上消化道出血患者监护(2010.11.2).ppt

上消化道大出血患者上消化道大出血患者(hunzh)监护监护 第一页，共六十六页。1、掌握上消化道大出血的常见病因、临床表现、掌握上消化道大出血的常见病因、临床表现、急救、急救、治疗原则、急救用药。治疗原则、急救用药。2、掌握上消化道大出血的监测及护理、掌握上消化道大出血的监测及护理3、熟悉常见原因出血的发病机制与实验室检查、熟悉常见原因出血的发病机制与实验室检查(jinch)包括胃镜检查包括胃镜检查(jinch)。4、了解治疗新技术、了解治疗新技术 学习学习(xux)要要求求第二页，共六十六页。上消化道出血（上消化道出血（Upper Gastrointestinal HemorrhageUpper Gastrointestinal Hemorrhage，UGHUGH）是常见的临床急症，常伴有血容量减少而引起急性）是常见的临床急症，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命(shngmng)(shngmng)，在老年人、伴有生命，在老年人、伴有生命(shngmng)(shngmng)器官严重疾患的病器官严重疾患的病人病死率相当高。人病死率相当高。概念概念(ginin)第三页，共六十六页。上消化道出血（上消化道出血（Upper Gastrointestinal HemorrhageUpper Gastrointestinal Hemorrhage，UGHUGH）是指屈氏）是指屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆管等病变）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆管等病变引起的出血。胃空肠引起的出血。胃空肠(kngchng)(kngchng)吻合术后的上段空肠吻合术后的上段空肠(kngchng)(kngchng)病变出血，病变出血，亦属此范围。亦属此范围。概念概念(ginin)第四页，共六十六页。第五页，共六十六页。一般认为，数小时内失血量超过一般认为，数小时内失血量超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%以上以上，伴随出现伴随出现循环衰竭症状循环衰竭症状者称为大量者称为大量(dling)(dling)出血。出血。概念概念(ginin)据科学测定：一个正常人的血量约相当于体重的约据科学测定：一个正常人的血量约相当于体重的约8%,8%,人体的人体的血液血液80%80%左右在血液循环系统内流动，左右在血液循环系统内流动，20%20%左右的血液则贮存在肝，左右的血液则贮存在肝，脾，肺等体内脾，肺等体内“血库血库(xuk)(xuk)”中，如果一次出血中，如果一次出血200400200400毫升，仅占全身毫升，仅占全身血量的血量的5%-10%5%-10%，这完全可以依赖自身的代偿和造血能力，及时动员贮存，这完全可以依赖自身的代偿和造血能力，及时动员贮存的血注补充到血循环中去。（如果是献血非但不会影响健康，而且可以的血注补充到血循环中去。（如果是献血非但不会影响健康，而且可以刺激骨髓造血，利于新陈代谢。刺激骨髓造血，利于新陈代谢。第六页，共六十六页。一般认为，数小时内失血量超过一般认为，数小时内失血量超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%以上以上，伴，伴随出现随出现循环衰竭症状循环衰竭症状者称为者称为(chn wi)(chn wi)大量出血。大量出血。概念概念(ginin)如：一个体重如：一个体重(tzhng)为为50KG的人：的人：总血量：总血量：4000毫升左右。毫升左右。循环血量：循环血量：4000400080%=3200毫升毫升 “血血 库库”：400020%=800毫升毫升第七页，共六十六页。护理护理(hl)评评估估病因病因一一身体状况身体状况二二心理社会心理社会(shhu)状况状况三三第八页，共六十六页。护理护理(hl)评评估估病因病因一一1.1.上消化道疾病上消化道疾病（1 1）食管疾病：食管炎、食管癌、）食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管物理性及化学性食管消化性溃疡、食管物理性及化学性损伤等。损伤等。（2 2）胃十二指肠疾病：包括消）胃十二指肠疾病：包括消化性溃疡、卓化性溃疡、卓-艾综合征、艾综合征、急性糜烂出急性糜烂出血性胃炎血性胃炎、胃癌、胃血管异常、胃癌、胃血管异常(ychng)(ychng)等，肿瘤、胃粘膜脱垂、急性胃扩等，肿瘤、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝、十二指肠张、胃扭转、膈裂孔疝、十二指肠憩室炎、憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎急性糜烂性十二指肠炎、胃、胃手术后病变等亦可引起上消化道大手术后病变等亦可引起上消化道大出血。