内镜鼻窦手术的围手术期处理.pptx

内镜鼻窦手术的围手内镜鼻窦手术的围手术期处理术期处理耳鼻喉头颈外科n概念概念n术前准备术前准备n术中要点术中要点n术后处理术后处理1 1、概念、概念 n n内镜鼻窦手术的围手术期处理是指以手术内镜鼻窦手术的围手术期处理是指以手术为中心，从病人住院，术前准备，术后及为中心，从病人住院，术前准备，术后及出院后的全过程的治疗处理。出院后的全过程的治疗处理。n n要求：诊断明确，术前准备充分，术中监要求：诊断明确，术前准备充分，术中监测到位，术中操作熟练，术后护理治疗全测到位，术中操作熟练，术后护理治疗全面，出院后的治疗和随访妥当，确保病人面，出院后的治疗和随访妥当，确保病人全面系统的正规治疗。全面系统的正规治疗。、术前处理、术前处理术前准备：术前准备：病历书写，病历书写，术前检查，鼻腔准备，术前检查，鼻腔准备，手术同意书，术前沟通，全麻术前禁食、手术同意书，术前沟通，全麻术前禁食、禁饮，禁饮，内镜鼻窦手术的几个观点内镜鼻窦手术的几个观点n理论依据理论依据 n手术原则手术原则n手术适应症手术适应症内镜鼻窦手术的理论依据内镜鼻窦手术的理论依据 鼻窦炎症主要由筛窦炎引起，其中以前组筛窦炎最为重要。n n前组筛窦炎向前上行经鼻额管引起额窦炎前组筛窦炎向前上行经鼻额管引起额窦炎n n前组筛窦炎向外经上颌窦开口导致上颌窦前组筛窦炎向外经上颌窦开口导致上颌窦n n前组筛窦炎向后引起后组筛窦甚至蝶窦炎前组筛窦炎向后引起后组筛窦甚至蝶窦炎 故手术清除前组筛窦的病变，恢复了鼻通气与故手术清除前组筛窦的病变，恢复了鼻通气与引流，则各鼻窦的炎症可以消散或恢复正常。引流，则各鼻窦的炎症可以消散或恢复正常。手术原则手术原则 n n尽早手术清除前组筛窦内的病灶，通畅鼻尽早手术清除前组筛窦内的病灶，通畅鼻尽早手术清除前组筛窦内的病灶，通畅鼻尽早手术清除前组筛窦内的病灶，通畅鼻 腔和中鼻道的引流，适当开放毗邻的窦口腔和中鼻道的引流，适当开放毗邻的窦口腔和中鼻道的引流，适当开放毗邻的窦口腔和中鼻道的引流，适当开放毗邻的窦口 以改善鼻窦通气并最大范围地保留中鼻腔以改善鼻窦通气并最大范围地保留中鼻腔以改善鼻窦通气并最大范围地保留中鼻腔以改善鼻窦通气并最大范围地保留中鼻腔 内粘膜，为鼻窦炎早期治愈的创造条件。内粘膜，为鼻窦炎早期治愈的创造条件。内粘膜，为鼻窦炎早期治愈的创造条件。内粘膜，为鼻窦炎早期治愈的创造条件。因此在鼻内窥镜引导下，借助恰当的手术因此在鼻内窥镜引导下，借助恰当的手术因此在鼻内窥镜引导下，借助恰当的手术因此在鼻内窥镜引导下，借助恰当的手术 方式对于各种类型的鼻窦炎、鼻息肉都能方式对于各种类型的鼻窦炎、鼻息肉都能方式对于各种类型的鼻窦炎、鼻息肉都能方式对于各种类型的鼻窦炎、鼻息肉都能 达到治疗目的。达到治疗目的。达到治疗目的。达到治疗目的。