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外周神经阻滞在下肢手术中的应用

　　【关键词】 神经刺激仪
近年来，神经刺激仪技术的发展使得下肢神经阻滞在临床得到
　一般资料 随机选择择期单侧下肢手术的病人60例，年龄18～75岁，体重44～85kg，手术时间30～150min。
　药品及材料 Stimuplex HNS-11 神经刺激仪及绝缘针，一次性神经麻醉包，局麻药为1%利多卡因和%罗哌卡因混合液加1：40万肾上腺素。
　麻醉方法 患者入室后予心率,血压等常规生命体征监测，开放静脉并吸氧。确定穿刺点后，将神经刺激定位电流定于～,频率2Hz,两极分别与穿刺针和患者相连。缓慢进针，当穿刺针释放的电流刺激神经引起相应的肌群收缩后，固定穿刺针并将电流减少至～，如仍有肌群收缩，说明已达到预定的神经附近，回抽确定为刺入血管后注药。
　麻醉选择 根据手术范围不同及是否应用止血带，将60例病人分成三组
A组：18例，应用单纯坐骨神经阻滞，包括不上止血带的足部清创术。B组：30例，应用股神经-坐骨神经联合阻滞，包括上止血带的下肢手术。C组：12例，应用腰丛-坐骨神经联合阻滞，包括上止血带的膝关节手术。
　麻醉效果测评 以针刺法测试手术区域皮肤痛觉及耐受止血带两项指标来评定麻醉效果，可分为三级：1级：针刺手术区域皮肤完全无痛，且可耐受止血带至手术结束。2级：针刺手术区域皮肤有微痛，耐受止血带至手术开始后半小时有痛感予静脉滴注度冷丁25～40mg或氯胺酮15～30mg后可完成手术。3级：针刺手术区域皮肤疼痛明显，不能耐受止血带，需改用其他方式麻醉完成手术。
　　2 结果
　麻醉效果 A组均为1级；B组1级27例，2级3例；C组1级11例，2级1例。
　术中指标监测 以平静状态下的血压，心率，血氧饱和度为麻醉前的对照，所有患者神经阻滞后的循环，呼吸变化无统计学意义。
　术后回访 以麻醉操作完毕起计时，平均镇痛时间为9h。术后回访患者无神经系统损伤，循环及呼吸系统障碍，恶心呕吐，头痛，腰背痛及尿潴留。术后患者无需禁食。
　　3 讨论
下肢外周神经阻滞适用于髋关节以下的下肢手术，安全性高，并发症少，操作简便，麻醉效果确切，术后镇痛效果好。 近年来，神经刺激仪定位技术的临床应用，提高了外周神经 阻滞的准确性和阻滞效果。
外周神经阻滞用于手术麻醉和术后镇痛逐渐 增多的原因包括［3］：ASAⅢ～Ⅳ级病人接受四 肢、下腹部手术的手术量增加；门诊手术量的增加，加快病床周转的需要；对机体病理生理影响小；医疗费用紧缩的需要；便于有效地术后镇痛，无需特殊的监测；减少了围手术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用。单独神经阻滞麻醉或与麻复合施行某些手术时证明，病人住院天数能显着缩短，并可提供早期功能锻炼的条件［4］。
　外周神经定位阻滞的优点 外周神经阻滞是一种操作简便、安全有效、对患者影响较小的麻醉方法，与椎管内麻醉相比，适应证广，禁忌证相对 较少。下肢手术通常选择连续硬膜外麻醉，遇有凝血功能障碍等禁忌证或脊柱畸形、严重骨质增生等无法成功穿刺置管时，只能选用全身麻醉，这样不仅增加了患者的费用，也存在全身麻醉的风险。外周神经阻滞为此类患者提供了较为满意的麻醉方法。另外，较之传统的椎管内麻醉，具有术中患者生命体征平稳、对胃肠道功能无影响、无脊麻后头痛、 术后恶心呕吐，不需术后禁食等优点［5］。
传统上外周神经阻滞有赖于病人的配合，针刺异感的出现，可引起病人不适，并易发生术后神经损伤。神经刺激器定位的方法用于外周神经阻滞， 其优点有：阻滞成功的指标客观、明确，能提高阻滞麻醉的成功率；适用于无法准确说明异感的病人；适当的镇静，减少了神经阻滞定位时不适感；减少神经的损伤［6］。
　解剖 下肢最主 要的神经支配来自于腰丛和腰骶丛。腰丛由T12前支一部分及L1～3前支和L4前支一部分组成。腰丛中最主要的神经为股神经、股外侧皮神经及闭孔神经，腰骶丛最主要的神经为 坐骨神经。腰丛的腰肌间隙阻滞将产生全部腰神经阻滞和部分骶神经阻滞［7］，但在神经阻滞的位置上，腰丛阻滞的位置比较接近于脊神经根，效果也就接近于椎管内阻滞，因而腰丛-坐骨神经阻滞对下肢感觉和运动的阻滞较好。
　　　局麻药的选择及用量 腰丛神经行走于腰大肌间隙，完全阻滞所需局麻药容量不能少于30ml；坐骨神经干粗大位于臀大肌深面，所需局麻药容量超过20ml。罗哌卡因为高效、低毒的长效酰胺类局麻药，其心脏毒性和中枢神经毒性较布比卡因轻，是目前外周神经阻滞的首选药物。尽管如此，但在短时间内注入如此大量，仍有可能出现毒性反应。有文献报道，％的罗哌卡因用于腰丛一坐骨神经阻滞大大减少了药物总量，又保证了麻醉效果，值得推广［8］。近年来有学者提出复合用药，如局麻药复合可乐定以加强镇痛效果、减少局麻药用量［9］。这应是今后下肢神经阻滞麻醉发展的方向。
　并发症 外周神经阻滞可能发生硬膜外阻滞 ， 一旦发生硬膜外阻滞，大量局麻药进入硬膜外腔主要存在两方面的危险。由于硬膜外腔对局麻药吸收快，可能出现血浆局麻药浓度过高 ，部分病 人可引起局麻药的毒性反应；大容量的局麻药进入硬膜外腔可能出现麻醉平面过高，对于年老体弱者，可显着影响患者的循环及呼吸功能［10］。4 小结
外周神经定位阻滞为局部用药，可减少全身用药对循环系统、呼吸系统的副作用。同时它直接作用神经，减少局麻药的用量及不良反应的发生。镇痛效果满意，无其他系统并发症，是一种效果好副作用小的麻醉方法。特别适用于对手术麻醉耐受差的 高危患者，并可提高麻醉的成功率和安全性。
【参考文献】
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10 林惠华，孙晓雄，张晓光.不同入路腰丛.坐骨神经阻滞用于下肢手术的比较.中华麻醉学杂志，2003,23：939-940.