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改良低压回肠代膀胱术的疗效评价
【摘要】 目的 总结改良原位低压回肠代膀胱术的疗效及患者生活质量。方法 膀胱癌患者53例，平均年龄61岁，均施行根治性膀胱全切术。截取末端35-45cm回肠，“U”形缝合形成代“膀胱”，并与输尿管形成抗返流的“乳头”缝合。结果 术后所有患者血生化及电解质均正常，随访3-6个月，51例患者白天完全可控排尿，完全夜间可控制排尿25例。47例无残余尿，5例有残余尿20-35mL。结论 改良低压回肠代膀胱术，膀胱容量大、压力低、无返流、效果好、无吸收性酸中毒，患者白天均能够控制尿液，夜间需定时排尿，生活质量高，多数患者满意。
【关键词】 膀胱肿瘤 膀胱切除术 回肠膀胱 生活质量
膀胱全切术后，建立一个可以从尿道自控排尿，而无尿液返流和重吸收的新“膀胱”，一直是人们探索的课题。我院自1992年4月-2007年1月为53例患者行改良低压回肠代膀胱术，疗效较好，患者生活质量高，现报告如下。
1 资料与方法
　临床资料 53例患者，男46例，女7例，年龄35-88岁。膀胱癌50例，肾癌膀胱转移3例，其中12例为多发的复发性膀胱癌。术前常规进行IVP检查，除3例曾行一侧肾、输尿管、膀胱袖状切除，一侧肾积水3例，余47例双肾功能、形态正常。CT检查提示：肿瘤侵及肌层，但未侵及前列腺及膀胱邻近组织，无腹膜后及盆腔淋巴结转移。膀胱镜及术后病理检查为膀胱移行细胞癌48例，鳞状细胞癌3例，腺癌2例，病理分期与CT检查相符。尿道镜检查无异常发现，均为多发性膀胱癌，其中三角区多发癌 11例，有膀胱全切指征。
　手术方法 下腹正中切口进腹，探查腹腔无转移病灶，16例先行髂内动脉结扎，在腹膜外，切除全膀胱(男性患者包括前列腺及精囊，于前列腺尖部切断尿道)。距回盲部30-35cm处截取并间置回肠35-45cm(根据系膜血运)，端端吻合回肠两断端，重建肠道连续。间置段回肠于肠系膜对侧纵行剪开，目的为切断肠环状肌以降低肠腔内压；末端6cm肠管不剪开分离少许肠系膜后套入肠腔内3cm准备形成一 “乳头”。两输尿管末端剪开后缝合成一个整腔与套入的回肠末端吻合。只有单肾者直接将输尿管末端与回肠吻合，形成一个抗返流的“乳头”，输尿管内置支架管(大部分为双J管)。将剪开的肠壁近远两端向黏膜侧对折成“U”形，缝合形成一个大容量的新“膀胱”，新“膀胱”底部留7mm不缝合，与尿道残端吻合4-6针。经尿道留置一Follegs尿管，用线与输尿管支架连接以便拔除。新“膀胱”原位置于腹膜外，放置引流。
　术后处理 术后保持各引流管通畅，第3天起用1∶4000的呋喃西林液或生理盐水冲洗，每天冲洗4次，防止脱落的肠黏膜阻塞。12-16d拔除Folleys尿管和输尿管支架管。并进行提肛练习。
2 结 果
　住院情况和血电解质 53例住院时间20-47d，平均29d，其中创口感染2例，经换药治愈，尿屡1例(有糖尿病)重新插入导尿管内外引流，换药住院45d治愈出院。住院期间每周复查血电解质、血尿素氮与肌酐，血二氧化碳结合力正常，出院后每半年复查血生化、电解质均在正常范围内，无高氯血症等中毒表现(除1例糖尿病者例外)。
　疗效 本组53例，随访1-14年，平均9年，失访3例。1例于术后3年死于心肌梗塞，1例术后5年死于糖尿病酮症酸中毒，1例术后1年死于脑转移，1例术后10个月死于肺转移，1例术后5年发生脑溢血偏瘫，尿失禁加重。其余45例随诊期内健康状况良好，能自行生活或正常工作。
　排尿功能 53例患者术后20-40d开始逐渐能控制排尿，术后3-6个月51例患者白天完全可控排尿，2例部分控制，时有尿失禁。夜间尿失禁2例需套引尿袋(均为男性)。夜间需定时排尿26例，夜间完全可控制排尿25例。排尿间隔时间2-4h，每次尿量250-410mL。
