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卵巢交界性肿瘤的诊治现状

　　【关键词】 卵巢交界性肿瘤
　　卵巢交界性肿瘤是一种介于良性和恶性间的肿瘤，也称为低度恶性潜能肿瘤。因其独特的生物学行为，使得其在发生与进展机制、治疗等方面不同于卵巢的良、恶性肿瘤，1973年，世界卫生组织把它从卵巢肿瘤的分类中独立出来，成为独立的临床病理类型。随着交界性肿瘤分子生物学方面的深入研究，对其发生、进展机制有了进一步认识，在诊断和治疗方面也有较大突破。早期诊断、治疗方法、预后及随访一直是人们关注的焦点。现将近年来对BOT手术方式及术后处理等新观点作一综述。
　　1 BOT特点
　　临床特点
　　与卵巢癌相比，BOT
BOT的临床表现无特异性，术前临床表现、肿瘤标记物及影像学检查诊断率不高，术中肉眼诊断也较困难，唯一的手段是术中冷冻坏＋术后病理，冷冻切片的正确性取决于肿瘤的体积、组织学类型及病理学家的经验。
　　Kayikcioglu等［２］报告冷冻切片与石蜡切片诊断符合率％，冷冻切片的敏感性％，特异性％。Houck等［３］分析140例BOT得出，冷冻切片与最后病理的符合率为60％。可见，术中冷冻切片诊断对决定手术方式很有帮助。
　　3 BOT的治疗
　　手术治疗
　　手术治疗是BOT的主要手段，分保守性手术和根治性手术，需根据BOT分期、患者年龄及对生育要求等进行综合判断来决定术式。(1)保守性手术：保守性手术指保留生育功能的手术。有研究表明，无论手术方式如何选择，附件切除或肿瘤剥出均不影响生存率。患侧附件切除的复发率低于剥出术，故建议保守性手术以患侧附件切除为宜，只要有正常卵巢组织，尽可能行肿瘤切除。保留正常卵巢组织，对BOT患者实行保留生育功能手术时是否需要再行分期手术和随访，目前意见不一。Fauvet等［4］认为，分期手术实行与否与肿瘤的复发率无明显相关。Camatte等［5］比较早期BOT实行分期和未分期手术的病例，一旦首次手术被认为是Ⅰ期的病例，经过再分期手术并没有改善患者的存活率。有人推荐，如果腹水报告正常，又不是微乳头瘤，且患者同意随访时，不再做分期手术。但如果有残余灶，则需要再手术分期Makarewicz等［6］报道1例IIIc期的患者保守性手术后成功妊娠37周行剖宫产时，未发现复发病灶。Camatte等［7］报道17例II期和 III期患者保守性手术后仅2例复发。(2)根治性手术：根治性手术指全子宫＋双附件切除＋大网膜切除+种植灶切除。Boran等［8］报告BOT保守性手术后易复发，是否将肿瘤完全切除对预后有明显影响，而残余肿瘤直径2cm或2cm，对预后的影响程度是相同的，这与上皮性癌不同，因此对BOT手术治疗的目标不能只满足于残余肿瘤1～2cm，而应力求将肿瘤完全切除。正确的临床分期是制定手术方案及预后评价的前提，应严格按照卵巢上皮性癌分期探查术的要求进行。
　　对侧卵巢的处理问题
　　保守性手术一般行患侧附件切除，由于双侧发生率高，对侧卵巢的处理意见不一。有主张保守性手术时应行对侧卵巢剖检或楔切送病理，但也有认为这样做并不能避免交界瘤的漏诊，在很多复发的BOT中前次手术曾对对侧卵巢进行过活检却并未发现病灶［9］。而有研究表明，行剖检或楔切的患者，术后不孕的发生率占14％。故有学者认为，对侧卵巢肉眼观完全正常的可不必行此类手术。
　　淋巴结切除
　　对BOT是否行淋巴结切除，目前尚无定论。多数学者认为，淋巴结转移在BOT很少见，盆腔淋巴结转移的发生率为％，腹主动脉旁淋巴转移发生率为％。不宜作常规步骤。Camatte［10］总结42例BOT患者，其中有8例淋巴结受累，均为腹膜种植的浆液性BOT。早期病例无一例阳性，但对于肿大淋巴结的病例应作常规切除。
　　腹腔镜手术
