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失眠症及其治疗新进展【摘要】 失眠是常见的睡眠障碍，而原发性失眠症需排除其他睡眠障碍和疾病后作诊断。失眠症的发病机制与生物钟老化，中枢单胺类递质，如：多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素等有关，并且受环境因素影响。失眠症的治疗上多采用苯二氮艹 卓类药物，近年来，随着新型抗抑郁剂及二代抗精神病药物的发展，药物的治疗有了新的进展。同时，心理治疗对失眠症的治疗效果显着。【关键词】 失眠；原发性失眠症；中枢单胺类递质；认知行为治疗失眠是以难以入睡和维持睡眠困难为特征,并影响睡眠质量的一种临床上最常见的一种症状,常常与精神障碍和躯体疾病相伴随。目前睡眠质量问题已成为许多国家广泛关注的公共卫生问题,按照美国精神科学会的精神障碍诊断和统计手册和美国睡眠医学研究会的国际睡眠障碍分类标准，大多数专家认同原发性失眠应该涵盖内因性失眠、主观感觉性失眠和儿童期失眠。可是，上述两种分类标准均为排除性诊断标准，要诊断为原发性失眠症需要排除其他睡眠障碍和疾病后才能作出诊断1，2。 1 发病机制及病因 生物钟老化 失眠症的发生有随年龄的增长而增加的趋势，老化导致生物钟慢性磨损，发生功能和形态退变，表现驱动性、节律衰退，环境同步器感受性下降，造成人体难以适应环境而产生睡眠-觉醒周期障碍。另外，褪黑素以及视网膜-SCN-松果腺轴功能变化也是睡眠-觉醒周期障碍的重要机制之一3。中枢单胺类递质 在睡眠与觉醒周期的调节中，中枢单胺类递质发挥着重要作用。下面着重介绍几种与睡眠相关的几种递质的研究进展。多巴胺 有研究表明，觉醒效应主要还是通过强化突触的DA传递，易化突触后DA受体功能产生，DA在觉醒状态中起着极其重要的作用。5-羟色胺 有研究表明，在觉醒时5-HT神经元的兴奋性最高，进入非快动眼时相睡眠期后其兴奋性下降，在快动眼时相睡眠期其兴奋性最低，相应地降低神经细胞外5-HT浓度来促进睡眠，故兴奋5-HT能神经元则可以使觉醒时间延长。但由于细胞外5-HT并不能反映5-HT能神经元的兴奋性，目前越来越多的以5-羟吲哚乙酸与5-HT的比值5-HT转换率作为5-HT能神经元的兴奋性的指标。有研究结果指出，延长觉醒可引起5-HT转化率增加，揭示了维持觉醒状态又必须依赖高水平的5-HT释放。但5-HT过度耗竭却可能出现严重的失眠症状，这是由于5-HT具有缓慢促进下丘脑一些具有催眠效应的肽类物质累积的作用，而5-HT的耗竭使机体失去了这些催眠物质的作用。去甲肾上腺素 蓝斑是脑内最重要的NA能神经中枢，蓝斑在维持觉醒上起着重要作用，此外，蓝斑还有纤维投向中缝背核可调控5-HT从而间接影响睡眠和觉醒4。应激事件、人格和性别 离婚、丧偶或分居等应激事件是失眠的危险因素，社会经济地位低下亦与失眠有关。尽管大多数失眠患者都能说出他们在初次出现失眠症状时都是由于经历了某些生活事件，但在演变成失眠症的过程中，这些人的人格弱点起了重要的影响作用5。此外在性别方面，女性较男性更易出现睡眠障碍。 2 失眠症的诊断 上述曾提及目前对于失眠症而言仍以排除性诊断为主。故此首先要弄清失眠的多种原因：是否并存内科疾病；是否滥用精神活性物质，如酒精、咖啡因等；是否有急性的应激事件；是否有精神疾病；是否有自我行为不良，如作息时间无规律，过分担心不能入睡，或在床上看书、沉思乱想等不良习惯。其次，失眠持续的时间有很重要的诊断价值，同时亦是药物治疗的主要依据。让患者完成2周的日常生活记录，由医生找出可能影响患者睡眠的生活方式。失眠症患者往往有过分评估他们睡眠障碍的倾向，必要时可做一些包括睡眠脑电图、心电图、肌电图等方面的检查，这对于诊断非常有益。建议在失眠症的诊断标准中应加入睡眠实验室标准6。 3 失眠症的治疗 药物治疗镇静催眠药 在临床中，苯二氮艹 卓类药物是失眠过程中最常用的一类药物，它通过调节氨基丁酸受体的复合物而发挥作用。镇静催眠药的半衰期不同，不良反应有记忆受损，过度嗜睡，使用大剂量时常常发生交通意外等。故医生在使用该类药物时，首先需注意安全问题，评估患者是否可能因服用该类药物而增加危险性。其次，作为医生本人，一定要掌握好治疗失眠的基本原则：使用最低有效剂量；间断给药；短期用药，避免产生药物依赖；逐渐停药，避免产生撤药反应；注意停药后的反跳性失眠7。