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农村贫困人口的医疗保障问题研究

　　［摘要］农村医疗保障制度的建立是保障农民健康，促进新农村建设，构建和谐社会的重要举措。现行的“新农合”制度和亟待完善的农村医疗救助制度不同程度存在不利于解决贫困人口“看病难”问题的缺陷。本文以JP村调查数据为依据，分析了缺陷形成的原因并提出了完善该制度的政策方面的建议。
［关键词］贫困户农村新型合作医疗农村医疗救助制度
一、 调查背景介绍
湖北省SY市JP村位于湖北省西北山区，群山环绕，距离市区近26公里，占地面积7200亩，其中可耕地面积495亩。全村常驻人口1137人，共386户村民，其中29户贫困户。JP村的主要产业是蔬菜种植业，建成了全市多家大型超市的蔬菜供应基地。全村只有1所医疗卫生室，大病患者4人。2008年全村贫困户的社会救助金额共16000元，其中医疗救助6000元，生活救助8000元，自然灾害救助2000元。
调查显示，全村新合作医疗参合率达100%，每年村民个人缴费20元，上级政府为参加新农合的农民人均补助80元，因而人均总筹资额为100元。新农合起付线100元，封顶线30000元，新农合规定乡镇卫生院报销比例为80%，县医院报销比例45%。过去的12个月中，全村患高血压、糖尿病和冠心病等慢性疾病的人数达48人。
总体来看，近年来，全村在新农村建设、新农合改革等多方面工作取得了显着的成就，但是贫困户补助有限、大病患者“因病致贫”、医疗报销比例低等问题依旧较为严重，一定程度上阻碍了村医疗卫生事业的发展。而这种情况在经济相对落后的中部地区农村是普遍存在的，2008年，JP村人均纯收入3349元，同期湖北省农民人均纯收入4656元。因此，JP村的情况在贫困问题较为突出的中部山区农村具有一定的代表性，通过对JP村的调研，可以大致了解中部农村医疗卫生保障制度存在的普遍问题。
二、 由贫困户“看病难”引发的对新农合制度缺陷的思考
　新农村医疗保障制度现状和中部农村贫困状况
我国从2003年开始实施新农合制度以来，农村合作医疗的覆盖面不断扩大， 筹资水平不断提高。截至2008年9月底，参加新型农村合作医疗的农民达到亿，占全国农民总数的%；筹资水平则由2003年的人均30元提高到2008年的人均100元。导致农民“看病难”的不完善的医疗保障制度已经较前几年有了长足的改进与进步。以JP村的调查为例，农民普遍认为从参加“新农合”中得到了实惠，满意新农合制度的改进。
与此同时，由于新农合制度报销比例不高等原因，农民“因病致贫”的现象仍然存在，贫困问题依旧是中西部地区农村普遍存在的问题。据湖北统计局统计数据，截至2008年，全省贫困人口万人，占全省总人口的%，占乡村人口的%，且每年有相当数量的农民因病返贫、因灾返贫。农村贫困人口普遍认为自己依旧承担不起看病的花销，生病了也不愿意去医院治疗，进而造成了小病拖成大病，大病花得更多，更加承担不起的恶性循环。新农村合作医疗制度对于贫困人群并没有特殊的救助规定，因而涉及农民自己负担费用的各种问题在贫困人口身上表现得更为明显。 贫困户参与“新农合”过程中亟待解决的问题
1、新农合起付线与封顶线一视同仁，贫困户承担有困难
以JP村为例，所有参保农民在村卫生所看病报销的起付线均为100元，正常的农民家庭人均收入3、4千，100元的起付比例还可以接受，但是对于中部农村的贫困户特别是五保户来说，100元可能就是他平时1个月的总花销，全部用来看病当然是不可接受的。起付标准都付不起，贫困人群自然会无奈地选择“小病不治”。而农村贫困人口大多是丧失了劳动能力的老弱病残等弱势群体，发病率高于普通人群体，自身免疫力低于普通人群体，小病不治进而患大病的几率也相应增高，从而贫困户的医疗负担更加沉重。
同时，新农合封顶线为30000元，全村大病患者4人，人均累计医疗花销达到近10万元，4人均是自己先行垫付30000元以上费用，再等待社会医疗救助进行报销。庆幸的是，这4位大病患者都不是贫困户，还能垫付得起。换成是贫困户或者五保户患了大病，他们不可能有钱来垫付这笔巨额费用。
