从脏腑相关辨治心悸的经验.docx

【关键词】 脏腑辨证；心悸；辨证论治南京中医药大学周仲瑛教授从医 60 余载，对内科疑难病证的诊治具有诸多独到的经验和心法，临床辨治紧扣病机，尤其对复杂病证，善于从脏腑病机入手，分析五脏之间的生克乘侮关系，从而采用多脏同治之法。本文介绍周仲瑛教授从脏腑相关辨治心悸的验案 3 则，分别从心脾同病、心胃同病、心肺同病治疗而获显效。提示临床辨治心悸应分清心脏与他脏病变兼夹主次关系，避免单纯治心之弊。 案 1 从心脾同病论治 王某，女，60 岁。1994 年 10 月 15 日初诊日期。患者多年来心慌不宁反复发作，心电图等检查示为 “频发室性早搏”、“频发房性早搏”，发时呈二联律、三联律，心中有虚悬感，用慢心律、氨酰心安、心律平等多种西药，未能控制病情。患者平素畏寒，大便稀溏，腹泻之后心慌易作，面色欠华，舌质淡稍暗，舌苔薄腻，两脉结代。治从脾土阳虚、心神失养入手。 药用炙桂枝 10 g，制附片 5 g，潞党参 12 g，焦白术 10 g，炙甘草 6 g，炮姜 3 g，粉葛根 12 g，紫丹参 12 g，熟枣仁 30 g，川雅连 3 g，砂仁 3 g，石菖蒲 10 g。7 剂。 二诊：1994 年 10 月 23 日。病情稳定，1 周来早搏仅发作 1 次，心中已无虚悬感，便溏渐为转实，但仍觉怕冷喜暖，舌诊未变，脉细。前方加生龙骨 20 g、生牡蛎 20 g。 按：本案患者为老年女性，畏寒，便溏，心悸频作，并发作于腹泻之后，此乃脾土阳虚，失于温化，以至气血不足，不能濡养心脉所致。治疗从健脾温阳，安神定悸入手，选方桂附理中汤，温阳暖脾，振奋心脾之阳气；加葛根升清止泻；丹参活血通脉；熟枣仁、石菖蒲养心安神定志；砂仁理气醒脾，配伍丹参取丹参饮方意，心脾同治；少佐黄连苦寒，合炮姜、桂附之辛热，以苦辛通降。现代药理学研究表明，黄连有抗心律失常的作用。诸药相合共奏健脾温阳，安神定悸之效。 本例患者虽悸在心中，但实为子病累母，由脾土阳虚而致心失所荣，故治在中阳，通过温暖脾土以振奋心阳，此乃母病治子、上病下取之法，体现了周老立足于五脏整体观的辨证思路。 另外，脾气虚弱不能运化水湿，可致水停为饮，津聚成痰，水饮痰浊凌心，亦可发为心悸，治疗亦当心脾同治，通过健脾助运，化湿泄浊，以宁心神。 案 2 心胃同病案 高某，女，55 岁，科研人员。1997 年 9 月 22 日初诊。患者 1992 年患心脏病，频发室性早搏，动态心电图查有联律，多发于白天，常服中药及西药慢心律等，疗效不显。去年 9 月曾住院治疗 2 个月，拟诊为：室性早搏；左心室高电压；甲状腺机能减退；冠心病。刻诊：自觉心慌，心脏有沉坠感，时有胸闷，心烦，烘热，口干，脘痞噫气，稍有怕冷，舌质嫩红，舌苔薄，脉小弦滑，时结。证属阴阳失调，气滞络瘀，心营不畅。治以温阳益气，养阴清热，理气活血，安神宁心。药用炙桂枝 10 g，炙甘草 5 g，党参 15 g，大麦冬 12 g，生地 10 g，黄连 3 g，苦参 10 g，功劳叶 10 g，苏噜子 10 g，川芎 10 g，甘松 10 g，石菖蒲 10 g，龙骨 20 g，牡蛎 25 g。