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心肺脑复苏药物治疗新进展

　　单纯的心肺脑复苏技术，胸外按压，口对口人工呼吸，只能维持重要脏器暂时的血供，要彻底维持自主呼吸、血流动力学以及正常的心律，必须依靠进一步药物治疗和电涂颤。长期以来，药物的使用及其疗效存在较大的争论[1]。
　　复苏中常用药物：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺、纳络酮、碳酸氨钠等[1]。
　　1 给药途径
　　静脉给药途径：包括中心静脉、外周静脉两种途径，研究表明中心静脉给药达到药物峰浓度的时间、幅度以及药效明显好于外周静脉。Redding等研究显示：在胸外按压时经膈上静脉给药优于其他静脉。Kuhn等在难治性心跳骤停病人中发现经中心静脉给药后，股动脉中绿色染料浓度在30s达峰值，恢复循环时间为3min。而外周给药者时间90s达峰值，4min后恢复循环无论从动物还是临床研究表明中心静脉给药明显具有较大优越性。
　　气管内给药[2，3]：气管内各部位均有良好的吸收作用，肺泡毛细血管膜是最理想的部位，有效吸收面积达65m2。在人体气管内给药后的C max较低，且达到Cmax的时间延迟，但药理作用持久，因而提示气管内给药必须提高剂量，美国心脏病学会推荐气管内给药剂量为静脉的倍。
　　经鼻给药：最近用狗研究显示心肺复苏期间每侧鼻腔滴入肾上腺素14mg后，复苏成功率同静脉标准剂量的肾上腺素相仿。因而认为在静脉及气管插管的未成功时，可直接经鼻腔给药，可取得相同疗效。但在人体则需进一步研究。
　　经骨给药：在国外，动物实验已证明骨髓腔注入药物已能使心跳复苏，但对人体的研究还无进一步报道。
　　心内注射途径：；心内注射影响心脏按压，且不易成功注入左心室，加之并发症多，目前提倡废用此法。
　　2 心跳复苏时氧与药物的应用
　　氧：一般成人耗氧每分钟500ml，应激情况下明显增加，当心跳呼吸停止后，机体贮存的氧仅能供机体几分钟。因此，心跳聚停必然导致严重缺氧、CO2蓄积和酸中毒。从氧解离曲线来看，低氧血症时，处于其下段陡直部分动脉血氧分压轻度上升，可明显提高氧饱和度及增加动脉含氧量。现场急救时，口对口吹气，含氧量为15%-18%，故在有条件时应尽量提供纯氧，以较大压力及速度输入，以求迅速纠正缺氧。
　　液体[2，6]：在心肺复苏中液体所起的作用，除了维持静脉通道、扩溶外，更重要的是要提高血液输送氧的能力。在人体CPCR期间应用葡萄糖的争论较多。因为在应激情况下，体内受内分泌的调节，使血糖浓度升高，若再单纯输入大量高渗葡萄糖，过多的葡萄糖不能被及时分解利用和从尿中排泄，导致血糖及血渗透压不断升高，易使人脑细胞发生缺血坏死，引起大脑情况进一步恶化。其余的晶体液将降低血液输送氧的能力，且扩容作用短暂，大量运用时可干扰血管内外体液平衡。胶体液可提高血液输氧功能，并扩容作用持久，提高主动脉和冠脉压的作用明显。
　　肾上腺素：药理作用[7-8]——肾上腺素是促进心肺复苏的首选药物。它是具有α和β受体双重兴奋作用的内源性儿茶酚胺，其中α受体的作用是通过使外周动脉血管收缩，降低动脉血管容量，增加主动脉舒张压，从而改善心肌和脑血流供应。小剂量，使阻力血管扩张，容量血管收缩，回心血量增加，心脏前负荷增加，提高心输出量。当大剂量时，α受体兴奋大于β受体兴奋表现在收缩压、舒张压均明显升高，改善冠脉血流。在使阻力血管收缩CPCR期间，兴奋β受体作用是有益的还是有害的，仍有争论，β受体兴奋使心肌耗氧量增加，乳酸浓度增高，降低左心功能，加重身体供氧负担。但β受体兴奋又能使冠脉血管扩张，加强心肌收缩力，使心肌功能加强。这两者以哪个作用为主，可能与肾上腺素剂量有关，还在进一步研究之中。总之复苏中使用肾上腺素可取得以下效应：⑴加快心率；⑵增强心肌收缩 力和增大心肌收缩速率；⑶增加心肌自律性；⑷增大心室颤动波幅度，使心室细胞颤变为粗颤，为除颤作准备；⑸增加外周血管阻力；⑹升高平均动脉压；⑺增加冠脉灌注量及心肌需氧量。