2、筹资渠道单一，贫困地区新农合资金负担能力有限
目前新农合的筹资大部分由政府承担，在每位村民缴纳20元新农合费用的同时，政府给每位村民补助80元，而政府卫生支出的一大部分是由地方政府承担, 地方政府的支出又取决于地方税收。越是经济条件好、人均收入高的地区, 人均卫生投入就越高, 新型农村合作医疗的实施效果就越好;而相对比较贫困的地区反而由于税收匮乏而无法提供足够的保障。
另外，新农合对参合村民医疗费用的承受能力还取决于参合村民的年龄结构及健康状况。对于贫困人口多的地区，村中长期外出打工的青壮年人口也相对较多，留在村子里参合的大多是身体欠佳，丧失劳动能力的老年人。贫困也直接影响到人们的饮食起居等各个方面，因而贫困人口的健康状况也不容乐观。因此，越是贫困的地区，新农合所筹资金的支出压力也就越大。如下图，人均收入低，相对较贫困的郧县竹溪、竹山县，新农合收支差额缺口也大。由此可见，贫困地区或者说贫困人口多的地区，新型农业合作医疗制度应该有相应的灵活应变能力，在政府补助一定的情况下拓宽筹资渠道，从而提高基金的负担能力。
3、贫困人口对于与“新农合”并存的医疗救助制度并不了解
2002 年中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,明确提出了在我国农村建立贫困人口医疗救助制度: 要求对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助, 并对贫困家庭参加新型农村合作医疗给予资助; 在农村建立独立的医疗救助基金, 基金将通过政府投入和社会捐助等多种形式进行资金的筹集。救助方法包括资助救助对象参加新型农村合作医疗; 对于患大病, 经新型农村合作医疗补助后仍有困难的, 给予医疗救助，即对患者自费的部分进行二次报销，减轻救助对象的医疗费用负担。
然而，在与五保户和贫困人群进行交流的过程中，我发现他们对于医疗救助十分陌生，甚至不知道自己可以享受医疗救助。后来在对村干部的访问中，我了解到，现阶段这里的医疗救助制度并不完善，而且目前我所调查的村只有五保户和特困户可以享受，其他贫困人口不能享受。在基本生活救助资金不足的情况下，医疗救助资金杯水车薪，根本无法满足需求，因此，村干部也没有对医疗救助政策进行宣传。
　对于完善新农合制度，解决贫困户医疗困扰的思考和建议
1、对于贫困人口降低医疗报销起付线标准，提高报销比例
贫困人口属于社会弱势群体，生活条件较差，患病率高。如果设置的起付线跟普通人一样，贫困人口承受不起，势必会造成小病治疗的拖延。当小病失去了治疗的最佳时机就有可能演变成大病，既增加了病人的痛苦又增加了新农合费用的负担。对于贫困线下挣扎的人群，脱贫要靠劳动，劳动有赖于健康的身体，医疗保障的目的是保障人们尽早尽快治愈疾病，免收疾病的困扰，而不是希望为人们在风险来临之后偿付巨额的医疗费用。降低起付线就能鼓励人们在病情轻的时候去看病，这样增加了治愈的几率，也减少了治愈疾病的费用，跟重要的是提高了农民的健康水平，有利于农民生活质量的提高。
其次，村民去乡镇医院、市医院看病的报销比例还停留在一个很低的水平，且越是大医院，费用越多，报销比例越低。因此真正患上需要住院的病症时，村民们往往会放弃去医疗条件好的市医院，这使得换上特大疾病的村民没有办法享受最好的医疗，加重了病人经济上和心理上的双重负担。地区新农合规定大医院报销比例低的初衷是鼓励农民患常见病时尽量去基层医院看病，最大限度利用基层的医疗资源，减轻上级医院的负担，避免资源的浪费，没有充分顾及大病患者这一少数群体。
　　然而，目的在于解决农民看病难问题的新农合制度理应考虑特殊群体的特殊需求，对于支付不起医疗费用的患大病的贫困群体，从公平的角度看，应该给予农民可以承受的报销比例，使这部分群体能够享受到好的医疗资源，从而有利于其疾病的治疗。
