正压通气患者中心静脉压测定的价值.docx

正压通气患者中心静脉压测定的价值
【摘要】 目的 探讨监测中心静脉压(CVP)在机械通气患者中的应用价值。方法 在35例机械通气患者中，测定在不同水平的呼气末正压(PEEP)时的CVP值，并进行相关性分析。结果 CVP值随着PEEP值的增加而升高，二者呈显着性正相关，r=。结论 虽然机械通气患者的CVP受PEEP的影响，但监测CVP及观察CVP的动态变化趋势，仍然有助于对血容量的估计和指导机械通气患者的液体治疗。

【关键词】 中心静脉压 机械通气 呼气末正压 监测

【Abstract】 Objective To explore the value of monitoring central venous pressure (CVP) in patients undergoing mechanical　Determining CVP of 35 patients undergoing mechanical ventilation at various PEEP levels，and analyzing the relation between CVP and　There were increases of CVP accompanied with PEEP increment，and there was significant positive correlation between CVP and PEEP (r=).Conclusion Though the CVP of patients undergoing mechanical ventilation are influenced by PEEP，but monitoring CVP and its changing was helpful for estimating blood capacity and directing fluid therapy in patients undergoing mechanical ventilation.

【Key words】 central venous pressure mechanical ventilation positive and espiratory pressure monitoring

中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指胸腔内大静脉或右心房的压力，CVP监测在临床上被广泛应用于评估血容量、前负荷、右心功能等，近年来，由于肺动脉压监测的意义一直存在争议，且操作上较困难，因此，CVP监测临床应用越来越多，在危重患者，测量CVP对血流动力学的估计比临床评价更为准确，对右心室负荷判断非常有价值，目前仍是指导液体治疗常用而简便的方法［1］。但CVP受病理、神经体液、药物、缺O2等多种因素的影响，胸内压力的影响尤为突出，正压机械通气时胸内压力增加对CVP有何影响，此时测定的CVP对指导机械通气患者的治疗有多大价值等问题均有待研究。为此，我们对2002年4月～2004年8月入住本院的35例机械通气患者进行了正压通气与CVP关系的初步研究，现报告如下。

1 资料与方法

　一般资料 本组35例为2002年4月～2004年8月入住本院ICU和呼吸内科的急性呼吸衰竭患者，男22例，女13例，年龄20～72岁，平均岁。35例患者的原发病包括慢性阻塞性肺疾病14例，脑出血5例，重型颅脑外伤8例，急性有机磷农药中毒6例，感染性休克心跳骤停复苏术后1例，毒鼠强中毒1例。为了使观察结果具有准确性和可靠性，我们把有可能影响中心静脉压测定值的因素排除在本研究之外，即35例患者均已排除了左、右心功能不全，气胸、心包疾病以及低血容量、高血容量等情况，同时避开人机对抗时测量。

　机械通气的方法 35例患者有29例经口气管插管，6例为气管切开，均连接呼吸机进行正压机械通气治疗，瑞士伽俐略呼吸机25例，拉斐尔呼吸机10例。通气模式：控制性通气(CMV)或同步间歇指令通气(SIMV)+PEEP，PEEP值从0开始，逐渐增加，每次增加1cmH2O，每次调节间隔时间≥15min［2］；通气参数：呼吸频率16～20次/min，潮气量(VT)5～8ml/kg，吸呼比(I∶E)为1∶(～)，供氧浓度(FiO2)～。通气后监测血气，同时给予抗感染、吸痰、雾化、人工气道湿化(生理盐水+庆大霉素+α-糜蛋白酶)以清除气道分泌物，保持气道畅通，必要时使用镇静药，避免人机对抗的发生而不致影响测量结果。

　中心静脉压测量方法 本组中心静脉导管入路：经右锁骨下静脉27例，经左颈内静脉8例，插入至上腔静脉。35例患者均已排除局部静脉阻塞、腔静脉综合征等明显静脉疾患，并经床旁X线胸片和(或)回血压力较小血色暗，或取血做血气分析与外周动脉血对比［3］，证实中心静脉导管在上腔静脉内。取一内径为～的玻璃管与刻有cmH2O刻度的标尺一起固定在输液架上，接上三通开关，一端与接着无菌生理盐水的输液器相连，另一端与中心静脉穿刺导管相连，35例患者均采取平卧位测量，以腋中线与第4肋间交点为零点，取一水平尺经躯体零点位置定出标尺零点位置，并固定好，测量时测量管注满生理盐水排出空气，同时关闭其他输液通道，当测量管中液体自行下降至不再下降为止，此时，液柱呈上下波动，取其平均数值即为CVP值。

　观察记录指标 在供O2浓度、潮气量不变情况下，记录PEEP分别为0、1、2、……12cmH2O时在不脱机与短暂脱机时测定的CVP值，并进行相关性分析，为了保证结果具可比性，每次CVP数值均在PEEP增加后10min进行测量和记录。

　统计学方法 所有数据以均数±标准差(x±s)表示，均值比较采用t检验，以P＜为差异有显着性。进行PEEP与ΔCVP的相关分析，求r值。

2 结果

通气过程中FiO2、VT、I：E等参数保持不变情况下，不同水平的PEEP在短暂脱机与不脱机时测定的CVP值见表1，从表1可知，CVP值随着PEEP值的增加而升高。CVP与PEEP值呈显着性正相关(直线相关系数r=)，同一水平PEEP不脱机时CVP值高于脱机时的CVP值，但不同水平PEEP都与脱机情况下的CVP值差异无显着性(P＞)。

