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小切口逆行交锁髓内钉治疗股骨下段骨折
【摘要】 目的 探索在有限切口下复位逆行交锁髓内钉治疗股骨下段骨折的临床效果。方法 18 例股骨下段骨折行有限切口暴露复位逆行交锁髓内钉内固定术。结果 全部病人均得到随访，骨折愈合的时间为4～8个月，膝关节功能恢复良好，优良率％。结论 有限切口能有效地减少术后膝关节的粘连，加之逆行交锁髓内钉具有高度的稳定性，术后可早期运用CPM机进行功能锻炼，此操作简单安全、并发症少、膝关节功能恢复好。
【关键词】 有限切口；股骨骨折；逆行交锁髓内钉；内固定术
股骨下段骨折属高能量骨折，骨折后移位较大，多为粉碎性骨折，保守治疗和钢板螺钉内固定后，其感染、畸形愈合、膝关节黏连僵硬等并发症较高。采用逆行交锁髓内钉内固定术结合有限切口下复位治疗股骨下段骨折具有创伤小、固定牢固、操作相对简单、术后无需外固定、可早期进行膝关节功能锻炼、骨折愈合率高、并发症少等优点。从2003年开始使用逆行交锁髓内钉治疗股骨下段骨折18 例，效果满意。
1 材料与方法
　病例资料 本组18 例，男16 例，女2 例；年龄为23～56 岁。其中交通事故伤7 例，高处坠落伤4 例，重物压砸伤7 例。1 例为开放性骨折，其他为闭合性骨折。全部病例为短斜形，横或短斜形粉碎性骨折，均行有限切开直视下复位逆行交锁髓内钉内固定术治疗，手术时间为伤后8 h～11 d，术后第48小时开始使用CPM功能锻炼机锻炼。
　治疗方法 手术取膝关节髌骨上正中切口进入，切开筋膜，暴露出股四头肌腱，沿髌韧带正中纵行切开后，将膝关节屈曲，此时可暴露出股骨髁间窝。在后交叉韧带起点的前方开口，用专用骨锥钻入干骺端，扩大髓腔插入大小合适的逆行交锁髓内钉。当锁钉将要进入断端时，以断端处为中心取股前外侧切口，切口长短以可以看见断端即可，一般为5 cm左右。嘱助手牵引复位当看见近端后将锁钉由远端打入近端髓腔内，针尾沉于软骨面下1～2 mm，先固定远端2枚交锁螺钉，后锁定近端的2枚交锁螺钉。冲洗切口，观察骨折复位良好，固定牢固，膝关节活动度可，留置负压引流管，将碎骨块和扩髓产生的骨泥植于断端处，关闭切口术后常规抗感染治疗，无需外固定，术后第24小时拔出引流管，并开始使用CPM机进行膝关节的功能锻炼，先从屈曲30°开始锻炼，每天增加5°，连续使用10 d后视情况进行康复训练。
2 结 果
全部病例均得到随访，随访时间为8～22个月，骨折对位对线良好13 例，对线良好4 例，1 例成角15°。膝关节活动度平均在95°，患者骨折均愈合，愈合时间为3～8个月。术后无感染，无下肢深静脉血栓，无股四头肌挛缩和膝关节僵硬，未发生锁钉断裂的现象。根据HSS膝关节评分标准，优11 例，良5 例，可2 例，术后残留有膝关节疼痛的3 例患者，当取出内固定后疼痛逐渐消失。
　　3 讨 论
股骨下段骨折大多由高能量损伤所致，多为粉碎性且移位较大，保守治疗难以复位，目前较为推崇闭合复位内固定。闭合复位可有效减少组织的二次损伤和周围血供的破坏，能最大限度保留断端的血供，有利于骨折的早期愈合。同时扩髓产生的碎骨屑特别是位于骨折周围的碎骨屑可以诱导新骨的产生，无需植骨，在无C臂透视的条件下我们采用有限切口下逆行交锁髓内钉内固定术，即基于上述的原理。我们采用有限切口直视下复位，最大限度减少组织的损伤和水肿的产生，保护骨折断端的血供，有效减少组织的黏连和感染的机会。逆行交锁髓内钉比以往所用的钢板固定更加接近下肢的生理力线，通过股骨中轴线的固定，髓内针基本上不承受弯曲应力，髓内针从膝关节逆向插入骨折近端并通过股骨峡部后，防止了骨折复位后短缩和骨折断端旋转移位，骨折端均匀承受轴向压力，最大限度地克服了应力的遮挡，负重时又能保证骨折端紧密接触，刺激骨痂的生长，术后即可进行膝关节的功能锻炼［1］，关节功能恢复快，极少有黏连的现象发生，骨折愈合率高，是符合生物力学要求的弹性固定的方式。
