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慢性肾衰竭诊疗方案

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2020年4月19日
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慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB／T16751．1—1997)。
2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996)及美国肾脏基金会 制订的K／DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社， )。症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等；
体征：当病人某一系统损害时，就会有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能；
经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)持续<60 ml／min／1.73 m2≥3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。
(二)病期诊断
1．代偿期：肾单位受损超过50％(GFR50—80ml／min)，血肌酐维持在133—177umol／L，临床上无症状。
2．失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50％(GFR50—20ml／min)，血肌酐达186-442umol／L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
3．衰竭期：血肌酐升至451-707umol／L，病人出现贫血，代谢性酸中毒：钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。
4．尿毒症期：血肌酐达707umol／L，肌酐清除率在l0ml／min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。
(三)证候诊断
本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。
l．正虚诸证：
①脾肾气虚证；
主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。
次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。
②脾肾阳虚证：
主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。
次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕。脉沉弱。
③气阴两虚证：
主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。
次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。
④肝肾阴虚证：
主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。
次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。
⑤阴阳两虚证：
主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。
次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。
2．邪实诸证：
①湿浊证：
主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。
次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。
②湿热证；
主证：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。
次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。
③水气证：
主证：全身浮肿，尿量少。
次证：心悸、气促，甚则不能平卧。
④血瘀证：
主证：面色晦暗，腰痛。
次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。
⑤浊毒证；
主证：恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。
次症：身重困倦，嗜睡，气促不能平卧。
二、治疗方案

(一)辨证论治口服中药汤剂、中成药
中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者，依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合标实证进行药物加减，药物加减不超过3味。医生需根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用，避免重复用药，并结合患者的具体情况酌量使用。
1．正虚诸证
(1)脾肾气虚证
治法：补脾益肾
推荐方药；参苓白术散加减或者香砂六君子汤加减。党参、北芪、白术、淮山、茯苓、山萸肉、首乌、陈皮等。
中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等。
本科制剂：益气健肾胶囊。
(2)脾肾阳虚证
治法：温补脾肾
推荐方药：实脾饮合肾气丸加减。白术、茯苓、党参、草果、仙灵脾、山萸肉、熟地、菟丝子等。
中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。
本科制剂：补阳健肾胶囊。
(3)气阴两虚证
治法；益气养阴
推荐方药：参芪地黄汤加减。北芪、山萸肉、太子参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、首乌、菟丝子等。
中成药：肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。
本科制剂：益气健肾胶囊。
(4)肝肾阴虚证
治法：滋补肝肾
推荐方药：六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女贞子、旱连草、白芍、泽泻、枸杞等。
中成药：金水宝、百令胶囊等。
(5) 阴阳两虚证
治法：阴阳双补
推荐方药量：金匮肾气丸合二至丸加减。肉桂(另煸)、仙灵脾、山萸肉、熟地、茯苓、泽泻、淮山、女贞子、旱连草、熟附子(先煎)等。
中成药：金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。
本科制剂：补阳健肾胶囊。
2．邪实诸证
(1)湿浊证
治法：祛湿化浊
推荐药物：二陈汤加减：法半夏、白术、陈皮、白蔻仁、春砂仁(后下)等。
中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。
本科制剂：降氮胶囊。
(2)湿热证
治法；清热利湿
推荐药物：三仁汤加减：杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、大黄、枳实、竹茹等。
中成药：黄葵胶囊等。
本科制剂：清热健肾胶囊。
(3)水气证
治法：行气利水
推荐药物：五苓散加减：猪苓、泽泻、茯苓皮、薏苡仁、陈皮等。
中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。
(4)血瘀证
治法：活血化瘀
推荐药物：桃红四物汤加减：丹参、桃仁、当归、红花、赤芍、泽兰、田七(冲服)等。
中成药：阿魏酸哌嗪片等。
本科制剂：益肾一号胶囊。
(5)浊毒证
治法泄浊蠲毒
推荐方药：大黄、槐米、蒲公英等。
中成药：尿毒清颗粒等。
本科制剂：降氮胶囊。
(二)肠道给药疗法
根据病情，选用大黄、牡蛎、蒲公英等药物，水煎取液，适宜温度，保留灌肠。
(三)其它疗法
根据病情，可选择中药离子导入（中药塌渍）、蜡疗等疗法。
(四)内科基础治疗
包括治疗原发病，消除可逆因素，如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等。可参考《肾脏病学》第3版(王海燕主编，人民卫生出版社， )。
(五)护理
1．饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。
2．生活护理：慎起居、适劳逸、避风寒。
3．情志护理；保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。
三、疗效评价
(一)评价标准：参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》(中国医药科技出版
社， )。
1．中医证候疗效评价
显效：临床症状积分减少≥60％。
有效：临床症状积分减少≥30％。
稳定：临床症状有所改进，积分减少<30％。
无效：临床症状无改进或加重。
2．疾病疗效判定标准：
显效：
(1)临床症状积分减少≥60％。
(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥20％。
(3)血肌酐降低≥20％；
以上(1)为必备，(2)、(3)具备l项，即可判定。
有效：
(1)临床症状积分减少≥30％。
(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥10％。
(3)血肌酐降低≥10％。
以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。
稳定：
(1)临床症状有所改进，积分减少<30％。
(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加<10％。
(3)血肌酐无增加，或降低<10％。
以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。
无效：
(1)临床症状无改进或加重。
(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。
(3)血肌酐增加。
以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。
(二)评价方法
1．中医主要症状积分表。
症状
轻度（1分）
中度（2分）
重度（3分）
头晕
头晕轻微，偶然发生，不影影响活动及工作
头晕较重，活动时出现，休息可安
头晕重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作
倦怠乏力
偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力、可坚持轻体力劳动
一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动
休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动
腰酸膝软
晨起腰酸膝软，捶打可止
腰酸持续，膝软，下肢沉重
腰酸难忍，膝软不欲行走
畏寒肢冷
手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现
经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现
全身明显怕冷，着衣较常人差一季节
纳呆
食欲欠佳。口味不香，食量减少不超过1／4
食欲不振，口味不香，食量减少1／4-1／2
食欲甚差，无饥饿感，食量减少1／2以上
口干
夜间口干
口干少津
口干欲饮
口苦
晨起口苦
口苦食不知味
口苦而涩
恶心
每日泛恶1-2次
每日泛恶3-4次
频频泛恶，每日4次以上
呕吐
每日呕吐1-2次
每日呕吐3-4次
频频呕吐，每日4次以上
脘腹胀满
脘腹稍胀，能够忍受，不影响饮食
脘腹胀满，空腹缓解，饮食减少
脘腹胀满，终日不解，难以忍受
夜尿清长
夜尿量多色白，每夜2次
夜尿量多色白，每夜3-4次 │
夜尿量多色白，每夜5次以上
大便不实
大便不成形，1日1次
大便不成形，1日2次
大便不成形，1日3次
大便干结
大便干结，每日1行
大便秘结，两日1行
大便秘结，数日1行
水肿
晨起眼睑水肿
眼睑及双下肢水肿
全身水肿
中医主要症状疗效评定标准
主要症状疗效率：(治疗前总积分一治疗后总积分)／治疗前总积分×100％
2．主要实验室评价指标
主要针对肾功能(血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率)等主要指标进行疗效评价。
难点分析：慢性肾衰竭是由多种病因引起的具有多系统临床表现的疾病，单一药物无法取得较好疗效，必须按照整体观念和辨证论治原则进行中西医结合一体化治疗。在临床治疗过程中努力做到中西药有机结合而不是中西药混用。