出血。第九页，共六十六页。护理护理(hl)评评估估应急相关胃粘膜损伤：应急相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、创伤、手术、严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激精神刺激(cj)(cj)、脑血管意外或其他、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、颅内病变、肺源性心脏病、ARDSARDS、重症心力衰竭等应急状态下，发生重症心力衰竭等应急状态下，发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损伤，统称为疡等急性胃粘膜损伤，统称为应急应急相关胃粘膜损伤。相关胃粘膜损伤。第十页，共六十六页。护理护理(hl)评评估估2 2食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张是导致肝硬化上消化道出血的最主要原因。是导致肝硬化上消化道出血的最主要原因。其发生的主要机制其发生的主要机制(jzh)(jzh)为门静脉压力增为门静脉压力增高；其次由于肝脏病变，合成的凝血因子高；其次由于肝脏病变，合成的凝血因子减少，脾功能亢进，血小板破坏增加，导减少，脾功能亢进，血小板破坏增加，导致凝血机制致凝血机制(jzh)(jzh)发生障碍；再者，由于发生障碍；再者，由于门脉高压引起门脉高压性胃炎，常出现胃门脉高压引起门脉高压性胃炎，常出现胃肠粘膜糜烂。肠粘膜糜烂。第十一页，共六十六页。护理护理(hl)评评估估3 3上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病（1 1）胆道出血）胆道出血(ch xi)(ch xi)：胆管或胆囊结石，胆道：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌，肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。胆道受压坏死，肝癌，肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。2 2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌，急性胰）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破等。腺炎并发脓肿溃破等。（3 3）其他：主动脉瘤破入食管、胃或十二指）其他：主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠；纵隔肿瘤或脓肿破入食管。肠；纵隔肿瘤或脓肿破入食管。第十二页，共六十六页。护理护理(hl)评评估估4 4全身性疾病全身性疾病(jbng)(jbng)白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血及其白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血及其它凝血机制障碍、尿毒症、结缔组织病、急性感染、与应激相关的胃它凝血机制障碍、尿毒症、结缔组织病、急性感染、与应激相关的胃粘膜损伤均有导致上消化道大出血的可能。粘膜损伤均有导致上消化道大出血的可能。第十三页，共六十六页。护理护理(hl)评评估估引起上消化道出血的病因很多：引起上消化道出血的病因很多：其中常见的有：其中常见的有：消化性溃疡消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 食管食管(shgun)(shgun)胃底静脉曲张破裂胃底静脉曲张破裂 胃胃 癌癌第十四页，共六十六页。护理护理(hl)评评估估1.1.呕血与黑粪呕血与黑粪 是上消化道出血是上消化道出血(ch xi)(ch xi)的的特征性表现。胃内积血量在特征性表现。胃内积血量在250250300ml300ml以上时，即可引起以上时，即可引起呕血。上消化道大出血呕血。上消化道大出血(ch xi)(ch xi)之后，均有黑粪。呕吐物及黑之后，均有黑粪。呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。粪隐血试验呈强阳性。身体状况身体状况二二第十五页，共六十六页。护理护理(hl)评评估估2.2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 急性大量失血患者一般表现为头昏、急性大量失血患者一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压肢体冷感、心率加快、血压(xuy)(xuy)偏低等。偏低等。