2、贫困人口多，资金支出费用高的地区与相对富裕，资金支出少的地区共同进行新农合基金的筹集与管理，从而拓宽筹资渠道
从上表可以看到，有的地区新农合筹集资金总额会高于补偿资金总额，从而出现资金的结余。这样就给多个地区统筹管理新农合资金，达到风险最小化提供了可能。
一村一镇人口有限，在小的地区范围内进行新农合资金的筹集不仅筹集到的资金金额有限，其风险也是十分巨大的，很容易出现几户患病村民花掉整个地区新农合资金的现象，从而影响了其他“参合”村民的报销总额，对新农合的持续运作不利。如果参合的范围大一些，几个地区对所筹集的新农合资金进行统筹管理和运作，收不抵支的情况可能就会减少，而且把大量资金集中起来运作，还可能取得规模效应，达到未支出资金的保值增值。
随着我国城市化进程的加快，越来越多的农民将成为城市的成员，这也将使农村老龄化问题突出，也就使农村新型合作医疗保险制度成为高风险者之间的互保，从而对于初始投保金额要求更大，出现农村医疗资金运作的困难局面。保险行业的“大数定律”即参保的人数越多，可能发生的偿付风险的概率越小，资金运作持续性越强，可以看到终有一天城镇医疗制度与农村医疗制度将接轨运行，从而将医疗资金的运作风险降到最低。
3、完善新农合制度的同时完善农村医疗救助制度
医疗救助制度是目前“新农合”筹集资金有限情况下，对大病患者最有效的救助方式，只有完善了医疗救助制度并将其落到实处，才能真正减轻农民，尤其是贫困农民人口的大病治疗负担。
首先，地方要建立稳定的医疗救助资金的筹集渠道。根据中央政府的规定, 目前医疗救助的对象主要是农村五保户和贫困农民家庭。通过建立红十字会农村医疗救助基金及组织社会募捐, 为参加合作医疗的特困农村居民提供大病医疗费超出报销自负范围救助的医疗救助。各地区政府应该为农村医疗救助做出宣传，制定完善的救助资金运行计划，鼓励当地企业及个人进行慈善捐助，从而筹集足量的资金，用于对贫困人口大病医疗支出进行新农合报销之后自费部分的支出，切实解决贫困人口看病难的问题。
其次，改变“新农合”与医疗救助分割的局面，实现两者的有效对接，使患者在花费超过新农合报销上限时，直接由医疗救助基金支出，避免让农民垫支过多金额，造成其沉重的负担。例如，湖南省石门县在医疗救助实施试点中，在信息共享机制下,通过制作“住院医疗费结算单”实行“一单式”结算，即一部分记载住院者的基本信息,一部分记载住院药费以及合作医疗补偿、医疗保险补偿、医疗救助补偿、医院减免及个人支付费用,实现救助对象在一个窗口办理所有减免手续。这样，贫困者不用垫支过多的资金就可以看病住院，解除了他们大医院看病时经济上的担忧。
再次，通过宣传，让广大贫困户了解国家的农村医疗救助制度，解除弱势群体看病的后顾之忧，以改善他们的健康状况，提高生活水平，以帮助贫困群体尽快脱贫。特别的，对于年龄大、身体状况差的“贫困户”尤其是“五保户”老人，应该拨出专项资金组织其定期体检，并进行慢性病管理，加强疾病的预防工作。
贫困人口的医疗保障问题存在已久，不是一朝一夕可以完全解决的。但是，通过此次调查，我们更清醒的关注到这部分群体医疗保障改善的迫切性。我们期待通过不同政府部门间的相互协调，农民群众的广泛参与，尽快完善农村医疗保障体系，使处在不同经济状况中的农民都能够得到健康的保障。
参考文献：
［1］池慧灵，《新农村合作医疗：还有很远的路》，《学习月刊》，2009年第1期上半月.
［2］房莉杰，《我国农村贫困人口的医疗保障研究》，《中国卫生经济》，2006年1月第1期.
［3］中共中央国务院，《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，2002 年.
［4］民政部、卫生部和财政部，《关于实施农村医疗救助制度的意见》，2003年11月.
［5］高腾腾，彭现美《五保户保“ 医” 难———以肥西县调查资料为例》，《现代农业》.
［6］李钢，盛学庆，《石门县“三个衔接”确保农村医疗救助无缝覆盖》，《中国民政》，2008年第8期.