选择半衰期较短的药物以减轻白天镇静作用及认知功能障碍等。抗抑郁剂 大多数失眠患者伴有焦虑、抑郁的表现，三环类药物如阿米替林、多虑平，因为针对快动眼时相，故对睡眠有一定帮助，但由于三环类药对心血管系统不良反应较大，甚至大剂量时有致死的可能，而低剂量的帕罗西汀1020 mg/d或米氮平1530 mg/d均可改善睡眠，亦有助于预防抑郁，所以目前新型安全的抗抑郁剂相对于苯二氮艹 卓类或三环类药物而言已被广泛使用。抗精神病药物 在临床上，采用抗抑郁剂或三环类药物治疗后，仍有部分患者依然感到睡眠不佳，再加大剂量风险相应增加，此时不妨采用小剂量的抗精神病药物，如喹硫平50100 mg/晚，可起到意想不到的效果。推测是药物在针对H受体的同时,与其改善患者对睡眠的认知有关。褪黑素 褪黑素可以显着减少睡眠潜伏期，延长睡眠时间，减少夜间活动，提高睡眠质量，特别是在治疗睡眠节律障碍如：时差、倒班作业引起的睡眠障碍上起着较为理想的作用。维生素B12 静脉注射Vit B12后明显缩短慢波睡眠潜伏期，也显着增加慢波睡眠出现率，夜间血褪黑素浓度也有降低倾向，故Vit B12对人体有促进睡眠作用，尤其对慢波睡眠有促进作用8。认知行为疗法 药物疗法与认知行为疗法对于失眠的短期疗效相似，但对于生活质量的改善，则以长期的认知行为疗法更为有效2。认知疗法 认知疗法是治疗失眠的一个重要组成部分，它有利于找到睡眠模式改变的原因，使患者认识到自身睡眠中的不健康因素，而主动地加以改变，使患者感到自己对睡眠的控制力和提高治疗的信心与依从性。认知疗法包括3个步骤：确定患者自身的错误观念。指出和挑战患者的错误观念。用正确合理的观念替代患者的错误观念。评估工具可采用睡眠的错误观念和态度量表进行量化9。行为治疗 失眠的行为治疗包括4部分的内容：睡眠卫生教育，刺激控制治疗，睡眠限制和逆向意志9。 在就诊过程中，医生应该向患者介绍有关刺激控制法、睡眠限制法等方面的知识，如饮食、锻炼以及环境因素对睡眠的利弊。此处着重介绍刺激控制治疗的方法：向患者说明，只在困倦的时候上床，床只能用来睡觉和性生活，不能在床上进行其他活动。如果在30 min内无法入睡，应该离开床，待有睡意时，再回到床上，期间可到书房，把台灯调到较昏暗的光线，看一些不感兴趣的书籍，不建议看电视。如果还是不能入睡，可继续起床，重复第2步，此步骤一晚可重复多次。不管当晚睡了多长时间，次日都应在固定时间起床。避免次日日间小睡，如实在困倦疲乏，则午睡时间不要超过30 min。该方法相对操作简便尚行，对失眠有良好的治疗效果。 松弛治疗 松弛治疗近年来被医学界所重视，它的基本目的是进入一种广泛的松弛状态，引起一种特定的生理状态，降低身体的代谢率，减少觉醒。松弛治疗对于慢性失眠有较好疗效，同时由患者自己完成，应用较为方便。光疗及其他 每日光照和体力锻炼有利于昼夜休息活动节律正常化，对于失眠患者要鼓励多晒太阳，适当加强体育锻炼。脑电磁刺激对抑郁及血管性痴呆患者的睡眠有利。祖国医学在针灸、中药方面对治疗失眠亦有一定效果。这些均可作为失眠的辅助性治疗而加以关注。 4 小结 失眠是常见的临床问题，临床医生应首先确定失眠的原因，明确诊断。对于慢性失眠的长期治疗，建议选择新型抗抑郁剂及认知行为治疗，以便于获得稳定的长期疗效。 【参考文献】 1 潘集阳，赵耕源.原发性失眠症患者的主观睡眠质量及心理健康状况研究.中国神经精神疾病杂志，2000，26：240-241. 2 谢永标，刘破资.原发性失眠的生活质量研究.中国心理卫生杂志，2004，18：343-344.3 黄流清，邵福源.Alzheimer病相关的睡眠障碍.临床精神医学杂志，2004，14：307-308.4 江帆.与睡眠相关的中枢单胺类递质.国外医学：精神病学分册，2001，28：55-58.5 肖南.大学生睡眠质量与人格类型和情绪障碍的关系.中国神经精神疾病杂志，2000，26：50-51.6 余海鹰，王宏.失眠症患者主客观睡眠状况分析.临床精神医学杂志，2003，13：75-76.7 尚兰，孙仕友.失眠症的治疗.中华精神科杂志，1998，31：249-251.8 伊茂森.维生素B12与睡眠及血褪黑素.国外医学：精神病学分册，1998，25：190-191.9 张斌，荣润国.失眠的认知行为治疗.中国心理卫生杂志，2004，18：882-884.