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再谈新型农村合作医疗制度的筹资机制

　　【摘 要】新型农村合作医疗制度运行中出现了很难实现弱势群体农民的真正最大化保障水平、给政府造成了很大的压力、医疗机构却表现出严重的行为扭曲的恶性循环问题，解决这一恶性循环必须在明确筹资的原则的前提下，重点解决筹资模式的选择、多层次性的缴费标准、民主监督、财政转移支付等问题。
　　【关键词】新农合制度 筹资机制 民主监督 财政转移支付 筹资模式
　　一、问题的提出
　　随着新型农村合作医疗制度的进一步完善，其筹资机制越来越成为新农和制度发展的障碍，因而，加强对新农合制度资金筹集机制的研究，破解筹资困境成了制度可持续发展的关键。现有文献关于新型农村合作医疗筹资的研究集中在新、旧筹资制度的比较、筹资制度主体行为分析等方面，多采用社会学分析方法，实证分析较多，规范分析较少，总体而言，忽视了新农和制度建立的原则，进而导致了缺乏有效性的运行机制研究。有鉴于此，本文从构建新农和制度筹资机制的原则为基点，试图将新型农村合作医疗筹资机制进一步深入挖掘，以求在破解当前的筹资困境的讨论中起到抛砖引玉的作用，并为制度可持续运转提供一些建议。
　　二、新型农村合作医疗制度中的筹资困境
　　尽管新制度设计较传统制度的定位有新的突破，但仍存在着重大制度性缺陷。这些制度缺陷是筹资困难的主要原因，有可能导致制度运行陷入非绩效的恶性循环，最终陷入新农合利益相关主体如农民、政府、医疗机构三方的博弈困境，很难实现弱势群体农民的真正最大化保障水平，同时给政府造成了很大的压力，而医疗机构却表现出严重的行为扭曲，主要表现在：
　　1.农民的参合意愿下降
　　从农村居民医疗服务保障需求看，第三次国家卫生服务调查主要结果显示，农村居民两周患病率为‰，呼吸、消化和泌尿系统等感染性疾病成为农村居民常见病、多发病，循环系统、运动系统等慢性疾病的患病率明显上升，农村居民面临感染性疾病和慢性疾病的双重威胁。但是由于政府前期政策的惯性作用，农民对政府的信任度直线下降，农民心存疑虑，最终不愿参加。同时，经济欠发达地区，窘困的经济状况使他们只能应付温饱，无力考虑健康保障问题，导致了农民对合作医疗的参与需求不足。
　　2.政府的筹资责任缺陷明显
　　在中央政府方面，随着分税制的施行，中央政府对包括卫生服务在内的公共服务财政转移支付和投资严重减弱。政府允许公共卫生机构开展有偿服务弥补不足，在追求自身收入最大化目的驱使下，开展各种形式的创收活动增加收入，对本应承担的计划免疫等基本公共卫生服务提供不足。在地方政府方面，没有提供医疗保障的动力和实力。地方官员业绩的评价体系中，主要依据是直接的经济增长指标数据，而不是指能提高人力资本的医疗卫生投入。因而对于医疗卫生方面的投入，地方政府没有直接的动力。在财政分权的情况下，责任下移使得缺乏财力保障的县级政府成为新型农村合作医疗的支出主体，大多数贫困地区“补贴”财政的县、乡镇政权长期负债运转，县级财政压力过大。由于缺乏省级政府乃至中央政府的投入，单纯依靠农民筹资和基层财政的投入无法调动农户的出资积极性，合作医疗的公共筹资缺乏可持续性。
　　3.医疗机构的行为扭曲严重
　　医疗机构虽然不是筹资的主体方，但它的存在状况直接决定着筹资主体各方的出资质量。农村医疗卫生服务的提供者主要是县、乡、村三级医疗机构，他们提供的基本医疗服务包括农村防疫防病服务、妇幼保健服务及常见病、多发病的治疗。在卫生资源配置条块分割、资源浪费与短缺并存的情况下，医疗服务的市场机制发育不完善，医疗服务市场的公平竞争被行政性垄断所替代，政府直接拥有并经营医疗机构，自然而然成为公立医院利益的保护者。在商业化、市场化的改革原则指导下，医疗机构利用其行政垄断地位和信息优势，出现轻预防，重治疗，轻常见多发病、重大病，轻适宜技术重高新技术的倾向。甚至给患者提供一些不必要的、过度的医疗服务，如乱收费，滥检查，滥开大处方牟取暴利，而“供方诱导下的过度消费”加大了农村居民享受基本医疗服务和预防保健的难度，也加大了农村居民患大病、重病、因病致贫的可能性。因此在政府、医疗机构和农民三方不同利益相关主体的博弈过程中，两方联合，一方缺位，合作医疗的主体——农民始终处于被动状态，此种筹资制度对合作医疗的持续发展构成瓶颈制约。
　　三、解决新型农村合作医疗筹资困境的原则
　　1.体现筹资的公平性
　　筹资的公平性是医疗保险制度实现互助共济的前提所在，筹资的公平性包括垂直公平与水平公平。垂直公平是指不同的收入水平、不同经济能力的家庭所确定的筹资水平应该不同，这体现合作医疗保险费制度是按照遭遇疾病风险的家庭的实际支付能力而不是按风险大小来支付这一原则，以实现高收入者对低收入者的转移支付，确保低收入者在遭遇相同的风险时有相同的支付能力。水平公平是指不论劳动者的职业、身份有何不同，只要收入水平相同，则应支付相同的医疗费用。
　　2.注重新农村合制度覆盖面的拓展