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压呼吸急促、血压(xuy)(xuy)下降、脉压差变小、下降、脉压差变小、心率加快等。休克未改善时尿量减少。心率加快等。休克未改善时尿量减少。身体状况身体状况二二第十六页，共六十六页。护理护理(hl)评评估估3.3.发热发热 上消化道大量出血后，多上消化道大量出血后，多数患者在数患者在24h24h内出现内出现(chxin)(chxin)低低热，但一般不超过热，但一般不超过38.538.5，持，持续续3 35 5日。日。二二二身体状况身体状况第十七页，共六十六页。护理护理(hl)评评估估发热发热(f r)(f r)机制：机制：可能与循环血容量减少，可能与循环血容量减少急性的周围循环衰竭，导急性的周围循环衰竭，导致体温调节中致体温调节中駆駆功能障碍功能障碍有关。注意其他因素如肺有关。注意其他因素如肺炎、感染等。炎、感染等。二二二身体状况身体状况第十八页，共六十六页。护理护理(hl)评评估估4.4.实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)慢性出血可表现为贫血。慢性出血可表现为贫血。急性大量出血后均有急性失血后急性大量出血后均有急性失血后贫血。大出血后白细胞计数可能升高，贫血。大出血后白细胞计数可能升高，但通常不超过但通常不超过151015109/9/L L；但在肝硬化患；但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。在上消化道大出血后计数可不增高。在上消化道大出血后数小时，可出现轻度氮质血症。同时数小时，可出现轻度氮质血症。同时血容量减少导致肾血流量及肾小球滤血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，可造成尿素氮、肌酐亦增过率下降，可造成尿素氮、肌酐亦增高。高。二二二身体状况身体状况第十九页，共六十六页。护理护理(hl)评评估估评估：评估：患者有无患者有无(yu w)紧张、恐惧、紧张、恐惧、悲观等心理反应；悲观等心理反应；有无对治疗失去信心；有无对治疗失去信心；医疗经济状况如何；医疗经济状况如何；患者及家属对疾病和治疗的患者及家属对疾病和治疗的认知程度如何。认知程度如何。心理心理(xnl)社会状况社会状况三三第二十页，共六十六页。1 1血容量不足血容量不足 与出血引起体液丢失过多、液体摄入量不足等有与出血引起体液丢失过多、液体摄入量不足等有关。关。2 2排便异常排便异常 与上消化道出血有关。与上消化道出血有关。3 3活动无耐力活动无耐力 与血容量减少有关。与血容量减少有关。4 4有受伤有受伤(shu shng)(shu shng)的危险的危险 与血容量减少引起的贫血、头昏有关。与血容量减少引起的贫血、头昏有关。常见护理常见护理(hl)问问题题第二十一页，共六十六页。治疗治疗(zhlio)措施措施治疗原则治疗原则(yunz)：包括一般急救措施、快速包括一般急救措施、快速补充血容量、积极止血和镇补充血容量、积极止血和镇静。静。迅速补充血容量应放在一切治迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位。疗措施的首位。第二十二页，共六十六页。（一）一般急救措施（一）一般急救措施 患者卧床休息；患者卧床休息；保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸 入呼吸道引起窒息入呼吸道引起窒息(zhx)(zhx)，必要时吸氧。，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血严密监测患者生命体征，如心率、血 压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与 黑粪情况。黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计定期复查血红蛋白浓度、红细胞计 数、红细胞比容与血尿素氮。数、红细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。对老年患者根据情况进行心电监护。治疗治疗(zhlio)措施措施第二十三页，共六十六页。治疗治疗(zhlio)措施措施（二）快速补充血容量（二）快速补充血容量 立即查患者血型和交叉配血，尽快建立有效立即查患者血型和交叉配血，尽快建立有效(yuxio)(yuxio)的静脉输液通道；其中一路最好是颈内静的静脉输液通道；其中一路最好是颈内静脉或锁骨下静脉，以利于监测中心静脉压。（等脉或锁骨下静脉，以利于监测中心静脉压。（等待时先输林格、糖盐、低右等）待时先输林格、糖盐、低右等）下列情况为紧急输血指征：下列情况为紧急输血指征：患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；（血容量明显不足）加快；（血容量明显不足）心率大于心率大于120120次次/分或收缩压低于分或收缩压低于90/60mmHg90/60mmHg；（失血性休克）；（失血性休克）血红蛋白低于血红蛋白低于70g/L70g/L或血红细胞比容低于或血红细胞比容低于25%25%。