　表1 不同水平PEEP与CVP值的关系 (x±s，cmH2O)

注：不同PEEP值比较，#P＜，△P＞；PEEP与CVP二者相关性分析，r=

3 讨论

随着危重病医学的发展，以及呼吸机在临床的广泛应用，监测CVP在危重患者尤其是机械通气患者中有非常重要的作用，目前仍是监测危重患者的重要手段，找出正压通气对CVP影响的规律，对临床医生了解患者的血容量、心脏功能，从而指导液体疗法具有重要价值。

CVP是指胸腔内无名静脉、上腔静脉和右心房的压力，其大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的关系［4］，即心脏射血能力下降，CVP则升高，而静脉回心血量增加也会使CVP增高，同时CVP还受胸腔内压力改变的影响，呼吸可造成CVP波动，正常人吸气时可降至-3～-5cmH2O，而强制呼气或正压机械通气时，患者CVP的一部分可能是由气道压力造成，因为正压机械通气时患者气道压力升高，减少静脉回流从而相应减少心输出量，右心负荷增加，使CVP升高。

为使测定的CVP值能准确反映机械通气患者的病情，测量CVP的方法必须要正确、规范。以下几点较为关键，必须要做好：(1)确定中心静脉导管位置正确无误，可以通过观察回血压力、回血颜色确定，如果难以判断，则用中心静脉穿刺部和外周动脉同时取血做血气分析对比判断［3］。(2)校准零点标记，减少人为误差。(3)患者取仰、平卧位。(4)应在呼气末测量，因为呼气末时呼吸肌松弛且胸腔内压稳定于静息水平，胸内血管外压力等于零时，CVP(胸腔内的大血管内压力)等于跨膜压，否则影响结果。

CVP除受胸腔压力影响外，还受病理、神经体液、药物、缺氧等多种因素影响。本资料35例患者由于已将低血容量、高血容量，左、右心功能不全，气胸、心包疾病等排除在本研究之外，同时避开了人机对抗时测量。因此，本资料所测定的CVP值可以认为就是正压通气所产生的。

本研究结果显示，CVP随着PEEP水平的增加而升高，同一水平的PEEP值不脱机时测定的CVP值明显较脱机情况下测定的CVP值要高，但都在脱机情况下测量，无论PEEP值如何，其测定的CVP值虽略有不同(稍偏高)，但其差异无显着性(P＞)，这说明了两个问题：(1)逐渐升高的ΔCVP是由逐渐增加的ΔPEEP所引起的，CVP与PEEP值有相关性，经统计学分析呈显着性正相关(直线相关系数r=)。(2)撤除PEEP(或脱机)测得的是患者的真实CVP，但机械通气患
　　者即使短暂脱机测量也有可能使患者发生低氧血症的危险，而且当高水平的PEEP突然撤除时将会损伤患者的肺泡，重新使用PEEP时所需的恢复时间亦较长［5］，非常不利于患者的治疗，因而脱机测量是不可取的。那么临床上如何利用不脱机测定的CVP指导机械通气患者的治疗呢?田卓民［6］认为，在PEEP存在情况下，将测得的CVP值减去PEEP值即为真实的CVP，本研究结果测得数值虽未十分吻合，但CVP随PEEP增加而增加的趋势，且二者呈显着性正相关(r=)，这一结果说明其有一定的理论依据和临床指导意义，结合本研究结果，笔者认同这一观点。另外，我们认为，观察机械通气患者CVP值对液体输入反应的变化趋势，较以上的简单计算更有意义，更能帮助临床医生对血容量的估计和对病情的掌握。从临床实际操作上，我们不必为了获取绝对真实的CVP值而突然撤除PEEP或脱机测量。综上所述，监测正压通气患者的CVP值对病情了解和指导液体治疗仍然具有较大的实用价值。

4 小结

目前，监测CVP仍是抢救危重患者的重要手段之一，CVP受多种因素影响，正压机械通气患者的CVP随着PEEP值的增加而升高，二者呈显着性正相关。了解机械通气患者CVP的这一规律及观察CVP值的动态变化趋势，足可以帮助临床医生对机械通气患者血容量的估计和对病情的了解，而不必为了测量真实的CVP而撤除PEEP或脱机测量，以免影响对患者的治疗。(致谢：本文承蒙本院ICU陈仕生副主任医师的指导，特此致谢)

【参考文献】

1 Marino　ICU Book， ＆ wilkins Waverly Company，2000，166-167.
2 李兆申.内科学理论与技术新进展.上海：第二军医大学出版社，2001，68.
3 孔继红.中心静脉穿刺置管时判断是否刺入静脉内的方法研究.实用护理杂志，2002，18(1)：46.
4 王保国.实用呼吸机治疗学.北京：人民卫生出版社，1998，113-115.
5 俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用.北京：中国协和医科大学出版社，2000，265.
6 田卓民.呼气末正压对机械通气患者中心静脉压的影响.中国急救医学，2003，23(4)：227-228.