儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识版解读1讲诉.pptx

儿童肺炎支原体肺炎诊治专儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识家共识(2015年版年版)解读解读江苏无锡惠山区人民医院江苏无锡惠山区人民医院强立强立主要内容指南出台背景肺炎支原体是什么？临床特点诊断及鉴别诊断抗菌药的选择激素及丙球的应用预后指南出台背景肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)是儿童社区获得性肺炎(Community-acquired pneumoma，CAP)的重要病原之一，肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniae pneumonia，MPP)占住院儿童CAP的10%40%，是儿科医师广泛关注的临床问题。规范MPP的诊断、抗菌药物的选择和疗程、激素使用等诸多问题亟须规范。MP是什么？MP属于柔膜体纲，支原体属，革兰染色阴性难以用光学显微镜观察，电镜下观察由3层膜结构组成，内外层为蛋白质及多糖，中层为含胆固醇的脂质成分，形态结构不对称，一端细胞膜向外延伸形成黏附细胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直径为25 um，是最小的原核致病微生物缺乏细胞壁，对作用于细胞壁的抗菌药物（如青霉素与头孢菌素类）固有耐药不不不不同同同同抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的作作作作用用用用机机机机制制制制：抑抑抑抑制制制制细细细细菌菌菌菌细细细细胞胞胞胞壁壁壁壁的的的的合合合合成成成成（青青青青霉霉霉霉素素素素类类类类和和和和头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素类类类类等等等等）、与与与与细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜相相相相互互互互作作作作用用用用（多多多多粘粘粘粘菌菌菌菌素素素素、制制制制霉霉霉霉菌菌菌菌素素素素、两两两两性性性性霉霉霉霉素素素素B B等等等等）、干干干干扰扰扰扰蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质的的的的合合合合成成成成（氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类、四四四四环环环环素素素素类类类类和和和和氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素等等等等）、抑抑抑抑制核酸的转录和复制抑制（大环内酯类等）。制核酸的转录和复制抑制（大环内酯类等）。制核酸的转录和复制抑制（大环内酯类等）。制核酸的转录和复制抑制（大环内酯类等）。MP致病机制直接损伤：黏附于上皮细胞表面，抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬；间接损伤：合成过氧化氢，分泌社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征(CARDS)毒素免疫因素：除呼吸系统外，其他系统有损害，提示免疫因素包括固有免疫及适应性免疫的多个环节在MP感染的致病中起重要作用。流行病学经飞沫和直接接触传播，潜伏期1-3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。可发生在任何季节，北方地区秋冬季多见，南方地区则是夏秋季节高发。每3-7年出现地区周期性流行，流行时间可长达1年，流行年份发病率可达非流行年份的数倍。好发于学龄期儿童,近年5岁以下报道增多。MP进入体内不一定均会出现感染症状，无呼吸道症状的儿童携带率21.2%。临床表现呼吸系统以发热和咳嗽为主要表现。病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病程可持续2周甚至更长多数患儿精神状况良好，而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难。年长儿肺部湿哕音出现相对较晚，可有肺部实变体征。可合并胸腔积液和肺不张、纵隔积气和气胸、坏死性肺炎、呼吸窘迫等。其他系统表现大约25%出现皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等多系统。起病2d至数周内出现 其他系统表现皮肤、黏膜损伤常见，表现多样，斑丘疹多见，重者表现为斯一琼综合征(Stevens-Johnson syndrome)。黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡。心血管系统受累亦较常见，多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎，可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。其他系统表现血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见，其他还有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。MP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。神经系统可有吉兰一巴雷综合征(Guillain Barre syndrome)、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现。消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍，少数患儿表现为胰腺炎。其他系统表现其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。