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Hoffa骨折的诊断和治疗

　　股骨下端单髁或双髁后方的冠状位骨折，为关节内骨折。1904年Hoffa首先描述了这种骨折，故又称Hoffa骨折，临床非常少见，属于AO分型的B3型［1］。相对而言，大家对A、C型骨折研究较多，对B型骨折研究较少［2］。近年来，随着交通运输业、工业、采矿业和建筑业的发展，该型骨折日渐增多。其实，B型骨折如果得不到有效治疗同样会引起诸如骨关节炎、膝关节功能障碍、关节囊周围粘连、膝关节不稳定等并发症［3］。Hoffa骨折在诊断和治疗上有其独特之处。
　　1 损伤机制及诊断
　　应用解剖 股骨远端粗大呈喇叭状，主要由松质骨组成，下端为股骨髁。外侧髁比内侧髁宽大内侧髁较狭窄，位置较低。在股骨两髁间有一深凹，为髁间窝，膝交叉韧带经过其中间，前交叉韧带附着于外髁内面后部，而后交叉韧带附着于股骨内髁外面的前部。正常时股骨机械轴线应落于膝关节中心，其与股骨解剖轴的角度为6°。如有膝内、外翻时，股骨机械轴线将落于膝关节内侧或外侧。股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这些组织的牵拉不易复位，复位后也难维持。股骨远端后方有动静脉及坐骨神经，严重骨折时，可造成其损伤。
　　损伤机制 Hoffa骨折的损伤机制多为膝关节屈曲时，轴向应力集中并作用于股骨髁的后半部，同时股骨外侧髁在膝关节屈曲时也是应力集中的主要部位。股骨髁部直接创伤结合瞬间膝关节外翻，可能是Hoffa骨折的主要发生机制［4，5］。
　　诊断 Hoffa骨折多为高能量损伤，常发生于青壮年。往往伴有膝部其他骨折、半月板损伤、关节软骨损伤、前交叉韧带或后交叉韧带的断裂以及血管神经的损伤。正位X线片不能对股骨髁冠状面骨折提供明确诊断，侧位片也可能漏诊微小的骨折移位。有些X线检查示移位小，但CT检查往往示移位大，且有旋转，这可造成明显的肢体功能障碍。同时诊断时应考虑膝部后方肌肉及韧带附着部损伤的可能。骨折线由后上向前下斜形走行，远端骨折块易向后上方移位且骨折缘锐利，易损伤动静脉及胫神经［6］。术中所见常较术前X线片表现复杂。因此对于损伤严重考虑伴有严重关节面损伤的患者，必要时应作CT或MRI检查，以明确骨折部位及损伤情况，制定较完善的手术方案［7］。
　　2 治疗
　　非手术治疗 过去，对于没有移位的Hoffa骨折，往往采取非手术治疗。可行牵引治疗或石膏固定治疗。但必须密切随访，防止骨折再移位。行牵引治疗者将患肢置于托马架上，在牵引中活动膝关节。行长腿石膏固定治疗者，应采取完全伸直位以避免骨折移位，固定时间不可超过4周，去石膏后练习活动膝关节［8］。
　　手术治疗
　　手术治疗原则 移位的骨折须手术固定。首先，需要准确的复位。强调解剖复位并不意味着可以过多地剥离骨膜，以能恢复关节面平滑和关节面的吻合为原则。解剖复位并不是单纯的骨骼复位，由于股骨髁有较多的肌腱、韧带附着，它们在很大程度上决定了膝关节的功能，而且Hoffa骨折往往也伴有肌腱、韧带附着点的损伤，故对这些组织结构的解剖复位也是必要的。其次需要坚强的内固定。坚强的固定不仅有利于解剖复位的维持，也有利于术后早期功能锻炼。采用空心拉力螺钉治疗Hoffa骨折时通常能满足坚强固定的要求，但对老年骨质疏松患者及髁间有压缩的患者，不能只为了牢固固定而造成骨质压缩，以免影响关节面的平整、光滑。对于有韧带断裂或有附着点撕脱骨折的病例，有条件的也应一期手术治疗。第三，要早期功能锻炼。有了解剖复位及坚强固定的基础，早期行膝关节功能锻炼能显着提高骨折治疗的效果。早期借助CPM进行被动功能锻炼能维持和增加关节活动度，防止并发症产生，并可以促进骨、软骨的新陈代谢，促进骨愈合。