第二十四页，共六十六页。治疗治疗(zhlio)措施措施（三）积极止血（三）积极止血 应针对不同的病因应针对不同的病因(bngyn)(bngyn)，选择相应有，选择相应有效的止血措施效的止血措施。食管、胃底静脉曲张破裂大出血侧食管、胃底静脉曲张破裂大出血侧重于使用血管加压素、生长抑素等；重于使用血管加压素、生长抑素等；非曲张静脉上消化道出血即其它病非曲张静脉上消化道出血即其它病因引起的上消化道出血，其中以消化性溃因引起的上消化道出血，其中以消化性溃疡所致出血量最为常见，侧重于使用抑酸疡所致出血量最为常见，侧重于使用抑酸治疗。治疗。第二十五页，共六十六页。治疗治疗(zhlio)措施措施1 1药物止血药物止血（1 1）冰盐水洗胃和胃内药物灌注、口服）冰盐水洗胃和胃内药物灌注、口服(kuf)(kuf)止血药止血药物：如去甲肾上腺素物：如去甲肾上腺素（2 2）抑制胃酸分泌的药物如）抑制胃酸分泌的药物：如H2H2受体拮抗剂或质子受体拮抗剂或质子泵抑制剂泵抑制剂（3 3）血管加压素）血管加压素/硝酸甘油：如垂体后叶素硝酸甘油：如垂体后叶素（4 4）生长抑素及其类似物：如施他宁、奥曲肽）生长抑素及其类似物：如施他宁、奥曲肽第二十六页，共六十六页。治疗治疗(zhlio)措施措施2 2气囊填塞气囊填塞 适用于食管胃底静脉曲张破裂急性大适用于食管胃底静脉曲张破裂急性大出血的患者。出血的患者。目前一般多采用三腔二囊管，其作用目前一般多采用三腔二囊管，其作用机制主要是利用气囊机械压迫胃底及食机制主要是利用气囊机械压迫胃底及食管下段，是紧急治疗静脉曲张破裂大出管下段，是紧急治疗静脉曲张破裂大出血的有效措施。但病人痛苦、并发症多，血的有效措施。但病人痛苦、并发症多，早期再出血率高，故不推荐作为首选止早期再出血率高，故不推荐作为首选止血措施。血措施。必须注意防治窒息、吸入性肺炎、局部粘膜受压过久发生坏必须注意防治窒息、吸入性肺炎、局部粘膜受压过久发生坏死等并发症。死等并发症。第二十七页，共六十六页。治疗治疗(zhlio)措施措施3 3内镜治疗内镜治疗 食管胃底静脉曲张破裂急性大出血食管胃底静脉曲张破裂急性大出血的患者可在内镜直视下注射硬化剂至曲的患者可在内镜直视下注射硬化剂至曲张静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，两种张静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，两种方法可同时使用。如内镜下见有活动性方法可同时使用。如内镜下见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行出血或暴露血管的溃疡应进行(jnxng)(jnxng)内内镜止血。镜止血。有效的方法有效的方法(fngf)(fngf)还包括喷洒止血剂、局部注射止血剂、激光、热还包括喷洒止血剂、局部注射止血剂、激光、热探头、高频电灼微波等方法探头、高频电灼微波等方法(fngf)(fngf)。第二十八页，共六十六页。4 4手术治疗手术治疗 上消化道出血经内科积极治疗仍大上消化道出血经内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命时，须不失量出血不止危及患者生命时，须不失时机进行时机进行(jnxng)(jnxng)手术治疗。手术治疗。手术治疗的适应证有：手术治疗的适应证有：经输液输血后血流动力学仍不稳定经输液输血后血流动力学仍不稳定者；者；保守治疗止血后再次出血者；保守治疗止血后再次出血者；病因查明的患者行择期手术。病因查明的患者行择期手术。治疗治疗(zhlio)措施措施第二十九页，共六十六页。5 5介入治疗介入治疗 患者严重消化道大量出血在少数特殊情况下，既无法进行患者严重消化道大量出血在少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择(xunz)(xunz)肠系膜动脉肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。治疗治疗(zhlio)措施措施第三十页共六十六页。治疗治疗(zhlio)措施措施（四）镇静（四）镇静患者取平卧位，头偏向一侧，预防患者取平卧位，头偏向一侧，预防呕吐物误吸入呼吸道；呕吐物误吸入呼吸道；烦燥不安者遵医嘱肌肉注射安烦燥不安者遵医嘱肌肉注射安定定(ndng)(ndng)1010以保持患者安静；以保持患者安静；呕血者禁食，单纯黑便者可进呕血者禁食，单纯黑便者可进食少量冷流质。食少量冷流质。第三十一页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理上消化道出血的患者最重要的监测内容就是根据上消化道出血的患者最重要的监测内容就是根据(gnj)(gnj)临床表现对其失血量做出判断，及时为治疗和护理临床表现对其失血量做出判断，及时为治疗和护理提供有力依据。