内镜鼻窦手术适应症内镜鼻窦手术适应症n功能性内镜手术单纯性鼻窦炎功能性内镜手术单纯性鼻窦炎n根治性手术其他鼻窦炎根治性手术其他鼻窦炎n经鼻窦内镜泪道重建术泪囊炎经鼻窦内镜泪道重建术泪囊炎n经鼻窦内镜视神经减压术视神经损伤经鼻窦内镜视神经减压术视神经损伤n脑脊液鼻漏修补术脑脊液鼻漏修补术n翼管神经切断术过敏性鼻炎翼管神经切断术过敏性鼻炎 技术力量的准备技术力量的准备n由于内镜鼻窦手术是一种微创技术，如果无电视由于内镜鼻窦手术是一种微创技术，如果无电视监视器，加上单眼视觉，立体感差，出血多，观监视器，加上单眼视觉，立体感差，出血多，观察时有点模糊等缺点，对手术者的技术水平要求察时有点模糊等缺点，对手术者的技术水平要求极高，手术者应具备良好的鼻窦手术技巧、最好极高，手术者应具备良好的鼻窦手术技巧、最好由高年资主治医师以上职称者担任。由高年资主治医师以上职称者担任。*在开展此项手术前应进行专门的培训，在开展此项手术前应进行专门的培训，我科我科申请通过耳鼻咽喉头颈外科规培基地评审，欢迎申请通过耳鼻咽喉头颈外科规培基地评审，欢迎踊跃报名！踊跃报名！心理准备心理准备n手术组人员的素质培训（手术者镇静、沉手术组人员的素质培训（手术者镇静、沉 着、而且处变不惊）着、而且处变不惊）n手术中主刀和助手的协调配合手术中主刀和助手的协调配合麻醉方式的选择麻醉方式的选择n局麻局麻 n全麻：儿童，老年患者有高血压、心脏病、全麻：儿童，老年患者有高血压、心脏病、糖尿病等其他疾病合并患者，精神病患者糖尿病等其他疾病合并患者，精神病患者等对手术不能合作的人及局麻手术风险性等对手术不能合作的人及局麻手术风险性高的患者高的患者术前常规准备术前常规准备n查血常规查血常规+出、凝血时间，肝功，肾功，血出、凝血时间，肝功，肾功，血糖，血脂，术前标志物糖，血脂，术前标志物n尿常规、大便常规尿常规、大便常规n胸透、心电图。胸透、心电图。n视神经减压者应检查视力视神经减压者应检查视力n鼻窦鼻窦片的意义片的意义n对于诊断和明确鼻窦病变范围、程度有重对于诊断和明确鼻窦病变范围、程度有重要价值。要价值。n冠状位冠状位主要观察窦口复合体及周围解剖结主要观察窦口复合体及周围解剖结构的关系，如鼻甲排列，鼻道开口及鼻道构的关系，如鼻甲排列，鼻道开口及鼻道结构，鼻窦与眶的关系。结构，鼻窦与眶的关系。n轴位轴位可显示筛窦前后关系、蝶筛关系及蝶可显示筛窦前后关系、蝶筛关系及蝶窦前后壁和深度。窦前后壁和深度。术前用药术前用药 n n 抗生素的应用抗生素的应用n 激素应用激素应用-全身地塞米松或局部辅舒良全身地塞米松或局部辅舒良/伯克纳应用伯克纳应用n 抗组织胺药物的应用抗组织胺药物的应用n 鼻泪道重建术者，麻黄液滴鼻，每日冲洗鼻泪道重建术者，麻黄液滴鼻，每日冲洗内囊内囊术前常规处理术前常规处理 n术前备皮：剪鼻毛，冲洗鼻腔术前备皮：剪鼻毛，冲洗鼻腔n全麻手术者常规禁食全麻手术者常规禁食6 6小时，局麻手术小时，局麻手术者，术前可进少量流质饮食者，术前可进少量流质饮食 n术前半小时可给予立止血术前半小时可给予立止血1 12ku2ku肌注肌注 n术前半小时给予阿托品、苯巴比妥钠术前半小时给予阿托品、苯巴比妥钠 肌内注射肌内注射鼻窦内镜及手术器械介绍：鼻窦内镜及手术器械介绍：n n 内镜：通常直径内镜：通常直径4mm，长度，长度300mm，角，角 度度有有0、30、70等等。