紧张性头痛-盐酸乙哌立松.ppt

早肌松，早轻松早肌松，早轻松紧张型头痛紧张型头痛(tutng)(tutng)（Tension-type headache）的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断第一页，共二十八页。早肌松，早轻松早肌松，早轻松 1.头痛头痛(tutng)的流行病学的流行病学第二页，共二十八页。早肌松，早轻松早肌松，早轻松内容提要内容提要(ni rn t yo)(ni rn t yo)(ni rn t yo)(ni rn t yo)头痛头痛(tutng)(tutng)的流行病学的流行病学1 1紧张紧张(jnzhng)(jnzhng)型头痛的定义及分型型头痛的定义及分型2 2紧张型头痛的病因与发病机制紧张型头痛的病因与发病机制3 3紧张型头痛的体格检查紧张型头痛的体格检查4 4紧张型头痛的临床表现紧张型头痛的临床表现5 5紧张型头痛的诊断与鉴别诊断紧张型头痛的诊断与鉴别诊断6 67 7紧张型头痛的治疗紧张型头痛的治疗第三页，共二十八页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)（全球）（全球）各型头痛百各型头痛百分比分比继发性头痛继发性头痛(tutng)(tutng)21.3%21.3%21.3%21.3%原发性头痛原发性头痛(tutng)(tutng)78.7%78.7%78.7%78.7%Parviz Bahrami,MD et al.Pain Physician 2012;15:327-332.一项针对1000例(747例女性，253例男性，年龄20-80岁)头痛患者给予问卷调查资料分析。对头痛的特征、因素，包括相关的体格检查和精神病史，口服避孕药，过度使用非甾体抗炎药，月经情况等调查研究分析。第四页，共二十八页。左图为正常左图为正常(zhngchng)(zhngchng)人人群头痛发病率。群头痛发病率。紧张型头痛中，女性患紧张型头痛中，女性患病率略高于男性。发病病率略高于男性。发病年龄年龄3535至至4040岁岁之间达到之间达到顶峰，随着年龄的增长，顶峰，随着年龄的增长，男性和女性患病率均降低男性和女性患病率均降低2 2 。1.于生元.中国(zhn u)疼痛医学杂志.2010;16（s）:1-2.2.IASP.全球头痛防治年.2011(10)2012(10).流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)（中国）（中国）紧张型头紧张型头痛痛第五页，共二十八页。2.紧张型头痛紧张型头痛(tutng)的定义及分型的定义及分型第六页，共二十八页。紧张型头痛是神经内科门诊紧张型头痛是神经内科门诊(mnzhn)(mnzhn)中最为常见的疾病，表现为慢性头部紧束样或压迫性中最为常见的疾病，表现为慢性头部紧束样或压迫性疼痛，常为双侧头痛。分为三个亚型疼痛，常为双侧头痛。分为三个亚型:偶发性、频发性、慢性偶发性、频发性、慢性紧张紧张(jnzhng)(jnzhng)型头痛型头痛定义及分型定义及分型项目项目偶发性紧张型头痛偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛频率频率频率频率A.每月发作1d,至少发作10次以上/年(每年12d)A.每月发作1d,但15d,至少发作10次以上(每年12d但180d),至少3个月以上A.每月发作15d,(每年180d),3个月以上持续时间持续时间持续时间持续时间B.持续30min至7dB.持续30min至7dB.数小时或呈持续性不缓解颅周肌紧张颅周肌紧张颅周肌紧张颅周肌紧张伴/不伴压痛伴/不伴压痛伴/不伴压痛头痛性质头痛性质头痛性质头痛性质C.至少符合下列特点中的2条(1)双侧头痛;(2)头痛性质为压迫性或紧箍样(非搏动性);(3)轻至中度头痛;(4)日常体力活动如行走或爬楼不加重头痛其他其他其他其他D.符合以下2条:(1)无恶心和呕吐，但可以伴有厌食(2)不伴有畏光或畏声(或者两项中不超过一项)E.不能归因于其他疾病部分患者伴有头晕、恶心、失眠、焦虑、抑郁、情绪不稳、颈痛等症状；治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物非甾体抗炎药中枢性肌松剂中枢性肌松剂、抗抑郁药、部分抗癫痫药、肉毒素等头痛分类(fn li)和诊断专家共识组.中华神经科杂志.2007;40（7）:496-497.第七页，共二十八页。