14 剂。 二诊：1997 年 10 月 6 日。诉仍心慌不宁，胸闷有阻塞感，心电图查为频发室早，噫气不适，时有烘热，易汗，舌苔淡黄腻，脉细滑。转从心胃同病，痰热中阻，气阴两虚治疗。 药用太子参 12 g，麦冬 10 g，茯苓 10 g，陈皮 6 g，竹茹 6 g，甘松 10 g，砂仁 3 g，丹参 10 g，白檀香 3 g，石菖蒲 6 g，黄连 3 g，功劳叶10 g。14 剂。 三诊：1997 年 10 月 16 日。早搏明显减少，午后稍有发作，胸闷，噫气为舒，烘热易汗，口干不显，舌苔薄，脉细滑。仍当心胃同治，益气养阴，清热化痰。 1997 年 10 月 16 日方加苏噜子 10 g，龙骨 20 g ，牡蛎 20 g，改黄连 4 g。14 剂。 四诊：1997 年 10 月 30 日。早搏基本控制，胸闷不显，嗳气，烘热，虚烦寐差，舌质暗红，苔薄黄腻，脉细滑。上方加养心安神药。 药用太子参 12 g，麦冬 10 g，法半夏 10 g，茯苓 10 g，陈皮 6 g，炒玉竹 6 g，甘松 10 g，苏噜子 10 g，砂仁3 g，蔻仁3 g，丹参 10 g，白檀香 3 g，石菖蒲 6 g，黄连 4 g，龙骨 20 g，牡蛎 20 g，熟枣仁 15 g，夜交藤 15 g。14 剂。 五诊：1997 年 11 月 4 日。早搏基本消除，胸闷改善，脘痞噫气不多，烦躁不显，夜寐尚可，汗出亦少，但有时头部昏重，麻感，耳鸣，舌苔薄黄，质偏暗，脉细弦。仍守原法巩固治疗。 药用太子参 12 g，麦冬 10 g，丹参 15 g，法半夏 10 g，陈皮 6 g，黄连 4 g，苦参 10 g，功劳叶 10 g，甘松 10 g，苏噜子 10 g，砂仁3 g，蔻仁3 g，石菖蒲 6 g，天麻 10 g，川芎 10 g。 按：本案患者初诊时心动悸，脉结，既有心烦烘热，又有形寒怕冷，故辨证为阴阳失调，气滞络瘀，故选方炙甘草汤、桂甘龙牡汤滋阴通阳复脉。然效不显着，二诊以后，根据患者时有脘痞噫气，胸闷阻塞感，苔淡黄腻之临床特征，分析其病位在心胃，病机为痰热中阻，气阴两虚。由于脾胃失于运化，水湿之邪结聚为痰，郁久化热，痰热循经上犯，扰乱心神，以致心神不宁，心悸频作。遂转从心胃同治，清化痰热、益气养阴法治疗。药用太子参、麦冬益气养阴；法半夏、陈皮、竹茹、茯苓等健脾和胃，理气降逆；丹参饮为治疗心胃同病之主方，故以丹参活血化瘀通脉，白檀香、砂仁合甘松行气和中；石菖蒲化痰宁神；黄连、功劳叶、苦参清热宁心。服药 2 周，早搏控制。此后守原方稍事加减，而获显效。 案 3 心肺同病案 武秀英，女，60 岁，农民。1998 年 9 月 9 日初诊。患者心慌、气短 2 年，最近查为扩张性心肌病、心功能不全。长期用地高辛、速尿、消心痛等药物治疗，仍难以维持，病情反复发作。症见心慌，气喘，胸闷，小便量少，汗多，恶心呕吐，不欲饮食，大便少行，口干，脉细数，苔薄黄，中部光，质淡紫。