儿科肺结核结脑1.pptx

结结 核核 病病 Tuberculosis河北医科大学第二医院 儿科死灰复燃的结核病死灰复燃的结核病！人类头号杀手全球每秒钟就有 1个人感染结核杆菌每年约有 900万活动性结核病患者,且至少有 200万人死于结核病 亚洲的肺结核发病率占全世界70%,而我国则位居世界第二位,仅次于印度近一半人口受结核杆菌感染。其中儿童约占五分之一n总论总论病因-结核杆菌引起的慢性感染性疾病发病机制 细胞免疫介导保护性免疫反应 迟发性变态反应诊断-病史、结核菌素试验、X线、实验室检查治疗 一般治疗 抗结核药物治疗:治疗原则、常用药物、化疗方案预防n各论各论原原 发发 性性 结结 核核继继 发发 性性 结结 核核型 原发型肺结核型 血行播散性肺结核 急性粟粒性肺结核、亚急性或慢性型 继发型肺结核型 结核性胸膜炎型 肺外结核 结核性脑膜炎 结核病分型结核病分型（19981998年年年年,中华结核病分会）中华结核病分会）中华结核病分会）中华结核病分会）小儿结核病特点小儿结核病特点n1.临床表现：年龄越小进展越快，中毒症状重，易现合并症，及时诊治恢复快n2.易现结核高度过敏表现：结核菌素试验阳性，多发性浆膜炎、疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、过敏性关节炎n3.早期血行播散，故粟粒性肺结核和结核性脑膜炎多见n4.全身淋巴结肿大（颈，纵隔)n5.预后好原发型肺结核原发型肺结核primary pulmonary tuberculosisn n是小儿最常见的结核病类型，占儿童各型肺结核总数的85.3n n为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，包括：原发综合征 支气管淋巴结结核 n原发综合征 primary complex 肺原发病灶、支气管淋巴结核、两者之间的淋巴管炎n支气管淋巴结结核tuberculosis of trache-bronchial lymphnodes 以胸腔内肿大淋巴结为主，肺部原发 病灶X线无法查出(或甚小、或已吸收、或被纵隔影掩盖)【病理病理】n n部位：肺上叶下部和下叶上部，近胸膜处，右肺多见n n基本病变：渗出、增殖、坏死 *渗出：炎症细胞、单核细胞、纤维蛋白 *增殖：结核结节 (上皮样细胞、郎格汉斯细胞、淋巴细胞浸润)*坏死：干酪样改变n n转归：病理转归：n n吸收好转：最常见 病变完全吸收，钙化或硬结(隐伏或痊愈)n n进展：空洞 淋巴结支气管瘘 支气管内膜结核、干酪性肺炎 肺不张或阻塞性肺气肿 结核性胸膜炎n n恶化：血行播散 急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病实用儿科学实用儿科学 第第7版版【临床表现临床表现】n症状n体征症状症状:轻重不一轻重不一n n起病：多缓慢 婴幼儿可呈急性高热起病n n结核中毒症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴儿可表现体重不增或生长发育障碍n n结核过敏症状：眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎n n呼吸道症状：干咳和轻度呼吸困难最常见。当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状体征：体征：n n周围淋巴结肿大n n肺部体征不明显，与肺内病变不一致n n婴儿可伴肝脏肿大【诊断诊断】n n病史：临床症状、卡介苗接种史、结核接触史、传染病既往史n n体格检查：“卡疤”、疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑等n n辅助检查：X线检查 纤维支气管镜检查 结核菌素试验 实验室检查：见本节总论部分早期诊断早期诊断X线检查线检查n n是诊断小儿肺结核的重要依据。最好同时作正、侧位胸片检查n n胸片：原发综合征 支气管淋巴结结核：常见类型n nCT扫描：对疑诊肺结核但胸部平片正常者有助于诊断X线线原发综合征原发综合征n n呈典型哑铃状双极影者少见；n n特征局部炎性淋巴结较大而肺部初染灶较小;n n肺内原发灶大小不一;n n部分可见胸膜病变（渗出性胸膜炎多见）X线线支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核分三种类型：炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊；结节型(肿瘤型)：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；微小型：肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影。此型易漏诊。纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限；粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿；在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块；淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排出。【鉴别诊断鉴别诊断】n n慢性发热-上感、伤寒、风湿热等n n咳嗽、X线异常-各种肺炎：支原体肺炎等支气管异物：异物吸入史、胸透见“纵隔摆动”支气管扩张：支气管造影可确诊纵膈肿瘤：与肿瘤型支气管淋巴结结核鉴别 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎n n多发年龄为518岁；n n症状：起病缓慢，咳嗽突出干咳为主；n n体征：肺部体征少；n nX线改变：出现早且明显，可呈支气管肺炎、间质性肺炎或大叶性肺炎改变，还可有肺门阴影增浓和胸腔积液；n n肺炎支原体抗体检查阳性为确诊依据；n n大环内酯类抗生素治疗有效。患儿女，患儿女，6 6岁，发热、咳嗽、头痛岁，发热、咳嗽、头痛7 7天入院。肺部无天入院。肺部无啰音。血常规无异常，肺炎支原体抗体啰音。血常规无异常，肺炎支原体抗体1 1：12801280。血沉、血沉、PPDPPD正常。正常。给予阿奇霉素等治疗给予阿奇霉素等治疗2 2周，症状消失，复查胸片明显好转周，症状消失，复查胸片明显好转【治疗治疗】n一般治疗 注意营养、卧床休息、居住环境阳光充足、空气流通。避免传染麻疹、百日咳等疾病。n抗结核药物治疗1.无明显症状者：标准疗法 INH、RFP和(或)EMB，疗程9-12个月2.活动性原发型肺结核：直接督导下短程化疗，常用2HRZ/4HR Directly-Observed Treatment Strategy，DOTS判断小儿结核病具有活动性的参考指标判断小儿结核病具有活动性的参考指标有发热和结核中毒症状者X线显示活动原发性肺结核改变者纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变PPD试验20mm 3岁，尤其1000X106L，以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌。病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎起病较急，早期脑膜刺激征较明显特定流行季节，病毒感染的特殊表现脑脊液无色透明，白细胞数50X100L-200X106L，以淋巴细胞为主，蛋白正常或稍高，糖和氯化物正常。隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎起病更缓慢、病程更长，多有长期使用广谱抗生素和(或)免疫抑制剂史。颅高压症状显著。病初无明显发热，头痛剧烈，与脑膜炎其他表现不平行，视力障碍和视神经乳头水肿较常见。脑脊液：常规检查与结脑相似 脑脊液墨汁涂片阳性脑肿瘤脑肿瘤 婴幼儿较常见的髓母细胞瘤易发生颅神经功能障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变。n脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜刺激征不相平行n脑脊液改变较轻微n结核菌素试验阴性n脑部CT或MRl可明确诊断 颅内常见感染性疾病的脑脊液特点颅内常见感染性疾病的脑脊液特点压力(KPa)外观白细胞(109/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)其他正常0.691.96无色透明0100.20.42.8 4.5117 127化脓性脑膜炎增高米汤样混浊数百数千，多核为主增高降低正常或稍低涂片Gram染色和培养发现致病菌病毒性脑膜炎增高清亮正常数百，淋巴为主正常或稍高正常正常特异性抗体阳性结核性脑膜炎增高微混,毛玻璃样数十数百，淋巴为主增高降低降低留膜涂片抗酸染色及培养发现结核杆菌隐球菌性脑膜炎高或很高微混,毛玻璃样数十数百，淋巴为主增高降低降低涂片墨汁染色和培养发现隐球菌 患患儿儿女女，8 8个个月月，主主因因发发热热伴伴呕呕吐吐2 2天天入入院院。查查体体前前 囟囟 2.52cm2.52cm，膨膨 隆隆，张张 力力 高高。脑脑 脊脊 液液：WBC WBC 135106/L,GLU0.9mmol/L,PRO1.21g/L,CL118mmol/L 135106/L,GLU0.9mmol/L,PRO1.21g/L,CL118mmol/L。血常规。血常规WBC8.28109/LWBC8.28109/L，N80%N80%。患儿女，1岁5个月，主因间断发热，意识障碍伴右侧肢体活动受限1个半月入院。