极外侧型腰椎间盘突出症的手术治疗.docx

极外侧型腰椎间盘突出症的手术治疗【摘要】 目的 探讨极外侧型腰椎间盘突出症的临床特点和手术方法。方法 19962006年手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症35 例，手术分别采用经后正中入路椎板扩大开窗术，椎间孔切开和椎弓根螺钉内固定植骨融合术，或经肌间隙入路髓核摘除术。结果 本组共32 例获得随访，随访时间6个月10年，平均年。疗效按日本整形外科学会(JOA)下腰痛评分标准评价，优27 例，良3 例，可2 例，优良率达。结论 极外侧型椎间盘突出症与典型的腰椎间盘突出症不同，其多累及同序数腰神经根，并以下肢痛为主要症状，CT或MRI是诊断的主要依据。对极外侧型椎间盘突出的病例，采用不同的手术方法，其手术治疗效果良好。【关键词】 椎间盘突出症；诊断；手术治疗；极外侧型 极外侧型腰椎间盘突出症是指突出的椎间盘位于椎弓根外缘以外(见图1)，其症状、体征和治疗方法均不同于常见的后外侧型突出。正确选择手术入路，安全、有效地摘除髓核并保持脊柱的稳定性是极外侧型腰椎间盘突出症取得满意疗效的关键。我院19962006年共收治极外侧型腰椎间盘突出症35 例，均采用手术治疗，临床效果满意，现报道如下。 图1 极外侧型腰椎间盘突出症手术示意 1 材料与方法 一般资料 本组35 例，占同期腰椎间盘突出症手术患者的。其中男24 例，女11 例；年龄3178 岁，平均50 岁。病程2个月11年，平均4年。椎间孔型21 例，椎间孔外型14 例；突出型27 例，游离型8 例。突出间隙L343 例，L4524 例，L5S1 8 例。其中3 例同时有下位后外侧型腰椎间盘突出，5 例合并椎管狭窄。临床表现和体征见表1。35 例患者均经2个月以上保守治疗无效而行手术。影像学检查 所有病例均行X线平片、CT和MRI检查。腰椎X线片显示腰椎生理弯曲变化，椎间隙狭窄以及腰表1 35 例极外侧型腰椎间盘突出症患者症状和体征 椎退行性变等。MRI检查显示侧方突出21 例；2个平面突出8 例，一个平面突出23 例；在椎间孔的矢状位片可见椎间盘向头侧突出至椎间孔，水平位片可见椎间孔及孔外被软组织团块占据。CT显示腰椎间盘极外侧后方突出，椎间盘突出或脱出向头侧位移至椎间孔或孔外；从病变节段椎间孔上缘向下的逐层平扫片可见其与椎间盘连续且突出逐渐减轻。 手术方法 a)经后正中入路：后正中线纵行切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，做棘突旁骨膜剥离，推开棘旁肌，显露棘突、椎板和关节突，切除病变节段黄韧带、椎板下2/3、下关节突下1/3和上关节突部分关节面，必要时咬除椎弓根上缘一部分，暴露受累神经，小心牵开后摘除突出的髓核。其中19 例椎间孔型极外侧型腰椎间盘突出症和2 例游离型椎间孔外型极外侧型腰椎间盘突出症采用该方法。另外，7 例椎间孔外型极外侧型腰椎间盘突出症行椎间孔切开术，即沿神经根走行方向切开椎间孔，2 例椎间孔外型极外侧型腰椎间盘突出症合并严重椎管狭窄，行全小关节切除术，这9 例均辅以经椎弓根内固定系统固定并植骨。b)旁正中入路(肌间隙入路)：后正中线外侧2 cm纵行切开皮肤、皮下组织和腰背筋膜，经内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌之间分开即达关节突外侧，切除横突间肌肉和韧带的内侧部分，椎板峡部外缘和上关节突外上缘，注意保护腰动脉分支及伴行脊神经分支，暴露神经根并向外上方牵开，显露其下方的髓核并摘除。本组共2 例采用该术式。c)微创手术：以定位针为中心，以2 cm大小的后正中切口，沿棘突切开患侧筋膜，用骨膜起子在相应部位推剥椎旁肌，显示手术部位上下椎板缘及关节突内缘、黄韧带等，用角度微型刮匙伸入上位椎板下缘及关节突内缘轻轻剥离后，再伸入微型椎板钳用同样方法咬除椎板下缘及关节突内缘少许骨质，椎管即可打开。用神经剥离子分离黄韧带，并咬除黄韧带外1/2左右，使视野扩大更为清楚，用带吸引器的微型拉钩将神经根、硬膜牵向中线，显示突出的间盘组织，特制长柄尖刀切割纤维环，即可摘取突出的髓核组织。本组共5 例采用该术式。疗效评价 临床症状采用日本整形外科学会(JOA)下腰痛评分标准评价，满分15分。JOA评分好转率(rate of the improved JOA score，RIS)(术后评分术前评分)/(15术前评分)100。结果标准：RIS大于75为优，5074为良，2549为可，024或JOA评分低于术前为差。 2 结 果 本组患者中32 例获得随访，失访3 例，随访时间6个月10年，平均年。疗效按JOA标准评估，优27 例，良3 例，可2 例，优良率为。可2 例中，其中1 例为经旁正中入路手术，另1 例为椎间孔型，周缘钙化。9 例辅以内固定者无断棒、无断钉，植骨均融合。5 例巨大型椎间根孔型中术后短期放射痛加重，经脱水和使用激素治愈，考虑为牵拉引起神经根水肿。 3 讨 论发病机制 椎间孔是腰骶神经穿出椎管的通道，当椎间孔的容积减少时，易造成神经根嵌压。患者髓核自纤维环内突出后即向外上方形成对神经根的压迫，而神经根由于椎弓根和(或)椎间孔韧带的限制，移动余地较小，很容易受压出现症状。腰骶神经根一般在相应的椎间孔内上方由马尾神经发出，于椎管内行走一段距离后即进入神经管内，然后由相应的椎间孔穿出。