提供有力依据。正确估计出血量有助于疾病的护理、治疗和判断预后。正确估计出血量有助于疾病的护理、治疗和判断预后。第三十二页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理(一一)出血量的监测出血量的监测 1.1.临床指标临床指标 成人每天出血量大于成人每天出血量大于5 510ml10ml，粪便隐血试验阳性；，粪便隐血试验阳性；每天出血量每天出血量5050100ml100ml可引起黑便；胃内积血量在可引起黑便；胃内积血量在250250 300ml 300ml可出现呕血可出现呕血(u xu)(u xu)；一次出血量小于一次出血量小于400ml400ml时，可无全身症状；时可无全身症状；出血量超过出血量超过400400500ml500ml时，可出现头昏、心悸、出汗、乏时，可出现头昏、心悸、出汗、乏 力等；力等；短期内出血量超过短期内出血量超过1000ml1000ml或全身有效循环血量的或全身有效循环血量的20%20%时，时，患者出现明显头晕、皮肤苍白湿冷、口渴、血压下降、患者出现明显头晕、皮肤苍白湿冷、口渴、血压下降、尿量减少等循环衰竭的征象。尿量减少等循环衰竭的征象。第三十三页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理2.2.血压血压(xuy)(xuy)与脉率监测与脉率监测 脉率为脉率为9090100100次次/min/min、收缩压为、收缩压为808090mmHg90mmHg时，提示出血量在时，提示出血量在全身有效循环血量的全身有效循环血量的20%20%以内；以内；脉率为脉率为100100120120次次/min/min、收缩压界于、收缩压界于707080mmHg80mmHg时，提示出血量时，提示出血量约为约为303040%40%；血压降至血压降至60mmHg60mmHg以下时，估计出血量大于以下时，估计出血量大于40%40%。第三十四页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理2.2.血压血压(xuy)(xuy)与脉率监测与脉率监测 体位体位(t wi)改变实验改变实验?休克指数休克指数?第三十五页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理2.2.血压与脉率监测血压与脉率监测 如患者由平卧位改为坐位时出现心率增如患者由平卧位改为坐位时出现心率增快快1010次次/min/min以上、血压下降幅度以上、血压下降幅度151520mmHg20mmHg、伴有头昏、出汗甚至昏厥，提示出、伴有头昏、出汗甚至昏厥，提示出血量较大或补液不充分，血容量已明显不足。血量较大或补液不充分，血容量已明显不足。临床还可以根据休克指数判断有无临床还可以根据休克指数判断有无(yu(yu w)w)休克，休克指数休克，休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压（mmHgmmHg）。休克指数）。休克指数=0.5=0.5为无休克；为无休克；1.01.01.51.5表示休克；表示休克；2.02.0为严重休克。为严重休克。第三十六页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理3.3.中心静脉监测中心静脉压（中心静脉监测中心静脉压（CVPCVP）它代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化能反映心脏的泵血功它代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化能反映心脏的泵血功能和回心血量的多少。能和回心血量的多少。CVPCVP正常值为正常值为5 512cmH2O12cmH2O，CVPCVP降低降低(jingd)(jingd)表示血容量不足；增高提表示血容量不足；增高提示有心功能不全。示有心功能不全。第三十七页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理3.3.中心静脉中心静脉(jngmi)(jngmi)压（压（CVPCVP）与补液的关系）与补液的关系CVPBP?CVPBP正常正常?CVPBP?CVPBP正常正常?CVP正常正常BP?第三十八页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理3.3.