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DCS与逆行髓内钉治疗股骨远端骨折的比较

【摘要】 目的 对比应用逆行交锁髓内钉(GSH)和动力髁螺钉(DCS)内固定治疗股骨远端骨折的效果。方法 对2000年8月至2006年2月治疗的54 例股骨远端骨折病例进行对照研究，按AO分类：A1型17 例，A2型14 例，A3型11 例，B1型2 例，C1型6 例，C2型3 例，C3型1 例。其中，DCS内固定30 例，股骨逆行交锁髓内钉固定24 例。分组统计手术时间、出血量、骨折愈合时间、并发症、膝关节功能。结果 所有病例经5个月～2年随防，平均9个月；骨折愈合时间为个月(4～9个月)。DCS固定组平均手术时间 h(1～) h。出血量105 mL(50～200) mL，骨折愈合时间平均月(4～8个月)，并发症发生5 例(发生率％)，根据Kolmert膝关节功能评定，优20 例，良7 例，可3 例，优良率％。GSH固定组手术时间 h(～) h。术中出血量平均120 mL(100～250) mL，平均骨折愈合时间个月(～9个月)，并发症发生5 例(发生率28％)，根据Kolmert膝关节功能评分标准，优15 例，良7 例，可2 例，优良率为％。两组比较，结果无显着差异(P＞)。结论 逆行交锁髓内钉(GSH)及动力髁螺钉(DCS)均是治疗股骨远端骨折的较好方法，但各有其最佳适应证。选择好适应证以及术者技术熟练有利于骨折愈合及关节功能恢复。
【关键词】 股骨远端；交锁髓内钉；动力髁螺钉，内固定，对比
Comparison of DCS and GSH Fixation for the Distal Femur Fractures
Abstract：Objective Compare the effect of two treatments for the distal femur fractures with retrograde intramedullary nails (GSH) and dynamic condylar screw (DCS).Methods Study 54 cases patients with distal femur fractures from August 2000 to February　to AO standard，the cases were assigned：type A1 17，A2 14，A3 11，B1 2，C1 6，C2 3 and C3 1　cases were treated by DCS and 24 cases by　the operation time，bleed，union time，complication，function of　All the cases were followed for 5～24 monthes，mean 9　union time was　monthes，(4～9 monthes).mean operation time was　hours(1～ hours)，bleed 105 mL(50～200 mL)，mean union time　monthes (4～8 monthes)，5 cases suffered complication (rate ％)，According to Kolmert score of knee　were excellent　7 and fair 3，the excellent and good rate was ％ in DCS　was　hours (～)，120 mL (100～250) mL，mean union time　monthes (～9 monthes).5 cases (rate ％) According to Kolmert score of knee　were excellent　7 and fair　excellent and good rate ％ in GSH　was no significant difference between the results of two groups(P＞).Conclusion Retrograde intramedullary nails and dynamic condylar screw are all the effective method to treat the distal femur fractures，but each has the best　one can treat all kinds of these fractures.
Key word：femur distal；interlock nail；dynamic condylar screw；fixation；comparison
股骨远端(髁上及髁间)骨折为下肢常见损伤，约占股骨骨折的％。股骨远端骨折属近关节或累及关节面骨折，因其位于干骺端，骨皮质薄，髓腔大，多为松质骨，治疗上较为棘手。良好的复位、牢靠的固定和早期功能锻炼是患肢及膝关节功能恢复的关键。临床上多选择手术内固定，手术方法有多种。我院自2000年8月至2006年2月收治股骨远端骨折54 例，分别应用逆行交锁髓内钉和动力髁螺钉(dynawic condylar screw，DCS)内固定并对两种方法的治疗效果进行对比，现报告如下。
1 对象与方法
　临床资料 本组54 例，男43 例，女11 例；年龄21～70 岁，平均42 岁。其中车祸伤32 例，高处坠落伤11 例，摔伤6 例，重物压伤5 例。骨折按AO分类，A1型17型，A2型14 例，A3型11 例，B1型2 例，C1型6 例，C2型3 例，C3型1 例。均为新鲜骨折。合并髌骨骨折2 例，同侧股骨干骨折2 例，开放性骨折3 例。伤后至手术时间平均6 d(～12) d。