周围痛觉周围痛觉(tngji)(tngji)致敏特点致敏特点85%具有肌筋膜触发点，刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限颅周肌肉持续收缩(shu su)产生头痛1.R.Jensen，BK.Rasmussen，BPedersen，et alMuscle tenderness and pressure pain thresholds in headache：a population studyJPain，1993，52：193-199.2.headache2006;46:454-60第八页，共二十八页。肌筋膜肌筋膜(jn m)触发点的牵涉痛区触发点的牵涉痛区头夹肌上斜方肌枕骨(zhng)下肌胸锁乳突(r t)肌半棘肌颞肌颈夹肌C Fernandez-de-las-Penas etal,Myofascial trigger points and sensitization:an updated pain model for tension-type headache,Cephalagia 2007;27:383-393头夹肌第九页，共二十八页。4.紧张紧张(jnzhng)型头痛的型头痛的临床表现临床表现第十页，共二十八页。紧张紧张(jnzhng)(jnzhng)型头痛型头痛临床表现临床表现于生元,董钊.中华全科医师(qun k y sh)杂志.2008;7（11）:735-738.1 1、双侧头痛、双侧头痛、双侧头痛、双侧头痛2 2 2 2、头痛性质为压迫样或紧缩样无搏动性头痛头痛性质为压迫样或紧缩样无搏动性头痛头痛性质为压迫样或紧缩样无搏动性头痛头痛性质为压迫样或紧缩样无搏动性头痛3 3、轻轻轻轻-中度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛4 4、日常体力活动如步行或上楼不会加重头痛、日常体力活动如步行或上楼不会加重头痛、日常体力活动如步行或上楼不会加重头痛、日常体力活动如步行或上楼不会加重头痛5 5、一般不伴发恶心或呕吐（可能伴厌食），不伴有畏光或、一般不伴发恶心或呕吐（可能伴厌食），不伴有畏光或、一般不伴发恶心或呕吐（可能伴厌食），不伴有畏光或、一般不伴发恶心或呕吐（可能伴厌食），不伴有畏光或怕声，或两者中只具备一项怕声，或两者中只具备一项怕声，或两者中只具备一项怕声，或两者中只具备一项第十一页，共二十八页。1.紧张性头痛紧张性头痛(tutng)的诊断的诊断第十二页，共二十八页。紧张型头痛诊断紧张型头痛诊断(zhndun)(zhndun)流程流程患者出现头痛的症状患者出现头痛的症状详细询问病史详细询问病史体格检查体格检查神经系统检查神经系统检查警示因素？警示因素？考虑继发性头痛根据病人情况进行相关诊断检测符合原发性头痛的符合原发性头痛的诊断标准？诊断标准？排除原发性头痛评估原发性头痛的类型评估原发性头痛的类型进行患者教育和生活方式管理进行患者教育和生活方式管理偏头痛紧张型头痛紧张型头痛丛集性头痛其他否否是警示因素警示因素：亚急性和/或数月的渐进性头痛新的或不同的头痛 既往严重的头痛初始症状为严重的头痛发病 全身疾病的症状50岁之后癫痫 任何神经系统体征ICSI.Health Care Guideline:Diagnosis and Treatment of Headache.(10th Edition,2011):1-84.慢性(mn xng)每日头痛第十三页，共二十八页。Red FlagsRed Flags和相关检查以排除和相关检查以排除(pich)(pich)继发性头痛继发性头痛警示警示考虑考虑检查以排除继发性头痛检查以排除继发性头痛突发头痛突发头痛蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变的可能MRI/CT，脑脊液检查逐渐加重头痛逐渐加重头痛颅内肿瘤、硬膜下血肿MRI/CT头痛伴发热、颈强直或皮头痛伴发热、颈强直或皮疹疹颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎MRI/CT，血液和脑脊液检查伴有视乳头水肿、神经系伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征统局灶性症状和体征颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔组织疾病MRI/CT、脑电图排除癫痫、腰穿或血液检查 妊娠期或产后妊娠期或产后皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中神经影像如MRV 50 50岁后的新发头痛岁后的新发头痛颅内占位病变，颞动脉炎MRI/CT，血沉，C反应蛋白水平等癌症患者或艾滋病癌症患者或艾滋病(AIDs)(AIDs)患者出现的新发头痛患者出现的新发头痛转移瘤、机会性感染MRI/CT、脑脊液检查头痛分类和诊断专家共识组.