1998 年 7 月 2 日南京某医院心电图示：“左室扩大，三尖瓣低流量并开口，左室功能正常范围，二尖瓣关闭不全”。证属心肺同病，气阴两虚，宗气不足，心脉瘀阻。 药用制附片 4 g，潞党参 15 g，太子参 15 g，生黄芪 12 g，炒玉竹 10 g，大麦冬 10 g，苏木 10 g，葶苈子 12 g，石菖蒲 9 g，炙甘草 3 g，丹参 15 g，泽兰 15 g，泽泻 15 g，全瓜蒌 12 g，砂仁 3 g，白檀香 3 g。 二诊：1998 年 10 月 28 日。药后心慌、胸闷气喘基本平稳，精神明显改善，呕恶未作，纳可，尿量正常，舌光减轻，苔少，质暗紫，脉细数。治守原意。上方去瓜蒌，加煅龙骨 20 g，煅牡蛎 20 g。 三诊：1998 年 10 月 14 日。近来精神振作，食纳转佳，有时稍感胸闷，剧烈活动后气喘，汗多，口干减轻，二便正常。舌苔薄，质暗红，脉细略数。仍当益阴助阳，养心通脉，降气化痰。 1998 年 9 月 9 日方改制附片为 10 g、葶苈子 15 g、黄芪 25 g，加茯苓 12 g、煅龙骨 20 g，煅牡蛎 20 g，去全瓜蒌。 按：本案原发病为扩张性心肌病，演变为心功能不全。其病机根本在于心肺气阴亏虚，以致脉络瘀阻、水饮凌心而发为心悸。病变脏腑重在心、肺。肺朝百脉，为相傅之官，与心相通，辅心行血，若因邪气犯肺，肺失通调，水饮痰湿内生，凌心犯肺；或心病日久，气阴不足，瘀浊血结水停心脉，血脉鼓动无力，令肺失肃降，均可见心悸不宁、胸闷气喘之心肺同病证。 本案原发病变在心，日久及肺，本虚标实，虚者在于宗气不足，气阴两虚；实者在于瘀阻水停。故治以标本兼顾，益气养阴，活血利水。重用生黄芪、太子参甘温益气，玉竹、麦冬养阴，苏木、丹参、泽兰活血化瘀通脉；葶苈子、泽泻泻肺利水；砂仁、檀香行气和中。病程中出现尿少、呕恶，动则气喘，是为阳虚水泛之征，故加用制附片，既能温补阳气，又能温化蒸腾水气。 上述 3 则心悸病案，无论是脾土阳虚、心神失养的心脾同病案，还是痰热中阻、气阴两虚的心胃同病案，抑或气阴两虚、心脉瘀阻的心肺同病，周教授都无一例外地使用石菖蒲。石菖蒲气味芳香，入心经，有开心窍、益心智、安心神的作用。本草从新谓其：“辛苦而温，芳香而散，开心孔，利九窍，明耳目，发声音，去湿除风，逐痰消积，开胃宽中，疗噤口毒痢。” 本草思辩录谓：“菖蒲用以开心孔发声音甚妙。”可见，石菖蒲的开心窍、安心神作用是治疗心悸的疗效基础。案一，石菖蒲配伍党参、白术、酸枣仁、龙骨等，效如古方安神定志丸、开心散、不忘散均取石菖蒲与人参、茯苓、远志等，益气养心、安神定志，用于治疗心气不足，神志不宁，心悸怔仲、健忘失眠等证。现代研究表明，石菖蒲醇提物的水溶液和菖蒲油对心脏有抑制作用，可降低蛙心收缩频率和幅度，其非挥发成分则通过对异位节律点的抑制作用而达到抗心律失常的目的。 从上述 3 则周师验案中不难看出，周教授临证注重四诊，强调脏腑整体辨证，不局限于心悸即属心之为病，肝、脾胃、肺、肾功能失调皆可累及于心而致心慌动悸，治疗当明辨脏腑病机，重视脏腑之间的病理关系，掌握各自特点分而治之。