中心静脉中心静脉(jngmi)(jngmi)压（压（CVPCVP）与补液的关系）与补液的关系CVPBP原因原因处理原则处理原则 血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液正常正常血容量不足血容量不足 适当补液适当补液 心功能不全或血容量相心功能不全或血容量相对过多对过多给强心药，纠正酸中毒舒给强心药，纠正酸中毒舒张血管张血管正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常 心功能不全或血容量不心功能不全或血容量不足足补液试验补液试验第三十九页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理（二）出血（二）出血(ch xi)(ch xi)停止或再出血停止或再出血(ch xi)(ch xi)的监测的监测根据患者一般情况、排便状况、血压、心率等综合判断出血是根据患者一般情况、排便状况、血压、心率等综合判断出血是否停止。否停止。持续性出血是指在持续性出血是指在24h24h内的内的2 2次胃镜所见均为活动性出血。次胃镜所见均为活动性出血。再发性出血指再发性出血指2 2次出血的时间距离至少次出血的时间距离至少1 17 7日。日。第四十页共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理1.1.继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现（1 1）反复呕血，呕血转为鲜红色，或）反复呕血，呕血转为鲜红色，或胃管抽吸液持续为血性胃管抽吸液持续为血性(xuxng)(xuxng)。（2 2）黑便持续存在，或次数增多、粪）黑便持续存在，或次数增多、粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴有肠鸣音活跃。质稀薄，甚至变成暗红色，伴有肠鸣音活跃。（3 3）经补充血容量后，周围循环衰）经补充血容量后，周围循环衰竭的表现无明显改善，或暂时好转而又恶竭的表现无明显改善，或暂时好转而又恶化。化。第四十一页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理2.2.继续出血或再出血的高危继续出血或再出血的高危(o wi)(o wi)人群人群（1 1）本次出血量大且）本次出血量大且24h24h内反复大量出血。内反复大量出血。（2 2）有多次大量出血史。）有多次大量出血史。（3 3）呕血患者的再出血比单有黑便的患者机会多。）呕血患者的再出血比单有黑便的患者机会多。（4 4）食管胃底静脉曲张破裂出血。）食管胃底静脉曲张破裂出血。（5 5）有明显动脉硬化的老年患者。）有明显动脉硬化的老年患者。（6 6）病变处有隆起的小血管或红色小斑点等。）病变处有隆起的小血管或红色小斑点等。第四十二页，共六十六页。（三）其他体征监测（三）其他体征监测加强观察患者加强观察患者(hunzh)(hunzh)的神志变化；的神志变化；监测体温、呼吸、皮肤和甲床色泽、肢体温度、周围静脉尤其是监测体温、呼吸、皮肤和甲床色泽、肢体温度、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况；颈静脉充盈情况；准确记录每小时尿量；准确记录每小时尿量；定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容与血尿素氮、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容与血尿素氮、老年患者行心电监护。老年患者行心电监护。监测监测(jin c)与护与护理理第四十三页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理（四）护理措施（四）护理措施1.1.一般护理措施一般护理措施2.2.积极积极(jj)(jj)补充血容量补充血容量 3.3.药物治疗的护理药物治疗的护理 4.4.使用气囊管止血的护理使用气囊管止血的护理 第四十四页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理1.1.一般护理措施一般护理措施（1 1）休息和体位：）休息和体位：绝对卧床休息；平卧位略抬高下肢（保证脑部血供）；绝对卧床休息；平卧位略抬高下肢（保证脑部血供）；呕吐时头偏向一侧（防误吸或窒息）；及时清理呼吸道分泌物，呕吐时头偏向一侧（防误吸或窒息）；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅(tngchng)(tngchng)；必要时吸氧。；必要时吸氧。（2 2）安全：）安全：嘱患者体位改变时动作缓慢，出现头晕、心慌、出汗时嘱患者体位改变时动作缓慢，出现头晕、心慌、出汗时告知护士并立即卧床休息；入厕由护理人员告知护士并立即卧床休息；入厕由护理人员陪同或改为在床上排泄；用床栏保护并多加巡视。陪同或改为在床上排泄；用床栏保护并多加巡视。第四十五页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理（3 3）饮食：）饮食：1 1）当患者处于休克状态、急性大量出血，或伴）当患者处于休克状态、急性大量出血，或伴有明显恶心有明显恶心(xn)(xn)、呕吐时，应禁食；在确认已止血或、呕吐时，应禁食；在确认已止血或无持续性出血、无呕吐时，可进温凉、清淡流质饮食无持续性出血、无呕吐时，可进温凉、清淡流质饮食（对消化性溃疡病人尤为重要）。