影像学表现胸部X线检查可表现以下4种类型：(1)与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影；(2)与病毒性肺炎类似的间质性改变；(3)与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影；(4)单纯的肺门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。胸部CT可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等。部分MPP可表现为坏死性肺炎。肺实变较间质病变吸收慢，合并混合感染时吸收亦慢。一般在4周时大部分吸收，8周时完全吸收；也有症状消失1年后胸部X线才完全恢复的报道。实验室诊断病原学诊断从从肺肺炎炎患患儿儿咽咽喉喉、鼻鼻咽咽部部、胸胸水水或或体体液液中中分分离离出出MPMP是是诊诊断断MPMP感感染染的的可靠标准可靠标准血血清清学学诊诊断断包包括括特特异异性性试试验验（明明胶胶颗颗粒粒凝凝集集试试验验(PA)(PA)、酶酶联联免免疫疫吸吸附附试验试验(ELISA)(ELISA)）和非特异性试验（冷凝集试验）和非特异性试验（冷凝集试验(CA)(CA)）等。）等。MP-IgmMP-Igm抗体抗体核核酸酸诊诊断断：可可用用于于早早期期诊诊断断，包包括括RT-PCRRT-PCR技技术术，环环介介导导的的等等温温扩扩增增(LAMP)(LAMP)技技术术，RNARNA恒恒温温扩扩增增实实时时荧荧光光检检测测(SAT)(SAT)技技术术等等。但但须须注注意意区区分分携携带带状状态态，因因为为MPMP感感染染后后1 1个个月月时时其其DNADNA的的检检出出率率仍仍然然高高达达50%50%，MP-DNAMP-DNA持续携带的中位数时间为持续携带的中位数时间为7 7周，个别长达周，个别长达7 7个月之久个月之久实验室诊断病原学诊断 核酸和血清学2种方法的联合检测实验室诊断血氧饱和度测定：警惕低氧血症外周血细胞计数：白细胞(WBC)计数多正常，重症患儿的WBC计数可10109/L或4109/L。部分患儿出现血小板增多。C反应蛋白(CRP):多明显升高。血清乳酸脱氢酶(LDH)-：RMPP及重症MPP多明显增高，可作为给予全身糖皮质激素治疗的参考指标。Coombs试验阳性D-二聚体检测：高凝状态降钙素原(PCT)浓度：不能用以区分MP和非MP病原。诊断和鉴别诊断诊断：临床上有肺炎的表现和或影像学改变，结合MP病原学检查即可诊断为MPP。鉴别诊断：细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等部分MPP可以混合细菌和病毒性感染。治疗治疗原则MPP-般治疗和对症治疗同儿童CAP。普通MPP采用大环内酯类抗菌药物治疗耐大环内酯类抗菌药物者：可以考虑其他抗菌药物。RMPP和重症MPP：可能需要加用糖皮质激素及支气管镜治疗。抗MP治疗大环内酯类抗菌药物：首选第1代红霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；第3代 酮 内 酯 类 如 泰 利 霉 素(telithromycin)、塞 红 霉 素(cethromycin)等，阿奇霉素每日仅需1次，10 mg(kgd)，轻症3d为1个疗程，重症可连用57 d，4d后可重复第2个疗程，但对婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重红霉素：10-15 mg/(kg次)，q12 h，疗程10 14 d，个别严重者可适当延长。停药指征：应以临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。非大环内酯类抗菌药物对大环内酯类抗菌药物的耐药者。四环素类包括多西环素、米诺环素（美满霉素）、替加环素等，可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，应用于8岁以上患儿。喹诺酮类抗生素对MP有抑制作用，可能对骨骼发育产生不良影响，18岁以下儿童使用受到限制。环丙沙星或莫西沙星治疗混合感染的治疗MP对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其他病原的继发感染创造条件。若有合并其他病原微生物的证据，则参照CAP指南选择联用其他抗菌药物。对RMMP患儿避免盲目联合使用其他抗菌药物。糖皮质激素普通MPP无需常规使用急性起病、发展迅速且病情严重，尤其是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素。常规剂量与短疗程：甲泼尼龙1-2 mg/(kgd)，疗程35 d。如持续高热大于7d、CRP110 mg/L，白细胞分类中性粒细胞0.78，血清LDH478 IU/L，血清铁蛋白328 g/L及肺CT提示整叶致密影，可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳 吸入糖皮质激素：MPP急性期如有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明显炎性反应及肺不张时可应用，疗程l3周。丙种球蛋白不常规推荐用于普通MPP的治疗应用指征：合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病用法：一般采用1g(kgd)，12 d。其他儿科软式支气管镜术肺内外并发症的治疗预后多数MPP患儿预后良好，而重症及RMPP患儿可遗留肺结构和或功能损害，需进行长期随访。MPP可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。MPP在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系统累及的MPP患儿可能危及生命或遗留后遗症。谢谢人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。