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妇科腹腔镜手术应用现状
【摘要】 近年，腹腔镜技术在妇科手术领域取得很大进展，腹腔镜的应用使微创化治疗成为趋势，现将腹腔镜在妇科领域的应用进展作一综述。
　　【关键词】 妇科；腹腔镜；综述文献
　　1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床以来，迄今只有半个世纪,但腹腔镜检查和手术已成为妇科最常见的操作技术之一。腹腔镜手术在以下几方面显示了优点，并得到了确认和应用。
　　1 腹腔镜在妇科急腹症诊治中的应用
　　妇科急腹症常见于异位妊娠、黄体破裂、急性盆腔炎或盆腔脓肿、卵巢囊肿蒂扭转等,诊断及鉴别诊断有时非常困难,如诊断处理不及时,有时会出现并发症甚至危及生命,通常需要急诊开腹进行探查。应用腹腔镜技术,不仅能及时正确诊断，而且能及时处理。
　　１１ 异位妊娠 异位妊娠是妇科常见的急腹症，早期及时诊断治疗能避免ＥＰ破裂、内出血所致的严重后果。有学者认为［１］，腹腔镜是目前提高ＥＰ诊断水平的最佳手段，腹腔镜治疗ＥＰ是腹腔镜妇科手术中开展最早、最成熟的手术之一，是首选的手术方式，有取代开腹手术的趋势。随着腹腔镜在临床上广泛应用，几乎所有类型的ＥＰ均可应用腹腔镜完成，甚至复杂的输卵管间质部及峡部妊娠也可以用腹腔镜完成手术。一般认为，腹腔镜手术仅适合输卵管未破裂或已破裂，但血液动力学稳定的病例，有大量内出血及休克症状的患者属禁忌证［２］。但对有经验的腹腔镜医师而言，如果有合适的麻醉及先进的心电监护及支持治疗，如输血等，仍可选择腹腔镜手术［３］。输卵管妊娠手术方式包括:输卵管切除或输卵管开窗术。目前开窗术已成为手术治疗ＥＰ的金标准［4］。
　　12 急性盆腔炎或盆腔脓肿 以往认为，急性盆腔炎是腹腔镜手术的禁忌证,主要是担心腹腔镜手术时的臀高头低位以及术中冲洗可能引起炎症扩散。经过数年的临床实践,现在已不再将急性盆腔炎列为腹腔镜手术禁忌证,而是可以作为适应证［5］。因为,腹腔镜不但可以及时明确诊断，而且可以手术治疗,例如镜下可清除炎症碎片及脓液，取组织活检并行脓液细菌培养，分离粘连，冲洗炎症部位，行脓肿切开引流术配合抗生素应用,可加快炎症的消退，更有利于保护患者的生育功能。腹腔镜手术由于切口小，切口感染的几率低,避免了开腹手术切口感染几率增高的危险。
　　2 腹腔镜在不孕症诊治中的应用
　　腹腔镜检查可诊断生殖道、输卵管及卵巢畸形、观察输卵管的形态、管外粘连、伞部状态、有无积水,结合美蓝通水试验,能发现输卵管有无阻塞及其部位,检查病变的同时还可以活检及进行手术治疗,如输卵管粘连松解术、伞部造口术、电凝内膜异位病灶、多囊卵巢打孔术、镜下输卵管吻合术,腹腔镜还可用于人工助孕时体外受精的取卵作用。近年，经阴道水腹腔镜技术(ＴＨＬ）已悄然兴起,使用该技术诊断不孕症,对输卵管是否通畅及有无粘连的诊断准确性高于子宫输卵管碘油造影。有学者认为［6］，对无明显原因的不孕症患者400%以上行ＴＨＬ诊断已足够。
　　3 腹腔镜在子宫内膜异位症诊治中的应用
　　现在腹腔镜已成为公认的治疗子宫内膜异位手术的最佳方法,各期均适合做腹腔镜手术［7］。手术方式包括保守性手术,如内膜异位病灶减灭术，卵巢巧克力囊肿剔除术或电灼术，子宫骶骨韧带切断术及骶前神经切除术；根治手术即完全腹腔镜子宫切除术(ＴＬＨ）或腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAＶＨ）。由于国内有的医院腹腔镜技术尚不够娴熟,对巨大卵巢囊肿,估计有广泛肠粘连,需行肠切除或判定为复杂的手术仍以行开腹手术为宜［7］。
　　４ 腹腔镜在卵巢良性肿瘤术中的应用