　膀胱容量及压力 47例患者无残余尿，6例残余尿20-35mL，“膀胱”未充盈前压力均小于10cmH2O，膀胱容量300-410mL，且较恒定，随着随访时间延长，无明显容量改变。
　　　上尿路功能 术后随诊每年均做B超，了解双肾情况，无肾积水；IVP检查39例见双肾功能好，无上尿路扩张。本组术后年49例做膀胱造影，除3例有单侧输尿管1级返流外，其余无返流现象，输尿管乳头显示清楚。2例术前有肾积水者，术后均消失。代膀胱发生结石1例。
　尿常规检查 术后尿中有脓球，12例术后1个月脓球消失；7例术后3个月仍有脓球(+)，培养为表皮葡萄球菌感染，患者无发热等中毒症状，经服用抗生素后脓球消失，培养无细菌生长；5例术后始终均有少许脓球，但患者无自觉症状。全部患者均有肠黏膜排出，随着时间的延长，逐渐减少。
3 讨 论
膀胱全切后尿流改道方式很多，原位建立可控性膀胱是目前较好的方法之一。但最好能达到如下条件：有足够的容量，膀胱内压低，肠黏膜重吸收少，顺应性好，无体内电解质紊乱，能有效防止输尿管返流，远期效果可靠，自控效果好，患者能保持正常的生活习惯，能提高生活质量。本着这些原则，我们参考有关文献[1]，并进行改进，将间置回肠的环形肌剪开，使肠管的张力降低、容量大、顺应性好、重吸收少。长期随访50例证明患者术后膀胱容量达300-410mL，随着时间的延长，容量无明显改变。膀胱充盈前压力均在10cmH2O以内，由于压力低，肠管重吸收量少，本术式对间置代膀胱的肠管限制在45cm以内，也是减少重吸收的重要措施。Studer等用60cm回肠袢建立回肠袋其代谢性酸中毒的发生率明显高于45cm组。多数学者认为肠膀胱黏膜随时间推移绒毛会渐渐萎缩消失，肠黏膜的重吸收作用消失[34]，而Hall等认为高氯性代谢性酸中毒取决于肾功能情况。本组随访50例未发生代谢紊乱。为了防止输尿管反流，保护肾功能，本术式将间置的回肠远端6cm不剪开，做一内套叠与合并的输尿管吻合形成一大乳头抗返流装置。术后49例经膀胱返流造影，仅3例单侧有1级返流，其余46例均无返流现象，有效地保护了肾功能，且不影响尿液顺向排出。全部患者泌尿系统感染被控制后无反复发作现象，尿常规基本正常。重建的膀胱原位于尿道吻合，术后经功能锻炼，51例患者术后3-6个月内白天能完全控制排尿。患者基本恢复了正常的生活习惯，生活质量高，2例术后白天有部分尿失禁与尿道切除过多有关。说明改良低压回肠代膀胱具有手术成功率高、可控性好、远期并发症少等优点，是理想的尿流改道术式。
膀胱全切除后存在着尿道发生肿瘤和盆腔复发的可能性，为了彻底切除肿瘤，防止肿瘤残留和复发，虽然将部分后尿道或精囊、前列腺一并切除加盆腔淋巴清扫，因新建的膀胱原位与尿道吻合，手术中仍要注意病理检查，尤其是尿道切缘及前列腺部尿道必须连续病理切片。有下列情况者，不宜采用本手术方法：①膀胱颈、后尿道多发性肿瘤，术中连续病理切片发现有癌变或不典型增生者，术后尿道肿瘤发生可能性大；②膀胱外肿瘤浸润、转移，术后短期内盆腔可能复发肿瘤者；③膀胱有癌旁原位癌，尤其是发生在膀胱颈部者；④术前尿道造影和镜检发现尿道可疑肿瘤者，膀胱全切后采用本手术方法，发现尿道肿瘤，可行尿道切除及肠袢腹壁造口术。
综上所述，本术式有如下优点：①低压。环形肌被剪开，压力降低，容量增大，减少了酸中毒及电解质紊乱的并发症；②抗返流。输尿管乳头的抗返流装置，防止了肾功能被损害，且新膀胱内压力低，也减少了返流的机会；③尿粪分流，防止了泌尿系感染，且抗返流装置与尿道外括约肌的作用，减少了逆行感染的机会；④基本保持自控排尿。新“膀胱”与后尿道吻合，患者保留了尿道外括约肌，术后经过功能锻炼，能自控排尿[78]，提高了患者生活质量。
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