（对消化性溃疡病人尤为重要）。2 2）对少量出血、无呕吐或仅有黑粪，或无明显活动）对少量出血、无呕吐或仅有黑粪，或无明显活动性出血者，给予清淡、无刺激性冷流质。出血停止后，给予性出血者，给予清淡、无刺激性冷流质。出血停止后，给予半流质，逐渐改为易消化、丰富营养、含粗纤维少的软食，半流质，逐渐改为易消化、丰富营养、含粗纤维少的软食，并过渡到正常饮食。少食多餐，不食生拌菜及刺激性食物。并过渡到正常饮食。少食多餐，不食生拌菜及刺激性食物。第四十六页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理（4 4）口腔和皮肤护理：）口腔和皮肤护理：做好口腔护理，防止口腔内残留物或气味再做好口腔护理，防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐。护理时应避免刺激舌、咽喉、次引起恶心、呕吐。护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐。上腭等而诱发恶心、呕吐。协助患者用温水轻擦肛门部位，做好皮肤护协助患者用温水轻擦肛门部位，做好皮肤护理。理。（5 5）心理护理：）心理护理：抢救工作忙而不乱，向患者和家属说明安静休息抢救工作忙而不乱，向患者和家属说明安静休息有利于止血，关心、安慰、经常巡视患者。及时清除血有利于止血，关心、安慰、经常巡视患者。及时清除血迹、污迹迹、污迹(w j)(w j)，以减少对患者的不良刺激。，以减少对患者的不良刺激。第四十七页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理2.2.积极补充血容量积极补充血容量 迅速迅速(xn s)(xn s)建立有效的静脉通道，立即配血，遵医嘱建立有效的静脉通道，立即配血，遵医嘱迅速迅速(xn s)(xn s)、准确地输液、输血、实施各种止血治疗及用、准确地输液、输血、实施各种止血治疗及用药等抢救措施。药等抢救措施。输液开始宜快，以补充有效循环血容量；注意避输液开始宜快，以补充有效循环血容量；注意避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对年免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对年老体弱及心肺功能不全者尤应注意。必要时测定中心老体弱及心肺功能不全者尤应注意。必要时测定中心静脉压作为调整输液量和输液速度的依据。防止液体静脉压作为调整输液量和输液速度的依据。防止液体外渗。外渗。肝硬化患者宜用新鲜血，因库存血含氨量较多肝硬化患者宜用新鲜血，因库存血含氨量较多而易诱发肝性脑病。准备好急救的用品和药物。而易诱发肝性脑病。准备好急救的用品和药物。第四十八页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理3.3.药物治疗的护理药物治疗的护理 宣教药物知识；宣教药物知识；密切观察药物的疗效及不良反应；密切观察药物的疗效及不良反应；严格控制静脉严格控制静脉(jngmi)(jngmi)推注或滴注速度；推注或滴注速度；嘱患者和家属，不能擅自调快滴速，以免发生嘱患者和家属，不能擅自调快滴速，以免发生意外；意外；加强巡视，观察静脉输液是否通畅，防止液体加强巡视，观察静脉输液是否通畅，防止液体外漏，影响疗效。外漏，影响疗效。第四十九页，共六十六页。4.4.使用气囊管止血使用气囊管止血(zh xu)(zh xu)的护理的护理 监测监测(jin c)与护与护理理 三腔气囊管，是一根具有三个腔的三腔气囊管，是一根具有三个腔的橡胶管：橡胶管：一个腔是胃管，可吸取胃液、一个腔是胃管，可吸取胃液、积血或灌入药物、流质饮食等；积血或灌入药物、流质饮食等；一个腔与圆柱状的食管囊相连，一个腔与圆柱状的食管囊相连，充气后可直接充气后可直接(zhji)压迫食管的压迫食管的扩张静脉；一个腔与圆形的胃囊扩张静脉；一个腔与圆形的胃囊相连，充气后可压迫胃底和贲门相连，充气后可压迫胃底和贲门的扩张静脉内血，并阻止血液流的扩张静脉内血，并阻止血液流向食管静脉。向食管静脉。第五十页，共六十六页。4.4.使用气囊管止血的护理使用气囊管止血的护理 四腔管较三腔管多一腔四腔管较三腔管多一腔(y qin)(y qin)位位于食管囊上方，可吸取食管内的分于食管囊上方，可吸取食管内的分泌物和血液。气囊管压迫止血，适泌物和血液。气囊管压迫止血，适用于药物治疗不能控制的食管、胃用于药物治疗不能控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血。气囊压迫止底静脉曲张破裂出血。气囊压迫止血造成患者痛苦大、并发症多，是血造成患者痛苦大、并发症多，是一种临时性的止血措施。一种临时性的止血措施。监测监测(jin c)与护与护理理第五十一页，共六十六页。