　　随着内套圈、打结缝合技术。电外科技术和超声刀的应用腹腔镜手术已成为治疗卵巢良性肿瘤的首选手术方式。术式包括卵巢囊肿剔除术，卵巢切除术及附件切除术。卵巢皮样囊肿是否适合腹腔镜手术曾有争议,近年的临床实践证明，镜下施术是安全的,关键是提高剔除的技巧，掌握标本取出的技巧，避免肿物破裂污染盆腹腔,即使破裂、油脂外溢经反复盐水冲洗亦无化学性腹腔炎发生。Ｒeich等［8］报道，对部分术中皮样囊肿内容物遗漏的患者行二次腹腔镜检查时,未发现盆腔粘连,亦无其它后遗症。对于卵巢肿瘤则强调术前常规行超声检查和肿瘤标志物测定,结合患者年龄了解肿物性质,术中仔细检查,必要时进行冰冻病理检查,排除恶性的可能。
　　5 腹腔镜在子宫手术中的应用
　　腹腔镜子宫肌瘤剔除术 子宫肌瘤剔除术选择腹腔镜手术还是开腹取决于肌瘤的大小,数量,位置,手术操作者的技能及仪器设备情况。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(LM)最好选择直径大于4cm的单发肌瘤,多发肌瘤在３～4个,且位于子宫表面,阔韧带内的肌瘤也可剔除,但因为腔镜操作问题,对于巨大的肌壁间肌瘤(直径大于10cm),多发性子宫肌瘤(部分小肌瘤位于子宫肌层内）,子宫颈肌瘤等作为手术禁忌证。
　　腹腔镜子宫切除术 腹腔镜广泛用于子宫切除术,现在已发展成为具有多种术式,技术非常成熟的子宫切除方法之一。手术可分为两类术式，A类(完全切除宫颈组织)：腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(ＬＡＶＨ）；腹腔镜下全子宫切除术(TLH）。Ｂ类：腹腔镜下次全子宫切除术(LSH)；腹腔镜下筋膜内子宫切除术(CISH)。各种术式各有其利弊和相应的适应证,目前尚无足够的资料证明哪种术式最好,需要长期随访［9］。在决定手术方式时,慎重选择适应证，仔细准备必要的手术器械,避免并发症的发生。腹腔镜子宫切除术与传统的开腹手术比较,具有手术视野清晰，患者出血少,术后康复快,术后切口疼痛轻等优点［10］。
　　６ 腹腔镜在恶性肿瘤诊治中的应用
　　以前由于腹腔镜技术及设备条件的限制,恶性肿瘤一直列为腹腔镜手术的禁忌证,随着腹腔镜技术的发展及设备的更新,腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤已成为可能。1989年Querleu开创了腹腔镜盆腔淋巴结切除的先例,此后越来越多的学者开始将腹腔镜技术应用于妇科恶性肿瘤的诊断治疗和随访［１1-１3］。目前腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术已成为治疗早期宫颈癌成熟的术式之一。子宫内膜癌治疗的术式分为LAVH，腹腔镜辅助下阴式(次）子宫切除术加腹主动脉旁淋巴结清扫术。目前对卵巢癌腹腔镜治疗尚有争议,主要用于卵巢癌的早期诊断和可疑病例的确诊。“二探术”在卵巢癌治疗随访中具有一定的临床价值,但还不能完全肯定可以全部取代开腹二次探查术,尚需进一步积累临床资料［１4］。腹腔镜下淋巴结清扫术，需有较高的技巧,难度大,风险高,术中常见的并发症是血管损伤引起的出血,这也是中转开腹的常见原因。腹腔种植是比较棘手的并发症,但在取标本时只要小心保护穿刺点,是完全可以避免的［15］。随着设备的不断改善，手术技巧的不断提高，腹腔镜在治疗妇科恶性肿瘤方面会显示出比开腹手术
　　腹腔镜技术还可用于计划生育绝育术,子宫穿孔创面修补,节育环异位取出；宫、腹腔镜联合诊治生殖道畸形,宫腔镜手术的监测,先天性无阴道行腹腔镜辅助乙状结肠(或腹腔)代阴道成形术；盆腔重建手术:Burch手术,宫骶韧带折叠术,骶前阴道固定术；无张力尿道中段悬吊术,经闭孔悬吊带术；还可用于远程会诊,手术及示教等。
　　随着腹腔镜设备的不断完善,腹腔镜医师的不断努力,手术技巧的不断提高及手术方式的不断改进,相信腹腔镜能完成手术的种类会越来越多,手术的适应证必将越来越广,禁忌证将越来越少。
　　参考文献
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