中华(Zhnghu)神经科杂志.2007;40（7）:493-495.第十四页，共二十八页。紧张型头痛紧张型头痛1 1三叉神经痛三叉神经痛3 3鼻窦炎鼻窦炎2 2、4 4、5 5、6 6脑肿瘤脑肿瘤7 7可能病因可能病因可能病因可能病因精神紧张等继发性：本身或邻近组织病变原发性：神经节内细胞消失、炎性浸润、动脉硬化及脱髓鞘变化等窦腔化脓性感染波及脑膜炎等与体位的关系等影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查CT有时可见颈椎变形2继发性：CT,MRI等检查有助于发现原发病；原发性：神经系统检查无异常鼻腔检查及x线片检查阳性起病年龄起病年龄起病年龄起病年龄青春期、青年40岁以上(7590)儿童(学龄前)、成年人6以20-40岁者最多8出现时间出现时间出现时间出现时间午后突然起病由病毒感染等原因引起后发作4早晨发作频度发作频度发作频度发作频度 持续性频繁发作、经日发作复发性鼻窦炎：急性鼻窦炎发作3次/年4持续性头痛部位头痛部位头痛部位头痛部位多双侧前额、面部，右侧为多根据患病部位而异2全头痛持续时间持续时间持续时间持续时间不定数秒到35min甚至数10min至少持续10d4持续进行性性质性质性质性质头部发紧似钳夹触发点(扳机点)，剧痛，电灼样放射痛2电击样伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状焦虑、失眠面部潮红、流泪、流鼻涕、流涎等喷射状呕吐，不伴高热等脑炎症候5神经系局灶体征1、中华医学会疼痛学分会-头面痛学组.中国疼痛医学杂志.2011;7（2）:65-86.2、内藤竟.日本医学(yxu)介绍.2007;28（1）:20-22.3、庞尔利.论著.2005;2（8）:16-17.4、娄鸿飞,张罗.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志.2009;33（5）:296-299.5、裴中平.光明中医.2003;18（107）:11.6.Wytske Fokkens et al.欧洲鼻鼻窦炎和鼻息肉诊疗指引.2007;1-147.7.胡文立,秦伟.中国全科医学.2010;13（4D）:6-8.8.杨金颖等.中草药.2012；43（3）：607-612.紧张型头痛与继发性头痛的鉴别紧张型头痛与继发性头痛的鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断第十五页，共二十八页。紧张型头痛紧张型头痛(tutng)(tutng)与其他原发性头痛与其他原发性头痛(tutng)(tutng)的鉴别的鉴别诊断诊断紧张型头痛紧张型头痛偏头痛偏头痛丛集性头痛丛集性头痛家族史家族史家族史家族史可有多有多无性别性别性别性别 女性多于男性女性远多于男性男性多于女性周期性周期性周期性周期性-部分女性与月经有关有丛集发作期，期间发作，频率为隔天1次到每日8次持续时间持续时间持续时间持续时间不定头痛持续4-72h头痛持续15180分钟头痛部位头痛部位头痛部位头痛部位多双侧多单侧 固定单侧眶部、眶上、颞部头痛性质头痛性质头痛性质头痛性质压迫、紧缩、钝痛搏动性锐痛、钻痛、难以言表头痛程度头痛程度头痛程度头痛程度轻中度中重度 重度 或极重度活动加重头痛活动加重头痛活动加重头痛活动加重头痛多无多有多无，常躁动不安伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状多无，可伴食欲不振，对光线、声音可觉轻度不适多有恶心呕吐、畏光畏声 同侧结膜充血和/或流泪、流涕等中华医学会疼痛学分会-头面(tu mian)痛学组.中国疼痛医学杂志.2011;17（2）:65-86第十六页，共二十八页。原发性头痛原发性头痛(tutng)(tutng)各型的区别各型的区别双侧压迫双侧压迫(yp)(yp)痛、紧箍痛、紧箍感感不存在畏声、畏光不存在畏声、畏光单侧眶周单侧眶周 (眶部、眶上眶部、眶上)颞颞部部钻痛、刺痛钻痛、刺痛(c tn)(c tn)单侧搏动性单侧搏动性伴畏光，畏声伴畏光，畏声于生元,董钊.