曾于外院抗细菌抗结核治疗，体温降至正常，头颅CT显示脑积水并进行性加重，多次脑脊液显示：糖低，蛋白高。胸片正常，血沉稍快。并发症及后遗症并发症及后遗症 并发症 脑积水,脑实质损害,脑出血,颅神经障碍 其中前3种是导致结脑死亡的常见原因后遗症 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等 晚期患者占23脑积水脑积水 治疗治疗 重点：抗结核治疗，降低颅内压1.一般疗法2.抗结核治疗3.降低颅内压4.糖皮质激素 5.对症治疗一般疗法一般疗法 应卧床休息，加强营养加强护理：鼻饲或全静脉营养，经常变换体位切断与开放性结核病人的接触抗结核治疗抗结核治疗 强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程3-4个月巩固治疗阶段：继用INH，RFP(或EMB)总疗程：不少于12个月，或脑脊液恢复正常后继续治疗6个月于病程早期开始治疗者可采用9个月短程治疗方案(3HRZS6HR)降低颅内压降低颅内压 脱水剂：20甘露醇利尿剂：乙酰唑胺，于停用甘露醇前12 天加用该药侧脑室穿刺引流腰穿减压和鞘内注药分流手术：梗阻性脑积水时，经侧脑室引流难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常时可考虑侧脑室穿刺引流侧脑室穿刺引流适应症：急性脑积水而其他降颅压措施无效、或疑有脑疝形成时引流量一般每日50200ml，持续引流时间为1-3周有室管膜炎时可予侧脑室内注药注意防止继发感染腰穿减压和鞘内注药腰穿减压和鞘内注药适应证：颅内压较高，应用激素及甘露醇后效果不明显，但不急需作侧脑室引流、或没有作侧脑室引流的条件者；脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者；脑脊液蛋白量30gL以上。方法：适当放出定量脑脊液以减轻颅内压，注入INH和地塞米松，2-4周为1疗程。糖皮质激素糖皮质激素是有效的辅助疗法，早期使用效果好在抗痨治疗基础上常用泼尼松，每日1-2mg/kg(45mg/d)，1个月后逐渐减量，疗程8-12周 对症治疗对症治疗1惊厥的处理 常用安定、苯巴比妥钠2水、电解质紊乱的处理(1)稀释性低钠血症(2)脑性失盐综合征(3)低钾血症稀释性低钠血症稀释性低钠血症机制：抗利尿激素分泌增多 远端肾小管回吸收水增加 水中毒表现：尿少、头痛、呕吐、反复惊厥甚至昏迷治疗：3氯化钠液静滴，控制入水量脑性失盐综合征脑性失盐综合征机制：醛固酮分泌减少 大量Na+和水分由肾脏排出治疗：可先用2：1等张含钠液补液，后酌情补以3氯化钠随访观察随访观察停药后随访观察至少3-5年。凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。预后预后 主要与下列因素有关：n治疗早晚n年龄n病期和病型早期、浆液型预后好；晚期、脑膜脑炎型预后差n结核菌耐药性n治疗方法小结小结临床表现：病程分3期脑脊液特点诊断要点治疗：抗结核，降颅压常见中枢神经系统感染的鉴别：（尤：脑脊液鉴别）化脑、病脑、结脑、隐脑小结小结n化脑是常见于婴幼儿的由化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统急性感染性疾病 常见致病菌？临床主要表现及并发症？脑脊液特点？抗生素治疗原则及常用药物？n结脑 临床病程分3期？脑脊液特点？治疗：分阶段抗结核治疗；降低颅高压n常见中枢神经系统感染的鉴别：（尤：脑脊液鉴别）化脑、病脑、结脑、隐脑In the world TB kills 2 million people each year About 8 million people become sick with TB each year Between 2001 and 2020,nearly one billion people will be newly infected,200 million people will get sick,35 million people will die from TB-If present trends continue.-WHOIntroductionWorld TB Day24 March 2001 DOTS Directly Observed Treatment,Short-course 直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗In China More than 330 million people infected with TB More than 6 million people become sick with TB TB infection rate in children is 9.6%Introduction