等等。n冷光源及导光索以高亮度为佳，冷光源功率冷光源及导光索以高亮度为佳，冷光源功率大于大于150w，以，以250300w为佳，为佳，n各种型号的手术钳、剪刀等，如开筛钳各种型号的手术钳、剪刀等，如开筛钳n鼻腔粘膜刀、剥离子及刮匙鼻腔粘膜刀、剥离子及刮匙n手术吸切器手术吸切器(电自动手术吸切系统电自动手术吸切系统)n电视监视摄像系统电视监视摄像系统n导航系统导航系统麻醉方式及监测点麻醉方式及监测点n n局麻局麻 表面麻醉神经阻滞麻醉表面麻醉神经阻滞麻醉n n全麻手术全麻手术控制性低压，减少术中出血控制性低压，减少术中出血术中要点术中要点n n 手术原则：注意边观察边操作，一定在明手术原则：注意边观察边操作，一定在明 视下进行手术操作视下进行手术操作 n 功能性鼻窦内镜手术：功能性鼻窦内镜手术：重点是筛窦手术重点是筛窦手术 上颌窦手术是鼻腔外侧壁手术上颌窦手术是鼻腔外侧壁手术 额窦手术就是鼻腔前上部分手术额窦手术就是鼻腔前上部分手术 蝶窦手术就是鼻腔后段手术蝶窦手术就是鼻腔后段手术 筛窦手术筛窦手术n一种是由前向后法，在功能性手术的基础上手术一种是由前向后法，在功能性手术的基础上手术中依次进行第中依次进行第1-51-5基板的切除。并以纸板为外界向基板的切除。并以纸板为外界向后打开并切除全部气房。后打开并切除全部气房。n另一种是由后向前法，先切除中鼻甲后端，切除另一种是由后向前法，先切除中鼻甲后端，切除蝶窦前壁后再向前切除筛窦气房及病变组织。蝶窦前壁后再向前切除筛窦气房及病变组织。n术中中鼻甲作为手术标志应予保留术中中鼻甲作为手术标志应予保留 n如确需处理，也待病灶处理完后再部分切除如确需处理，也待病灶处理完后再部分切除术中保留中鼻甲的意义术中保留中鼻甲的意义n n中鼻甲是诸多鼻腔解剖及手术的参照点中鼻甲是诸多鼻腔解剖及手术的参照点中鼻甲是诸多鼻腔解剖及手术的参照点中鼻甲是诸多鼻腔解剖及手术的参照点n n中鼻甲是吸入气体层流的重要部分，其传输功能中鼻甲是吸入气体层流的重要部分，其传输功能中鼻甲是吸入气体层流的重要部分，其传输功能中鼻甲是吸入气体层流的重要部分，其传输功能亦起了重要作用亦起了重要作用亦起了重要作用亦起了重要作用n n中鼻甲的位置是鼻腔鼻窦的重要解剖屏障，为鼻中鼻甲的位置是鼻腔鼻窦的重要解剖屏障，为鼻中鼻甲的位置是鼻腔鼻窦的重要解剖屏障，为鼻中鼻甲的位置是鼻腔鼻窦的重要解剖屏障，为鼻非特殊性保护功能及特异性免疫物质来源的基本非特殊性保护功能及特异性免疫物质来源的基本非特殊性保护功能及特异性免疫物质来源的基本非特殊性保护功能及特异性免疫物质来源的基本单位。对于中鼻甲确实存在病变者行中鼻甲烧灼、单位。对于中鼻甲确实存在病变者行中鼻甲烧灼、单位。对于中鼻甲确实存在病变者行中鼻甲烧灼、单位。