中华全科医师杂志.2008;7（11）:735-738.第十七页，共二十八页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断颈源性头痛：多见于中老年人，常为颈枕部发作性头痛，头颈转动或前颈源性头痛：多见于中老年人，常为颈枕部发作性头痛，头颈转动或前屈后仰时易诱发，可伴眩晕，肩臂麻木或疼痛，体格检查颈部活动受限，屈后仰时易诱发，可伴眩晕，肩臂麻木或疼痛，体格检查颈部活动受限，颈椎旁压痛，颈椎颈椎旁压痛，颈椎X X线片可见骨质增生、颈椎间孔狭窄等。颈椎线片可见骨质增生、颈椎间孔狭窄等。颈椎MRMR检查可发现颈椎间盘脱出。检查可发现颈椎间盘脱出。后颅窝肿瘤：后颅窝肿瘤：肿瘤压迫或水肿牵拉小脑幕，可导致后枕部疼痛，肿瘤压迫或水肿牵拉小脑幕，可导致后枕部疼痛，开始表现为间歇性钝痛，以后发展为持续性剧痛，常伴颅内压增开始表现为间歇性钝痛，以后发展为持续性剧痛，常伴颅内压增高的表现如喷射状呕吐，视乳头水肿等，通过头颅影像学可确诊。高的表现如喷射状呕吐，视乳头水肿等，通过头颅影像学可确诊。枕神经痛：枕神经痛：疼痛可为一侧或双侧枕及上颈部阵发或持续性疼痛，有时疼痛可为一侧或双侧枕及上颈部阵发或持续性疼痛，有时(yush)(yush)可扩展至乳突后，疼痛较浅表，剧烈呈电击样或烧灼样痛，查体可扩展至乳突后，疼痛较浅表，剧烈呈电击样或烧灼样痛，查体发现枕神经出口处有压痛点。发现枕神经出口处有压痛点。第十八页，共二十八页。1.紧张性头痛紧张性头痛(tutng)的治疗的治疗第十九页，共二十八页。紧张型头痛紧张型头痛(tutng)(tutng)的治疗的治疗张颖,王振海.医学教育探索(tn su).2010;9（12）:1724-1728.手法（推拿、按摩）手法（推拿、按摩）针刺、针刀综合疗针刺、针刀综合疗法、多元化治疗等法、多元化治疗等紧张、焦虑、抑郁紧张、焦虑、抑郁紧张、焦虑、抑郁紧张、焦虑、抑郁镇痛剂、镇痛剂、NSAIDsNSAIDs肌肉松弛剂肌肉松弛剂抗焦虑、抗焦虑、抗抑郁药物抗抑郁药物家庭、社会、心理支持家庭、社会、心理支持心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗颅周肌肉过度收缩颅周肌肉过度收缩颅周肌肉过度收缩颅周肌肉过度收缩头痛头痛头痛头痛非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗根据患者(hunzh)的具体情况运用不同的方法联合治疗。以达到减少TTH患者痛苦，提高患者生活质量的目的。第二十页，共二十八页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断心理行为心理行为(xngwi)(xngwi)治疗及松弛疗法：治疗及松弛疗法：心理疏导，保持良好心态，枕心理疏导，保持良好心态，枕颈部、额颞部肌肉按摩，电兴奋，热生物反馈和针灸治疗等，颈部、额颞部肌肉按摩，电兴奋，热生物反馈和针灸治疗等，可使颈肩部肌肉放松，肌松药如巴氯芬或妙纳，可达到松弛紧可使颈肩部肌肉放松，肌松药如巴氯芬或妙纳，可达到松弛紧张肌肉的效果。张肌肉的效果。缓解疼痛药物：缓解疼痛药物：非甾体类抗炎药需足量，布洛芬（非甾体类抗炎药需足量，布洛芬（600-800mg)600-800mg)、萘普生钠（萘普生钠（500-750mg)500-750mg)、酮洛芬（、酮洛芬（75mg)75mg)。对多数难治性。对多数难治性CTIHCTIH患者，患者，静脉使用二氢麦角胺（静脉使用二氢麦角胺（DHEDHE）有效。）有效。抗焦虑抑郁药物：抗焦虑抑郁药物：选用选用5-HT5-HT再摄取抑制剂，亦可选用三环类抗抑再摄取抑制剂，亦可选用三环类抗抑郁药，如阿米替林郁药，如阿米替林25mg/d,bid,25mg/d,bid,睡前加服睡前加服25mg,25mg,可减少发作次数，缩可减少发作次数，缩短头痛时间。短头痛时间。第二十一页，共二十八页。