　　手术方法 患者可采取全麻、腰麻或持续硬膜外麻醉。麻妥后取仰卧位(也有俯卧位，采用膝关节“S”形切口的)，患肢用止血带。股骨内侧髁后部骨折作膝后内侧切口，外侧髁后部骨折作膝后外侧切口，内外侧髁后部都骨折作膝后内外侧双切口，不必打开关节囊。复位后以斯氏针、克氏针固定或以 mm、 mm松质骨拉力螺钉固定骨折(须加前内侧或前外侧切口以充分显露骨折)，固定骨折块时应至少使用2枚螺钉以保证稳定性［9］。螺钉应从前向后穿入并与股骨干长轴垂直，入点尽可能偏外侧，以免损伤关节软骨。如果螺钉入点必须穿过关节软骨面，应将钉头埋于关节软骨面下，埋头的好坏直接关系到膝关节的远期恢复效果［10］。如有可能，应将螺钉于髌股关节内侧以垂直骨折线的方向由前向后置入，钉头打埋，勿穿过后侧关节面。亦可用不同的Herbert螺纹钉固定。有时为了更好地显露，腓肠肌内侧头的一部分需向外翻转。骨质疏松的患者，还要在钉尾加垫圈，以防止造成压缩骨折，或用T型支撑钢板固定，防止髁向近侧移位［11］。手术操作要注意保护软骨。手术中发现有关节面压缩的要复位塌陷的关节面，必要时局部植骨以维持关节面的平滑［12］。现在，对单纯的Hoffa骨折，用空心拉力螺钉固定就可取得满意效果，对于关节面有较大压缩或关节内有较大游离骨块存在的Hoffa骨折，T型钢板的固定效果往往更好。对较复杂的Hoffa骨折，空心拉力钉结合使用克氏针固定效果较好。为了坚强固定和早期活动，使用克氏针仅限于有关节面压缩的骨折，或骨折块较小的骨折。过去单纯使用克氏针或斯氏针固定的效果次于空心拉力钉的固定效果［13］。
　　术后处理及康复训练 常规置负压引流2 d，广谱抗生素使用6～7 d预防感染。术后48 h开始股四头肌等长收缩训练。术后7 d起，每早晚各1 h CPM锻炼(有韧带损伤或因其他原因而采用石膏外固定的除外)，从30°起每日增加10°直至110°为止。4～6周可部分负重，X线有骨痂生长可逐步行走。1年后骨折愈合，可拔除内固定物。
　　3 并发症及其防治
　　Hoffa骨折的早期并发症主要有感染和血栓形成。晚期并发症有膝关节功能障碍、膝关节不稳、骨关节炎、骨折块缺血性坏死、内固定折断和骨折延迟愈合等［2，14］。感染多见于开放骨折，这要求术中清创彻底，术后使用敏感抗生素。对于下肢血栓形成和膝关节功能障碍，最好的预防措施是早期膝关节功能锻炼，早期即使不能使用CPM，也要进行等长收缩锻炼或使用TENS(经皮电刺激)的方法。对膝关节不稳，主要是注意术中对损伤韧带或韧带附着点撕脱骨折的治疗，必要时二次手术。尽可能做到术前完善检查，一期手术，这样可以减少病人的痛苦。术中对肌腱、韧带的保护也很重要，尽管这样有时会给手术操作带来困难。轴向对线不良、膝关节不稳、创伤后关节炎以及膝关节僵硬等并发症在非手术治疗中常有发生。
　　4 预后及其影响因素
　　无移位的Hoffa骨折易被忽视，保守治疗后常会发展成移位骨折［15］。如果骨折复位固定满意，并且膝关节早期活动，一般可获得良好的膝关节活动范围，残留功能障碍很小。Letenneur等［16］将股骨外侧髁冠状面骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型，其中Ⅱ型又分a、b、c三个亚型(见图1)。研究发现，在Ⅰ型和Ⅲ型Hoffa骨折中，部分软组织仍附着在髁骨折块上，由此推断骨折块尚存血运。Ⅱ型骨折可能为完全性关节内骨折，且骨折块上可能没有软组织附着，骨折线越靠近后方，肌和腓肠肌外侧头附着在骨折块上的可能性越小，故Ⅱc型骨折的骨折块血运最差，常引起骨折不愈合。骨折畸形愈合、骨不连以及主要承重关节退行性改变是影响Hoffa骨折预后的主要问题［13，17］。
　　Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型
　　图1 Letenneur股骨外侧髁冠状面骨折分类标准
　　Hoffa骨折患者的年龄、就诊时间与治疗效果有一定关系［18，19］。沈书明等［7］通过病例分析发现，就诊时间7 d以内的患者，治疗效果较好；就诊时间7 d以上者，预后较前者差。另外，还发现年龄大的患者，往往有膝关节退变，愈合时间长，术后发生膝关节骨关节炎概率大；年轻患者膝关节功能好，代偿能力强，愈合快，较少发生膝关节骨关节炎。总之，随着内固定技术的提高和人们对膝关节功能的认识，早期行切开复位内固定手术不仅可以早期活动，而且发生骨关节炎的机会明显减少。
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