　　由于我国新型农村合作医疗体系的对农民参与与退出机制的规定是“自愿参加”，自愿参加的规定明显导致逆向选择问题，即在信息不对称的情况下，高风险人群涌入制度，而低风险人群则滞留在制度之外，这种状况在我国小农经济习惯势力强大，缺乏互助共济意识的条件下更为严重。农村合作医疗制度应与当地经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗服务需求相适应，逐步扩大覆盖面。
　　3.保证各责任主体对缴费责任的履行
　　新型合作医疗在筹措资金过程中的难点之一就是各责任主体对缴费责任的履行问题。在传统的农村合作医疗保险制度中也存在着筹资难题，它的主要原因在于村级集体经济积累普遍很少，缺乏有效的筹资机制，农民互济意识不强，逃避缴费的现象严重。而在新型农村合作医疗保险制度的筹资中应特别注意两个难点：一是参保对象复杂化，流动性大，为合作医疗保险覆盖面的扩大、医疗保险费的筹集都带了很大的困难，缴费基数也很难确定；二是集体经济实力下降，支持度下降，国家财政对农村卫生事业的重视也不够，给予农村的卫生费用逐年下降。
　　四、新型农村合作医疗筹资机制的创新
　　新型农村合作医疗稳定筹资机制的建立，必须在明确界定政府、卫生机构、农民的不同角色与职能的前提下，通过多元化的筹资渠道、科学合理的筹资标准、适宜的筹资模式几个环节完成。
　　1.选择有效的筹资模式
　　目前，各试点地区筹资模式主要有委托信用社代扣缴费制度(农户委托当地信用社在个人账户中扣缴参合资金的缴费制度)、农民滚动式预缴费制度(参合农民在结报医药费用时，本着自愿的原则，用报销所得的费用向所在乡镇合管办预缴该户次年参合资金)等，也都取得了一定成效。建立农民满意的筹资模式应该遵循方法简便、成本较低、资金安全、机制科学、效果良好的原则。现行筹资模式是农民首先向基层政府缴纳每人10元的合作医疗参保费，然后县级财政、市级财政、省级财政按照参加人数依次配套，最后凭着农民和地方财政的到位资金，申领中央财政的补助资金。因此，可以按照地方财政——中央财政——农民的顺序调整筹集资金。这种模式会顺应农民“如果不参加，国家给我的好处就被别人占去了，等于自己吃亏了”的心理，降低基层政府宣传动员工作的筹资成本，加快其覆盖面的扩大和“共济”效果的提升。
　　2.建立多元化筹资渠道
　　目前，国内学术界和实践中已经达成共识的是：新型合作医疗的筹资渠道一般分政府、个人、集体及社会化捐助四个部分，问题是多元化的筹资渠道的长效机制的保障如何实施的问题，这就涉及到具体的做法问题。笔者认为：在政府向农村合作医疗投资倾斜政策和税收分配倾斜政策必须制度化，跟年度财政收入或者国民收入增长的相关指标挂钩；政府加大宣传力度，使农民认识到参加新型农村合作医疗的意义和好处，从而主动缴纳参合费用；集体扶持资金来源包括村办企业收入、土地承包费、林牧渔业承包费、民营及私营企业管理费和社会福利支出的部分等；尽快畅通捐赠渠道并制度化，通过各种新闻媒体广泛宣传及税收政策优惠等手段，鼓励各种形式的捐赠。最终形成由政府引导、集体资助、居民自愿参加的多元化筹资制度框架。杨文海、於怡等人提出了通过发行农村健康彩票、在烟酒销售营业税中附加征收健康保险费的方式来拓宽筹资渠道，笔者认在适当时机可以考虑，但目前还不具备条件。
　　3.建立层次性缴费标准和合理的征费形式
　　新型合作医疗制度普遍采取了类似“人头税”的缴费形式。目前江西省是人均10元/年的缴费标准，只有新疆一省为人均30元/年。不可否认，这种缴费方式的优势在于降低了管理成本，但是有明显的缺陷，即没有考虑到农民个人收入与支付能力的差异，实际上成了“累退式”缴费，即收入越低的农民，为保障支付的费用占其总收入的比重越高。由于东部富裕地区同一个村子中也存在相当比例的贫困人口，中西部欠发达地区同一个村子中也存在一定比例的富裕人口，即同一个村子中可能同时存在“高、中、低”三种不同层次的缴费和保障水平需求，因而后续的政策设计应适当考虑同一村子中的个人合作医疗缴费的意愿与能力差异问题，体现公平和层次性。另外，在征费形式上，应该让那些与农民有密切利益关系的机构去征收医疗保险费效率较高，也较为便捷，同时降低征费成本。
　　4.强化民主监督与财政转移支付功能
　　在民主监督上应做到，新型合作医疗保险经办机构应将新型农村合作医疗保险制度纳入村务公开的范围，定期向农民公开医药费用报销情况，接受群众监督，增强政府信用，确保合作医疗经费开支的公开、公平、公正。
　　对于财政转移支付，笔者认为中央财政总额快速增长的背景下，中央加大对新型农村合作医疗制度的转移支付力度是必然趋势。在强化转移支付的同时，应重点解决政府转移支付补偿对象问题。新型农村合作医疗制度在运行中采用了“补需方”的方式。但“补需方”可能加剧供求矛盾，对医疗机构的监管工作提出了更高要求，还会导致道德风险的发生。因此，“补需方”模式下必须提高新型农村合作医疗财务支撑能力，这样才能保证转移支付功能的实现。
　　参考文献：
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