确定逆行交锁髓内钉在膝关节的进针点是手术的关键，进针点要求在髁间切迹的中心点进针，此处正好是后交叉韧带起点的前方，我们选择的病例多为A型骨折，即便是正常人的股骨体以峡部为顶点向外弓隆，股骨干髓腔的中线与髓内针进针方向的引线不在同一直线上［2］，我们把股骨干仍然作为进针方向的参照体，使髓内针的引线和股骨干髓腔的中线尽量在同一直线上；膝关节要求极度的屈曲才能显露出股骨髁间窝，所以必须术前牵引使水肿明显消退，若股骨髁间窝暴露仍然不清楚，可剥离周围软组织，不可切开髌上囊，切口用足量的生理盐水冲洗，使关节保持清洁状态，减少术后骨关节炎的发生；髓内针的选择要合适，尽量选择较粗的髓内针，以减少髓内针断裂的发生，可根据术前X线片和扩髓时得出安放髓内针的大小；断端切口我们选择在股骨前外侧小切口，一般为5～7 cm，此处比外侧切口能较好地进入肌间隙，对组织的损伤小，出血少。尽可能不剥离骨膜，最小程度减少骨折断端的血供，对于骨折断端的小骨块，特别是带有肌肉血供的只需嵌在骨缺损处，无需辅助固定。对于较大的骨块我们主张使用丝线辅助固定，不主张钢丝辅助固定，虽然钢丝固定较为牢固，但可以增加对断端血供的破坏，增加骨不愈合或者延迟愈合的发生。另外在断端处将扩髓产生的骨泥植于此处以增加骨愈合的能力。
膝关节僵硬是股骨下段骨折常见的并发症，虽然逆行交锁髓内钉比以往使用的钢板螺钉固定所导致的膝关节僵硬大大减少，但其膝关节僵硬仍然是医生和患者最为担心的，其原因是由于逆行交锁髓内针进入关节腔后对膝关节造成了一定的伤害，髌腱炎及膝关节内外的异位钙化，黏连而导致的关节挛缩、关节内积血，血肿机化后引起的髌股关节和胫股关节的黏连造成膝关节伸曲活动度的减少；此外创伤和手术后的炎症反应等产生大量的酶类破坏了软骨基质，导致关节软骨退变是造成膝关节远期功能障碍的主要原因［3］，所以术中注意不损伤股四头肌伸膝装置，勿切开髌上囊，术后应用大量生理盐水冲洗关节内的积血和各种组织碎屑(骨、软骨、滑膜及软组织)，这些组织遗留在关节内可引起关节交锁和软骨磨损，刺激滑膜造成组织肿胀、关节黏连和疼痛。徐瑞生等［4］使用几丁糖预防关节黏连，保护和营养关节软骨，为临床预防关节黏连提供了一个良好的方法。第24小时后开始CPM功能锻炼，最好能在镇痛下进行以降低患者的疼痛，有利于消肿和减少黏连。
【参考文献】
［1］田敏，高加智，孙磊，等，逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上A型骨折［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(24)：16931695.
［2］郭世绂.临床骨科学［M］.天津：天津科学技术出版社，1988：745750.
［3］董金波，王维山，史晨辉，等，关节镜下逆行交锁髓内钉治疗股骨远端A型骨折疗效探讨［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(6)：419421.
［4］徐瑞生，吴洁石，薛骏，等.医用几丁糖预防逆行带锁髓内钉固定术后膝关节黏连的临床观察［J］.中国矫形外科杂志，2006，24(14)：19121913.