所以一般压迫部位是在上一椎间隙神经根的椎间孔处或椎间孔外，即L34、L45和L5S1分别压迫L3、L4和L5神经根。根据突出髓核所在位置又可分为椎间孔型和椎间孔外型，发病率前者多于后者。诊断 由于极外侧型腰椎间盘突出症临床表现与上一间隙旁侧型椎间盘突出相似，且如果同时合并多节段椎间盘突出或腰椎管狭窄，则诊断较为困难。因此对于腰腿痛患者，应该重视对本病的正确诊断，提高对本病的认识，尤其是有下肢剧烈放射痛而腰痛较轻者，应考虑该病的可能。极外侧型腰椎间盘突出主要压迫上一节段的神经根，引起同侧的神经根性腰腿痛，其主要临床特点包括：a)腿痛重于腰痛，疼痛与活动关系密切，行走或负重时疼痛加重，卧床休息时减轻；b)间歇性跛行多见；c)突出部位上一节段的神经根所支配的运动和感觉发生障碍；d)无马尾神经损害表现，括约肌功能障碍正常。薄层高分辨率的CT检查可显示极外侧型腰椎间盘突出症突出的大小和位置，并可显示椎间孔内、外的脂肪影被高密度的椎间盘所取代。但有时其邻近的神经根和(或)神经节与之密度大致相等，可能给诊断带来一定的困难，甚至误以为肿瘤1。MRI由于对软组织显示优于CT，可以更准确地反映椎间盘突出情况，特别在注意矢状位图像包含椎间孔和冠状位扫描层厚时尤其优于CT。所以我们认为，如果患者以下肢放射痛为主要症状，并有较高节段神经根症状(即使腰痛不明显、直腿抬高试验阴性)，或者腰椎间盘突出症患者术后效果差，尤其是下肢痛仍然非常明显和剧烈的，则都应考虑为极外侧型腰椎间盘突出症可能，应进行CT或MRI检查。术式探讨 腰神经在椎间孔和椎间孔外由于受周围解剖结构的限制，位置相对固定。一旦该区发生椎间盘突出，易出现不易缓解且持续剧烈的下肢疼痛和肌力、反射异常，常需要手术治疗，手术方法有多种。a)经后正中入路扩大椎板开窗摘除髓核，这对L5S1间隙突出效果最好2。由于神经根在神经根管内由内上至外下斜行走行，髓核突出后向上移动，为显露清楚，需扩大暴露，常需切除椎板2/3，下关节突下1/3和上关节突关节面，有时甚至需切除椎弓根部分上缘。即便如此，对巨大突出型手术摘除仍感困难。我们体会对于椎间孔外型极外侧型腰椎间盘突出症，后正中入路显露常不理想，非直视下摘除可能损伤神经根；即使采用外侧开窗，难度仍较大，有骶棘肌剥离过多和增加神经根损伤的危险性。因此，应采用椎间孔切开术，以便更好地显露神经根。有时也需采用全小关节切除，因其容易引起术后腰椎不稳，需同时行腰椎融合术。必须注意，除非合并严重的神经根管狭窄需进行全小关节切除外，一般不宜采用此种方法。b)旁正中入路：即经肌间隙入路，适用于椎间孔外型极外侧型腰椎间盘突出症，经肌间隙直达关节突外侧，视野好，切除小关节少，不破坏整体稳定性。但是因为此区的解剖并非大家非常熟悉，所以容易损伤神经，而神经根周围常伴有动脉和静脉丛，误伤后出血较多，对L5S1间隙要切除部分髂骨翼才能显露L5神经根3。Muller等4报告，对L5S1间隙可采用沿髂骨翼的横切口，通过髂腰韧带、骶骨上缘和骶骨上关节突外侧缘等骨性标志，显露L5神经根摘除髓核，证实安全、可靠、损伤小。c)微创手术：近年来，许多术者开展后路显微内窥镜下髓核摘除，可分为经椎板间隙、经椎间孔和经横突间等三种入路。不仅具有切口小、出血少、组织创伤轻和术后恢复快等优点，而且视野清晰，解剖结构放大、直观有利安全操作，减少了椎管内损伤，同时也减少了对腰椎稳定的破坏，但因需要具备有关设备和较高的微创技术，而难以迅速推广5。总之，每种手术方法均有其优缺点，在决定入路时，应根据突出椎间盘组织的占位、病理类型、是否合并椎管内病变，而妥善选择。【参考文献】 1陈仲强，党耕町，周方，等.椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症J.中华外科杂志，1995，33(5)：285288. 2Porchet F，ChollectBornand A，de Tribolet term follow up of patients surgically treated by the farlateral approach for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniationsJ.J Neurosurg，1999，90(1 suppl)：5966.3Tessitore E，de Tribolet lateral lumbar disc herniation：the microsurgical transmuscular approachJ.Neurosurgeery，2004，54(4)：939942.4Muller A，Reulenparamedian tangential approach to lumbosacral extraforaminal disc herniationsJ.Neurosurgery，1998，43(4)：854861.5Ahn Y，Lee SH，Park WM，etendoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation：surgical technique，outcome，and prognostic factors of 43 consecutive casesJ.Spine，2004，29(16)：326332.