腺鳞癌，同一张涂片具有鳞癌细胞角化珠、角化蛋白特征，部分癌细胞又伴有核偏位、胞浆有黏液空泡，呈乳头状、腺腔状、葡萄状、戒指状结构的腺癌特征。 其他转移肉瘤细胞 肉瘤细胞呈弥漫散在分布，大小不一，有畸形，核仁大，并看到浆质体为特征，比如胞浆有黑色素颗粒存在，提示黑色素肉瘤；恶性胸腺瘤，可见上皮样、梭形、巨多核瘤细胞，伴淋巴细胞增生为特点。 总之，在针吸细胞病理学检验诊断中，一方面要抓住临床重要体征，另一方面要熟练掌握细胞形态结构特征，还要配合细胞背景及特殊检验指标，综合分析作出诊断16，17。能够明确诊断的，一定要确切，决不含糊；不够典型的，一定要跟踪随诊，并做一些相关的检查，决不能草草了事，轻率作出诊断。【参考文献】 1 王永才.当代针吸脱落细胞诊断学多媒体图谱.天津：天津科学技术出版社，2004，7. 2 王永才.现代针吸脱落细胞诊断学多媒体图谱光盘.沈阳：辽宁电子出版社，2004，1-7. 3 舒仪经，阚秀.细针针吸病理细胞学.北京：人民卫生出版社，2001，1. 4 李天煌，黄受方.实用细针吸取细胞学.北京：科学文献出版社，2000，123-127. 5 王永才.穿刺脱落细胞诊断学.大连：科学技术文献出版社，1993，3. 6 马正中，阚秀，刘树范.针吸细胞病理学.郑州：河南科学技术出版社，2000，3. 7 Miletalpsoudolymphoma. 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