（1 1）插管前护理：）插管前护理：仔细检查四腔气囊，保证食管引流管、胃管通畅，向食管囊、仔细检查四腔气囊，保证食管引流管、胃管通畅，向食管囊、胃囊管内充气确定无漏气后抽尽囊内气体，作好四腔标记胃囊管内充气确定无漏气后抽尽囊内气体，作好四腔标记(bioj)(bioj)（或颜色不同）。（或颜色不同）。用石蜡油润滑四腔管及气囊外部。用石蜡油润滑四腔管及气囊外部。监测监测(jin c)与护与护理理第五十二页，共六十六页。（2 2）插管护理：）插管护理：操作应轻柔、熟练，当胃管插入约操作应轻柔、熟练，当胃管插入约15cm15cm时，嘱患者行吞时，嘱患者行吞咽动作，减少咽喉部的磨擦和黏膜损伤。咽动作，减少咽喉部的磨擦和黏膜损伤。插管至插管至505065cm65cm时抽取胃液，确保管腔在胃内，并抽出时抽取胃液，确保管腔在胃内，并抽出胃内积血。胃内积血。胃囊先充气约胃囊先充气约150150200ml200ml，压力达，压力达505070mmHg70mmHg时，时，封闭管腔口，缓慢封闭管腔口，缓慢(hunmn)(hunmn)向外牵挂管道，使胃囊压迫胃底的向外牵挂管道，使胃囊压迫胃底的扩张静脉；而后食管囊充气约扩张静脉；而后食管囊充气约100ml100ml，压力约，压力约40mmHg40mmHg，封闭，封闭管口，以压迫食管的扩张静脉。管口，以压迫食管的扩张静脉。气囊管的外端用绷带连接气囊管的外端用绷带连接0.5kg0.5kg的重物，放于患者床脚端的重物，放于患者床脚端的牵引架上作持续牵引，牵引绷带和水平呈的牵引架上作持续牵引，牵引绷带和水平呈3030角，防止压迫鼻角，防止压迫鼻腔，牵引重物距地面应腔，牵引重物距地面应5 510cm10cm。监测监测(jin c)与护与护理理第五十三页，共六十六页。监测监测(jin c)与护与护理理（3 3）气囊压迫护理：）气囊压迫护理：初次压迫可维持初次压迫可维持6 612h12h，以后每，以后每4 46h6h放气半小时后再注气，放气半小时后再注气，避免被压黏膜发生缺血和坏死。避免被压黏膜发生缺血和坏死。定期抽吸食管定期抽吸食管(shgun)(shgun)、胃腔内的引流液，详细观察和记、胃腔内的引流液，详细观察和记录颜色、量和性状，评估出血是否停止；可经胃管注入冰水或录颜色、量和性状，评估出血是否停止；可经胃管注入冰水或冰盐水等洗胃，消除积血，减少有毒物质肠道的吸收，防止诱冰盐水等洗胃，消除积血，减少有毒物质肠道的吸收，防止诱发肝性脑病。发肝性脑病。气囊压迫一般持续气囊压迫一般持续3 34 4日，继续出血者可适当延长。日，继续出血者可适当延长。第五十四页，共六十六页。密切观察牵引装置，防止因胃囊充气不足或密切观察牵引装置，防止因胃囊充气不足或破裂破裂(pli)(pli)致食管囊向上移位造成窒息等并发症；致食管囊向上移位造成窒息等并发症；一旦发生上述情况，即放松牵引物并抽出食管囊内一旦发生上述情况，即放松牵引物并抽出食管囊内气体，拔出管道。气体，拔出管道。定时做好鼻腔、口腔清洁护理，垫油纱布定时做好鼻腔、口腔清洁护理，垫油纱布于鼻腔口气囊压迫处，防止压（褥）疮发生。于鼻腔口气囊压迫处，防止压（褥）疮发生。床边放置抢救物品及剪刀，以备拔管、换管床边放置抢救物品及剪刀，以备拔管、换管和抢救之需。和抢救之需。监测监测(jin c)与护与护理理第五十五页，共六十六页。（4 4）拔管护理：）拔管护理：出血停止出血停止24h24h后，在气囊放气情况后，在气囊放气情况(qngkung)(qngkung)下，继续置管下，继续置管观察观察24h24h，如未再出血，即可拔管。，如未再出血，即可拔管。拔管前嘱患者口服石蜡油拔管前嘱患者口服石蜡油202030ml30ml，润湿黏膜和气囊管外，润湿黏膜和气囊管外壁，轻巧、缓慢地拔管。壁，轻巧、缓慢地拔管。第五十六页，共六十六页。大多数上消化道大出血的病人经治疗可停止出血，约大多数上消化道大出血的病人经治疗可停止出血，约15%-20%15%-20%病人持续出血或反复出血，提示死亡危险性增高。病人持续出血或反复出血，提示死亡危险性增高。持续或反复出血的主要相关因素持续或反复出血的主要相关因素(yn s)为：为：60岁以上的老年岁以上的老年人；有生命器官严重疾患如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管人；有生命器官严重疾患如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；出血量大或短期内反复出血；食管胃底静脉曲张破裂意外等；出血量大或短期内反复出血；食管胃底静脉曲张破裂出血；内镜下见暴露血管或活动性出血的消化性溃疡。出血；内镜下见暴露血管或活动性出血的消化性溃疡。预预 后后第五十七页，共六十六页。总总 结结抢救病人抢救病人(bngrn)生命的关键环节：生命的关键环节：环节一：及早识别环节一：及早识别(shbi)出血征象出血征象环节二：严密环节二：严密(ynm)观察周围循环状况的变化观察周围循环状况的变化环节三：迅速准确的抢救治疗环节三：迅速准确的抢救治疗环节四：细致的临床护理环节四：细致的