　手术方法 将54 例骨折按动力髁螺钉内固定和逆行交锁髓内钉内固定分为两组。54 例全部采用平卧位，6 例因切口原因无法缚气囊止血带，其余均使用止血带控制出血。DCS组采用标准外侧入路，对于内侧有粉碎骨块的辅以内侧小切口。严格按照DCS操作规范进行。对髁间骨折力求股骨远端关节面平整。尽可能不打开膝关节腔。髓内钉组采用髌旁切口18 例，经髌韧带切口6 例，骨折部闭合复位11 例，有限切开13 例。术后均不用外固定，第2天开始肌肉等长收缩锻炼，第3天开始CPM辅助功能锻炼统计两组中骨折类型、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、膝关节功能及并发症。膝关节功能按照Kolmert膝关节功能评分标准［1］进行评定。
　统计学方法 获得的统计数据录入采用Excel2000，进行统计分析，P＜认为差异有显着性意义。
2 结 果
54 例患者获5～24个月(平均9个月)随访。骨折类型：DCS组，A1型8 例，A2型7 例，A3型6 例，B1型2 例，C1型4 例，C2型2 例，C3型1 例。髓内钉组，A1型9 例，A2型7 例，A3型5 例，C1型2 例，C2型1 例。手术时间：DCS组平均 h(～) h，髓内钉组 h(～) h；术中出血量DCS组平均80 mL(50～200) mL，髓内钉组平均120 mL(100～250) mL；骨折愈合时间DCS组平均个月(4～8个月)，2 例粉碎性骨折愈合时间达10个月。髓内钉组平均个月(～9个月)，1 例术后12个月骨不连予二期植骨后愈合(见表1)。膝关节功能：DCS组优20 例，良7 例，可3 例，优良率为％；髓内钉组优15 例，良7 例，可2 例，优良率为％(见表2)。并发症DCS组浅表感染1 例，膝内翻1 例，骨折延迟愈合1 例，发生率(3/30，10％)。髓内钉组膝关节疼痛3 例，骨折延迟愈合1 例，膝关节粘连1 例，发生率(5/24，％)(见表3)。 表1 术中出血量、手术时间、骨折愈合时间表2 膝关节功能评定结果(Kolmert评定标准)表3 手术并发症 经统计学分析，在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、膝关节功能和并发症发生方面两组之间无显着性差异，但术中出血存在差异，髓内钉组出血较多。
3 讨 论
随着内固定技术和固定材料的不断发展，目前对移位和涉及关节面的股骨远端骨折采用内固定治疗已被广泛接受。内固定器材临床上大体可分为以钢板为基础的偏心型固定和以髓内钉为基础的中心型固定两大类［2，3］。
　　股骨逆行交锁髓内钉为轴心固定，有助于力线的恢复和维持，该方法的生物力学性能最好［3，4］，在应力对抗方面明显优于钢板。大多数可闭合穿钉，对骨折周围软组织及血供破坏小，减少了对骨折端的干扰及手术创伤，并具有抗旋转、短缩功能，又可避免股骨近端峡部发生劈裂骨折，同时能早期功能锻炼。文献报道［3～5］用逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折均取得满意效果，关节功能恢复快，骨折愈合率高，尤其适宜于骨质疏松患者。本组24 例病人膝关节功能的优良率达％，与文献报道相近。一般认为其适应证为：a)AO分类A1、A2、A3、C1、C2型骨折；b)浮动膝；c)合并同侧股骨干骨折者。本组中2 例合并同侧股骨干骨折均以逆行带锁髓内钉治疗，以利于术后患膝早期活动锻炼，疗效满意。但逆行带锁髓内钉也存在一些潜在不足，关节内入口可引起膝关节僵硬或髌股关节问题。如骨折端感染可导致化脓性关节炎，取内固定物需二次切开膝关节。本组髓内钉固定引起膝关节疼痛2 例，关节粘连1 例。另外，钉的近端大多在股骨中段或近端，可产生应力梯度并导致股骨骨折。大多数学者［3～6］认为GSH对AO C3型骨折及B型骨折不适合。因为对于髁间骨折块的加压效果不佳，而且如果髁间临时复位不当，扩髓时很容易造成髁的分离。本组仅3 例C12型骨折采用髓内钉固定，其中1 例发生骨折延迟愈合，分析原因与远折端髁间骨折固定不牢固有关。但也有作者报道应用股骨逆行交锁髓内钉治疗C3型骨折取得良好效果［7］。
DCS是70年代末由美国Neer等最早推荐应用，并经多次改进而逐渐推广应用于临床，它由动力加压螺钉、钢板和加压锁钉三部分组成。DCS是治疗股骨远端骨折最有效的内固定材料之一。本组采用DCS内固定优良率达％，效果满意，与文献报道相近［6，8］。其适应证为对于髁间骨折(C1、C2及部分C3型)有明显优势，也适用于A1、A2、部分A3及B1、B2型骨折。我们认为DCS的优点在于：a)操作时可沿导针置入，不必像髁钢板一样敲击，避免了因敲击时产生髁间骨折块的分离；b)准确的导向装置，使DCS固定后钢板与股骨干比较帖服，保证了良好的对线；c)骨折块间能产生瞬间加压作用，由于拉力螺钉横截面积及钢板面积较大，即使骨质疏松患者也能使骨折块加压，必要时还可加用松质骨拉力钉。本组3 例60 岁以上老年骨折采用DCS固定均得到愈合；d)对于髁上骨折，部分髁间骨折，操作熟练可不必打开关节腔，避免了膝关节的感染和创伤性关节炎的发生；e)操作简单，固定可靠，可允许早期膝关节功能锻炼。其缺点为：a)相对广泛剥离，对骨折端血供有一定影响；b)在矢状面上存在旋转不稳，生物力学上比较不如逆行髓内钉稳定，尤其是内侧皮质有缺损者，容易内翻造成钢板的折弯，因此对于内侧皮质有缺损的病例，应辅以自体骨植骨；c)主拉力螺钉置入的要求较高，如发生偏差，容易发生钢板不服帖或膝内外翻畸形，因此对术者手术技巧要求较高。近年来，随着手术方法改进，采用小切口经皮置入钢板也可解决创伤大的问题。Jeon等［9］报道小切口DCS内固定治疗16 例股骨远端骨折，愈合率达％，效果满意。
总之，逆行带锁髓内钉及DCS内固定治疗股骨远端骨折，由于其固定可靠，可早期功能锻炼，骨折愈合快，能最大限度恢复膝关节功能，均是治疗股骨远端骨折的一种理想方法。但各有其最佳适应证，没有一种方法适用于所有类型的骨折，在选择治疗方式上，应根据骨折类型、并发损伤及手术者经验综合考虑较好。
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