　　腹腔镜手术在妇科手术中已被广泛应用，但对于BOT能否用其来代替剖腹术仍有不同意见。Maneo等［11］分析479例病例，62例行保守性手术，30例行腹腔镜，32例行开腹术。经过5～6年随访，发现腹腔镜组有37％肿瘤持续存在，行开腹术中无一例发现。多数学者认为肿瘤直径5cm者用腹腔镜手术，肿瘤持续存在的风险更高，也有人认为手术方式的选择与肿瘤的持续存在有一定联系，故认为直径5cm的BOT可考虑腹腔镜。
　　化疗
　　BOT的辅助化疗各家说法不一，比较统一的是Ⅰ期患者术后不加辅助治疗，并不增加复发率及病死率。有研究表明，此类患者化疗不但不能提高疗效，反而可能引起并发症，甚至增加病死率。对晚期BOT化疗是否有益，目前尚有争议。一项对399例BOT治疗分析后认为，接受与不接受化疗的患者比较，复发及进展率无明显差异［12］。但也有学者认为，化疗并不是完全不敏感，有一定的近期疗效，特别对残余灶或晚期患者，化疗可缩小病灶，争取再次手术切除。由于化疗对分化好、代谢活性类似正常上皮的交界性肿瘤敏感性差，效果不佳，一般选择温和的方案，疗程3～6个。腹腔化疗优于静脉化疗。
　　4 BOT的复发率和预后
　　保守性手术与根治性手术后的复发率
　　虽然手术方式的选择不影响其生存率，但很多研究显示，根治性手术的复发率低于保守性手术；浆液性较黏液性复发率高。故在保留生育功能的同时，应与患者及家属充分交代。术后严密随访，根据浆乳癌的二元论学说，含有乳头的BOT癌变风险最高。Attar等［13］报道Ⅰ例Ⅲc的微乳头BOT保守性手术后妊娠，剖宫产时探查发现腹膜表面及肝脏见多个种植灶，对侧卵巢外观正常，3个月后行手术治疗时病理显示为浆乳癌。Morice等［14］报道保守性手术的复发率15%，而根治性手术的复发率5％，复发后，绝大多数仍为交界性，再次手术仍可达到较好的效果，但需密切随访。Bell等［15］报道浸润性种植65％复发，非浸润性种植14％复发。故腹膜种植的形态学是临床Ⅱ～Ⅲ期BOT患者预后的主要因素。
　　妊娠对预后的影响
　　在法国的13个妇科学研究单位和1个癌症中心对1990～2000年间的360例BOT患者多中心回顾性调查发现，妊娠前后的交界性肿瘤，其复发率及预后无明显差别，说明妊娠并不影响肿瘤的进展。且复发多在2年内，因此建议患者在此期间不要受孕。受孕与未受孕两者之间的复发无差别，据报道，保守性手术后，妊娠率为32%～65％，其妊娠与普通妊娠无差异，影响妊娠的唯一因素是发现确诊该病时的年龄。Morice等［16］主张，生育后如同意随访，也可保留卵巢。目前尚无证据说明妊娠会加速BOT的发展，BOT的诊断无论发生于妊娠期还是妊娠前均不影响预后。应用促排卵药物是否会造成BOT的发展尚有争议，但目前文献，助孕技术对BOT无使用禁忌证。
　　5 BOT的随访
BOT恶性程度低，预后好，Ⅰ期5年生存率80%～100％，Ⅲ期也有64%～96％。无论为何种类型的非浸润性种植，均不影响其十年存活率，浸润性种植的预后文献报道差异较大，有的报道伴微灶浸润的预后与不伴微灶浸润者相似。而一篇长期随访11例的5年存活率100％，10年存活率86%。有无乳头结构、肿瘤的DNA倍体、浸润种植、线粒体活性不是肿瘤复发和死亡的预测指标，与生存率密切相关的预后因素是复发和手术方式、残余灶。也有研究表明，年龄30岁、保守性手术及出现微乳头状组织、腹膜种植的患者，其整体无瘤生存率显着降低。BOT易复发，加强对其治疗后的随访及早期发现复发征象是很重要的环节。目前可用于检测病情的方法是CA125、妇检、超声、CT、MRI，无论哪一种手段都有其局限性。在早期浸润性卵巢癌中，CA125的敏感性不到50％。Buttin等［17］发现BOT的Ⅰ、Ⅱ期CA125升高占％，Ⅲ期升高占％，而黏液性BOT应选择CA199。Engelen等［18］发现黏液性交界性肿瘤中，CA199升高占57％。Tailor等［19］发现阴道B超筛查家族性卵巢癌的敏感性为92％。MRI在BOT的诊断中无特异性。
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