　　剂量——目前，美国心脏病学会推荐的成人标准剂量为5min静注，此剂量称为标准剂量肾上腺素[10]。但近年来，以Brown为代表的一批学者，进行大剂量肾上腺素(/kg)治疗心脏骤停[11]。一系列动物实验、临床研究以及大量资料表明，在心肺复苏治疗中，与标准剂量相比，HDE可以明显增加脑灌注、冠状动脉压以及心肌血供；而标准剂量时，主动脉与颈动脉不形成有意义的压力差，脑灌注低下。此外，HDE在心室电除颤的成功率上，明显高于SDE。Paradis等最近报告[12]，复苏时使用SDE的患者，冠脉灌注压没有改变。使用HDE，冠脉压有明显升高。国内张全贵等[13]人提出人心肺复苏时首次静注肾上腺素后每次以的剂量递增，直到自主循环恢复或剂量最高达15mg。但有学者认为肾上腺素剂量的增加可能与给药途径改变有关[14]；过去几十年一直沿用心内注射给药方式，而现在用静脉给药，后者作用要经臂肺时间、臂舌时间，才能作用于冠脉，时间比心内注射延长，且经静脉给药后，药物浓度比心内给药的明显降低，所以剂量增加。但统计学显示两种给药方式在提高存活率上的无显着差异。国内有学者认为：心跳复苏前，肾上腺素剂量可无限量增加，但无进一步的证实[15]。鉴于肾上腺素的副作用以及目前尚无统一标准，我们主张CPCR时，肾上腺素的合适剂量，推荐首剂为1mg为妥，以后逐渐按3-5min加1-3mg，但总量不宜在于/lg，并应早期应用。
　　抗心律失常药物[16]：包括利多卡因、溴苄胺等。利用卡因对各种室性心律失常是高效、速效和较安全的首选药物。其主要药理作用是促进钾外流和抑制钠内流，特别是它能改善心肌梗塞区心肌的局部供血，故尤其适用于心肌梗塞所致的心律失常。溴苄胺主要用于常规治疗未能奏效的室颤、房性早搏有室速，同时能增强心肌收缩力和消除传导阻滞研究表明上述两种药物使用时应尽快使血药浓度达到治疗浓度。因此应缩短给药间隔时间，并且首先给予负荷量。在1992年CPR和ECC指南已作如下调整：⑴利多卡因：静脉推间隔时间从5min缩短至3-5min，剂量增加到/kg，必要时可重复一次，总负荷量达3mg/kg。⑵溴苄胺：最大剂量从30mg/kg增加到30-35mg/kg，间隔时间从8min缩短到5min”。
　　碳酸氢钠的应用[17]：过去碳酸氢钠作为CPR时第三位常用药物，目的在于消除心脏骤停时代谢性酸中毒的损害作用。近年通过实验和临床观察得知，心脏骤停后10min以内，主要以呼吸性酸中毒为主，之后才出现代谢性酸中毒。心肺复苏在没有建立有效的人工呼吸时，由于不能有效地排出体内CO2，过早输入碳酸氢钠，虽可使血液碱化，但由于CHO13不能通过血脑屏障，而解离后的CO2可迅速扩散通过血脑屏障，使脑脊液酸化，加重颅内酸中毒，更进一步加重脑水肿。心肺复苏时，应用2mg/kg以上剂量的NaHCO-3时，所致的代谢性碱血症，其动脉血PH已达到有害程度。反复大量应用主要害处在于：⑴加重的细胞内酸中毒及组织缺氧，抑制心肌收缩力；⑵使同时摄入的儿茶酚胺失活。补充碳酸氢钠的适应症：⑴肯定循环骤停超过10分钟；⑵已肯定存在代酸、高钾血症；⑶三环类抗抑郁药以及巴比妥酸盐过量时使用；⑷大约95%淹溺者有代谢性酸中毒，但不应过碱而宁原偏酸。总之，总剂量不宜超过1mmol/kg，以后根据血气分析给予补充。
　　阿托品的应用：阿托品的胆碱能神经阻滞剂，能解除迷走神经对心脏的抑制作用，特别是适应于迷走神经反向所致的心跳停止。阿托品还能抑制腺体分泌，缓解支气管痉挛，这对保持呼吸道通畅和肺通气有利。静脉推,5min后可重复，如心搏已恢复，心率又较快，就不宜用阿托品。在缓慢心室停搏时应用阿托品，只是间隔时间缩短到3min，消除迷走作用最大剂量从2mg增加到/kg。
　　目前认为，过去CPCR中，使用的“三联针”已不再适用，应根据当时情况，对症处理即可。
　　3 脑复苏的治疗[9，18，1 9]
　　现在认为，脑复苏的主要目的是避免或减缓已受缺血、缺氧损害的脑细胞再次受到“再灌注”的损伤，重点集中于脑复苏的特异性治疗。
　　钙离子的拮抗剂：Pittsburg研究小组以及Steen等在不同的动物型上分别利用利多氟嗪和尼莫地平等，观察钙离子拮抗剂对脑损害的保护作用。结果表明Ca2+拮抗剂能在提高心排出量的同时缓解神经组织的损伤。
　　自由基清除剂：研究结果表明机体产生的自由基参与心肺复苏后脑损害的过程。Cerhiari等报道：早期应用超氧化物岐化酶和去铁胺等可改善实验动物的脑组织充血和低灌流状态。
　　低温：低温措施应用于脑复苏已有数十年历史。但经长期临床观察，发现低温可增加血液粘稠度，减少心排出量，并易受感染，此外，低温的程度不易控制。故现在已不建议对心脏骤停病人使用，当然高温亦不利，目前主张以保持正常体温为好。
　　参麦注射液：参麦的有效药物成份为人参皂甙。大量实验表明：人参皂甙是一种有效的氧自由基清除剂，它能显着地保持脑组织SOD活性，降低脂质过氧化物含量，增加三磷酸腺苷和乙酰胆碱，抑制脑水肿形成。参麦注射液可能具有提高线粒体呼吸链功能，改善细胞能量代谢活动，抑制氧自由基生成，起到抗脂质过氧化的作用。其确切机制值得进一步研究。

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