对于中鼻甲确实存在病变者行中鼻甲烧灼、外侧部分切除、中鼻甲泡甲切除、中鼻甲成形术外侧部分切除、中鼻甲泡甲切除、中鼻甲成形术外侧部分切除、中鼻甲泡甲切除、中鼻甲成形术外侧部分切除、中鼻甲泡甲切除、中鼻甲成形术等治疗，以保留功能等治疗，以保留功能等治疗，以保留功能等治疗，以保留功能术中止血术中止血处理处理n术中以术中以3 34 4支支1 1肾上腺素加入肾上腺素加入1%1%丁卡因丁卡因5 540ml40ml中，用麻药棉片行创面止血，对于中，用麻药棉片行创面止血，对于可疑动脉性出血，在压迫止血后看清出血可疑动脉性出血，在压迫止血后看清出血处，行单极电凝止血。处，行单极电凝止血。n病灶清除手术结束后以油纱条或膨胀海绵病灶清除手术结束后以油纱条或膨胀海绵填塞填塞、术后处理、术后处理 一般治疗一般治疗 l l 全麻病人要平卧，保持呼吸道通畅全麻病人要平卧，保持呼吸道通畅 （吸引鼻咽部分泌物）（吸引鼻咽部分泌物）l 局麻病人半卧位，进食半流质或普通局麻病人半卧位，进食半流质或普通 饮食饮食术中留置物的处理术中留置物的处理 n全麻拔管需要自主呼吸恢复，咽反射正常全麻拔管需要自主呼吸恢复，咽反射正常才可拔管才可拔管 n脑脊液鼻漏的修复填塞物需脑脊液鼻漏的修复填塞物需1 1周或更长时间周或更长时间后取出后取出 n泪囊鼻腔造瘘术的置管泪囊鼻腔造瘘术的置管3 3个月后取出个月后取出n鼻腔填塞物鼻腔填塞物1 12 2天后抽出天后抽出 手术创面的处理手术创面的处理 鼻腔填塞物取出后，鼻腔出血者：n创面渗血多者可给予（麻黄素或肾上腺素）局部应用；n也可应用止血纤维或明胶海绵或者膨胀海绵贴敷止血；n还可以局部加用凝血酶术后鼻腔冲洗引流术后鼻腔冲洗引流n生理盐水冲洗生理盐水冲洗 加庆大霉素的冲洗加庆大霉素的冲洗 加地塞米松的冲洗（加地塞米松的冲洗（34次次/天）天）n合理用药合理用药 抗生素的应用青霉素、头孢类、喹诺抗生素的应用青霉素、头孢类、喹诺酮类酮类 止血药的应用止血药的应用 激素的应用激素的应用-全身全身(地塞米松地塞米松)局部局部(辅舒良辅舒良/伯伯克纳克纳)定期门诊换药定期门诊换药n术后术后3 3个月内每周随访个月内每周随访1 1次，清除术腔次，清除术腔干痂、粘性分泌物及增生的肉芽、囊干痂、粘性分泌物及增生的肉芽、囊泡泡n3 3个月以后每半个月随访个月以后每半个月随访1 1次，直至术次，直至术腔完全上皮化腔完全上皮化并发症的救治并发症的救治n n 窦口封闭鼻腔粘连窦口封闭鼻腔粘连n 眼眶损伤眼眶损伤n 视力损害视力损害n 脑脊液漏脑脊液漏n 鼻泪管损伤鼻泪管损伤n 颅内并发症颅内并发症术后复发：考虑与以下几点术后复发：考虑与以下几点有关有关 n手术中清除病变组织不彻底手术中清除病变组织不彻底 n有前期手术史有前期手术史n先天性因素、有过敏体质、严重的变应先天性因素、有过敏体质、严重的变应性鼻炎性鼻炎n感冒后机体抵抗力下降致急性鼻窦炎感冒后机体抵抗力下降致急性鼻窦炎 n术后随访及治疗不及时术后随访及治疗不及时 n手术后即使完全上皮化也不排除复发的手术后即使完全上皮化也不排除复发的可能可能 预防预防 针对以上可能的复发因素，术中、术后针对以上可能的复发因素，术中、术后注意治疗，以防复发注意治疗，以防复发 息肉息肉-上颌窦上颌窦-蝶窦手术演示蝶窦手术演示筛窦筛窦-上颌窦上颌窦-演示演示 换药后情况换药后情况 谢谢大家！谢谢大家！