临床试验一临床试验一 盐酸乙哌立松（妙纳盐酸乙哌立松（妙纳 ）快速快速(kui s)(kui s)降低降低TTHTTH患者肌肉患者肌肉僵硬度僵硬度 研究介绍研究介绍研究介绍研究介绍一项回顾性分析，针对一项回顾性分析，针对3737例紧张例紧张型头痛患者，服用妙纳型头痛患者，服用妙纳100mg100mg，评，评估其临床疗效估其临床疗效 方法方法方法方法用压力计测定服用妙纳前与服用压力计测定服用妙纳前与服用用2 2小时后斜方肌及颈夹肌的僵硬小时后斜方肌及颈夹肌的僵硬(jingyng)(jingyng)情况情况 结果结果结果结果服药后肌肉的僵硬度有明显的服药后肌肉的僵硬度有明显的下降下降Fumihiko Sakai et al.ANALGESICS AND MUSCLE RELAXANTS.1993;42:255-2611200120011001100100010009009008008007007006006005005001st1st2nd2nd1st1st2nd2ndP0.05P0.05 S S(Kpa/cm)(Kpa/cm)服药前服药前服药前服药前服用服用服用服用100mg100mg 妙纳妙纳妙纳妙纳2 2小时后小时后小时后小时后第二十二页，共二十八页。临床试验二临床试验二 盐酸乙哌立松（妙纳盐酸乙哌立松（妙纳 ）治疗伴有颈椎异常治疗伴有颈椎异常(ychng)(ychng)的的TTHTTH疗效及安全性疗效及安全性（1 1）研究方法研究方法研究方法研究方法采用开放性研究，患者采用开放性研究，患者226226例，口服盐酸乙哌立松例，口服盐酸乙哌立松150mg/150mg/日，治疗日，治疗4 4周周在疗程开始前用药后第在疗程开始前用药后第2 2周、周、4 4周分别记录周分别记录头痛的强度（头痛的强度（VASVAS）持续时间、频率、部位、性质持续时间、频率、部位、性质不良事件，并测定颈肌的痛阈不良事件，并测定颈肌的痛阈 研究结果研究结果研究结果研究结果治疗前与治疗第治疗前与治疗第2 2、4 4周相比，盐酸乙哌立松明显减轻头痛程度和减少头痛频率，对缓解颈周相比，盐酸乙哌立松明显减轻头痛程度和减少头痛频率，对缓解颈肌张力和颈肌压痛明显有效肌张力和颈肌压痛明显有效 结论结论结论结论盐酸乙哌立松是治疗伴有颈椎异常盐酸乙哌立松是治疗伴有颈椎异常(ychng)(ychng)的紧张型头痛安全有效的药物的紧张型头痛安全有效的药物于生元等.中国(zhn u)疼痛医学杂志.2005;11（6）:327-329.第二十三页，共二十八页。结果显示：从第2周开始就有缓解，第4周缓解更加(gnji)明显妙纳妙纳快速、显著改善患者头痛快速、显著改善患者头痛(tutng)(tutng)强度（强度（2 2）P0.01 n=187P0.01n=169于生元等.中国(zhn u)疼痛医学杂志.2005;11（6）:327-329.第二十四页，共二十八页。结果显示：妙纳 治疗后头痛的频率(pnl)呈下降趋势妙纳妙纳明显降低患者明显降低患者(hunzh)(hunzh)头痛发作频率（头痛发作频率（3 3）65.5%46.9%32.7%于生元等.中国(zhn u)疼痛医学杂志.2005;11（6）:327-329.第二十五页，共二十八页。妙纳妙纳安全性高安全性高注：妙纳注：妙纳注：妙纳注：妙纳上市后最终上市后最终上市后最终上市后最终(zu zhn)(zu zhn)(zu zhn)(zu zhn)监测报告于监测报告于监测报告于监测报告于1989198919891989年年年年1 1 1 1月月月月发生发生(fshng)(fshng)副作用的患者数副作用的患者数287287（例）（例）(2.54%)(2.54%)总数总数(zngsh)(zngsh)：11,29611,296例例胃肠症状：胃肠症状：胃肠症状：胃肠症状：1.21%1.21%1.21%1.21%乏力：乏力：乏力：乏力：0.33%0.33%0.33%0.33%已报告的不良反应：已报告的不良反应：postmarketing surveillance of myonal.Final report.1989;6:1-45妙纳上市后最终监测报告显示：第二十六页，共二十八页。早肌松，早轻松早肌松，早轻松Thanks Thanks 第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结紧张型头痛（Tension-type headache）的诊断与鉴别诊断。流行病学（全球）各型头痛百分比。流行病学（中国）紧张型头痛。紧张型头痛定义及分型。紧张型头痛临床表现。皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中。复发性鼻窦炎：急性鼻窦炎发作3次/年4。单侧眶周(眶部、眶上)颞部。以达到(d do)减少TTH患者痛苦，提高患者生活质量的目的。用压力计测定服用妙纳前与服用2小时后斜方肌及颈夹肌的僵硬情况第二十八页，共二十八页。